中西醫(yī)兒科小兒藥物治療概要

1、小兒藥物治療概要（2） 兒科 廖若莎,目的要求： 1.熟悉小兒液體療法。 2.掌握兒科幾種常見(jiàn)病的液體療法特點(diǎn)。,本單元的重點(diǎn)與難點(diǎn)： 1.重點(diǎn)：幾種兒科常見(jiàn)病的液體療法；     2.難點(diǎn)：兒科幾種常見(jiàn)病液體療法的臨床運(yùn)用。,十、小兒液體療法（一）小兒正常體液平衡 1.體液的總量和分布2.體液的電解質(zhì)成分3.水代謝的

2、特點(diǎn)4.生理需要量5.酸堿平衡,體液的總量和分布,年齡越小，體液相對(duì)越多。80%－70%－65%－60%。脂肪不含水份，相同情況下，肥胖兒脫水較重。體液分布為三區(qū)：血漿區(qū)、間質(zhì)區(qū)（細(xì)胞外液）、細(xì)胞區(qū)（細(xì)胞內(nèi)液）（血漿及細(xì)胞內(nèi)液相對(duì)恒定，間質(zhì)液具有較大的伸縮能力，作用如一水庫(kù)。,,? 小兒體液平衡的特點(diǎn) 不同年齡的體液分布（占體重的%） 細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液 年

3、 齡 總 量 血漿 間質(zhì)液 足月新生兒 78 6 37 35 1歲 70 5 25 40 2～14歲 65 5 20 40 成人 55～60 5 10～15 40～45,,,,,,? 體液的電解質(zhì)組成

4、 細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg++ 、HPO42-、乳酸- 細(xì)胞外液：Na+、Cl-、CO-3? 水代謝特點(diǎn) 需水量相對(duì)較大 50~150ml/kg/日；成人30~40ml/kg/日。 水交換率快 嬰兒為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7 體液調(diào)節(jié)功能不成熟,生理需要量,水的生理需要量（基礎(chǔ)代謝的需要）： 1歲左右60－80ml/kg/日； 7歲左右50－60ml/kg/日； 12歲左右40－5

5、0ml/kg/日；鈉需要量：生理鹽水10ml/kg/日；鉀需要量：10%KCL1ml/kg/日。,酸 堿 平 衡,肺通過(guò)呼吸調(diào)節(jié)H2CO3濃度。腎通過(guò)腎小管氫、鈉交換。1.腎小管碳酸氫鹽再吸收。2.Na2HPO4 NaH2PO4轉(zhuǎn)化。3.腎小管細(xì)胞分泌NH3，中和強(qiáng)酸。,,（二）水和電解質(zhì)代謝紊亂 （1） 脫水的程度、性質(zhì) （2） 鉀、鈉代謝紊亂 （3） 酸堿平衡紊亂,? 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂? 脫水

6、 輕、中、重度 ；等滲、低滲、高滲 ? 脫水的臨床分度程度 失水占體重 口干 眼眶 前囟 眼淚 尿量 皮膚 周?chē)?凹陷 凹陷 彈性 循環(huán)輕 5% 稍干 稍凹 稍凹 有 有 好 正常中 5～10% 較明顯 較明顯 明顯 少 少 較差

7、 肢冷重 ＞10% 明顯 明顯 明顯 無(wú) 無(wú) 極差 血壓 低或休克,,,,? 脫水的性質(zhì)等滲性脫水 水和電解質(zhì)（主要是Na+）成比例地?fù)p失。 血清Na+ 濃度為130～150mmol/L。細(xì)胞內(nèi)液的容量和電解質(zhì)濃度變化不明顯，主要是損失血漿區(qū)和間質(zhì)區(qū)的液體。,低滲性

8、脫水 電解質(zhì)損失量相對(duì)地比水份多 血清鈉濃度 < 130mmol/L ?營(yíng)養(yǎng)不良小兒伴有較長(zhǎng)時(shí)間的腹瀉； ?腹瀉時(shí)口服大量清水或靜脈注射大量非電解質(zhì)溶液；,高滲性脫水 電解質(zhì)損失量相對(duì)地比水份少 血清鈉濃度 > 150mmol/L以上。 ?病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者；?病毒性腸炎時(shí)，大便中鈉含量較低，若患 兒吃奶較多而喝水少；?重病或昏迷的患兒忽略了水分的供應(yīng)；,中、重脫水的

9、結(jié)果與體征 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水細(xì)胞外液容量 明顯減少 極度減少 減 少細(xì)胞內(nèi)液容量 不 變 增 加 減 少,,,,,? 低鉀血癥 （血清鉀<3.5mmol/L)原因：攝入↓ 胃腸丟失、尿中排出↑ 脫水酸中毒糾正后 K + →細(xì)胞內(nèi) 糖原合成（合成1g

10、需K+0.36mmol） 癥狀：疲倦軟弱、腹脹、腸鳴↓、肌張力↓、膝反射↓;心音↓，心率↑、早搏、心動(dòng)過(guò)速、室顫; 多尿、夜尿，心電圖出現(xiàn)U波。,用量：10%kcl 1.5～2ml/kg/d，1/2量靜脈慢滴（6～8h ), 1/2量口服。盡量口服；靜脈補(bǔ)鉀注意濃度為0.1－0.3%,要慢滴，禁止靜注。補(bǔ)鉀前6小時(shí)內(nèi)有排尿，補(bǔ)鉀一般持續(xù)4～6日，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。,高鉀血癥 （血清鉀＞3.5mmol/L)原因：短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)鉀過(guò)多

11、↑（輸液、庫(kù)血） 排出↓（腎衰竭、腎上腺皮質(zhì)功能不全） K + →細(xì)胞外（溶血、休克、缺氧、酸中毒）癥狀：神經(jīng)肌肉興奮性降低和對(duì)心臟的影響。精神萎靡，全身無(wú)力，肌張力↓、膝反射↓。心音↓，心律紊亂，心臟驟停。心電圖見(jiàn)高尖T波。,? 血清鉀＞6.5mmol/L需緊急處理：使用鈣拮抗劑：10％葡萄糖酸鈣0.5－1ml/kg堿化細(xì)胞外液：5％碳酸氫鈉2－3ml/kg胰島素：與葡萄糖合用使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

12、排鉀利尿劑：速尿1－2mg/kg透析療法。,低 鈉 血 癥,公式：（130－N）×0.6×體重＝所需鈉的毫摩爾數(shù)若將血鈉提高1mmol/L，需氯化鈉0.6mmol，相當(dāng)于3％氯化鈉溶液1.2ml。（130－N）×1.2×體重＝所需3％氯化鈉溶液毫升（ml）數(shù),高 鈉 血 癥,（N-150）×0.4×體重＝需水毫升（ml）數(shù),?鈣和鎂的補(bǔ)充 ? 低鈣血癥（總鈣<1

13、.8mm0l/L，游離鈣<0.9mmol/L）?低鎂血癥（血鎂<0.65mmol/L） 佝僂病兒在輸液同時(shí)即給口服鈣劑。 若出現(xiàn)手足搐搦癥或驚厥，即給予10％葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注。 若無(wú)效應(yīng)考慮低鎂血癥的可能,給予25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg 深部肌注，每日1～2次。,代謝性酸中毒 根據(jù)血[HCO3－]，酸中毒分輕度（18～13mmol/L）；中度（13～9mmol/L ）；重

14、度（＜9mmol/L）。原因：堿性物質(zhì)丟失 饑餓 ?脂肪分解↑ ? 酮體生成↑ 組織缺O(jiān)2缺血? 乳酸↑ 腎功能↓?代謝產(chǎn)物蓄積癥狀：惡心 嘔吐 煩躁 嗜睡 呼吸稍快? 深長(zhǎng)， 口唇蒼白、櫻紅 昏迷,?糾正酸中毒 　 輕、中度酸中毒無(wú)需另行糾正。 重癥酸中毒應(yīng)另用堿性液體糾正。 5% 碳酸氫鈉 5 ml/kg 可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L(10vol%)。 （

15、40－CO2CPvol％）×0.5×kg BE×0.3×kg,? 液體療法時(shí)常用的溶液 ?非電解質(zhì)溶液: 常用5％G.S和10％G.S。 ?電解質(zhì)溶液: 補(bǔ)充液體容量，糾正體 液滲透壓和酸堿失衡。 ? 0.9％氯化鈉溶液（生理鹽水,NS）和復(fù) 方氯化鈉溶液（Ringer溶液），均為等滲 液。,? 3％氯化鈉：用于糾正低鈉血癥。 ? 堿性溶液（碳酸氫鈉

16、液、乳酸鈉）：用于糾正堿丟失性酸中毒 ? 氯化鉀：用于補(bǔ)充鉀，嚴(yán)格掌握稀釋濃度，不可靜脈直接推注，以免發(fā)生心肌抑制而死亡。,? 混合溶液 ：把各種等張溶液按不同比例配制而成，溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力。?口服補(bǔ)液鹽（oral rehydration salts ，ORS) 理論基礎(chǔ): Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制 小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的膜上存在著 Na+-葡萄糖共同載體，載體上有 Na+ 和葡萄糖兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)，

17、當(dāng) Na+和葡萄糖同時(shí)與結(jié)合位點(diǎn)相結(jié)合時(shí)即能運(yùn)轉(zhuǎn)，并顯著增加鈉和水的吸收。,?口服補(bǔ)液鹽 各種電解質(zhì)濃度為: Na+ 90mmol／Ｌ，Ｋ+20mmol／Ｌ， Cl－80mmol／Ｌ，HCO3－ 30mmol／Ｌ。 NaCl3.5g，NaHCO3 2.5g，枸櫞酸鉀1.5g ，葡萄糖 20g ，加水1000ml配成。 ORS液的滲透壓為220mmol／Ｌ(2／3張)。適用于糾正累積損失量和糞便中的電解質(zhì)丟失量。用于補(bǔ)

18、充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需稀釋。,常用溶液成分溶 液 每100ml含 Na∶Cl 電解質(zhì)滲透壓 血 漿 （142：103）3 ：2 300mmol/L ①0.9%氯化鈉 0.9g 1∶1 等張②5%或10%葡萄糖 5或10g ③5%碳酸氫鈉 5g 3.5張④1.4%碳酸氫

19、鈉 1.4g 等張⑤10%氯化鉀 10g 8.9張,,,,溶 液 每100ml含 Na∶Cl 電解質(zhì)1∶1含鈉液 ①50ml,②50ml 1∶1 1/2張1∶2含鈉液 ①35ml,②65ml 1∶1 1/3張1∶4含鈉液 ①20ml,②80ml 1∶1 1

20、/5張2∶1含鈉液 ①65ml,④35ml 3∶2 等張2∶3∶1含鈉液 ①33ml,②50ml ④17ml 3∶2 1/2張4∶3∶2含鈉液 ①45ml,②33ml 3∶2 2/3張 ④22ml,,,續(xù) 表,,常用混合液的簡(jiǎn)易配置方法,2:3:1液 10%GS100 ml+10%NaCL 3 ml+5% NaH

21、CO3 5ml2:6:1液 10%GS500 ml+10%NaCL 10 ml+5% NaHCO3 17ml1:4液 10%GS100 ml+10%NaCL 2ml 加10%KCL15ml/L稱(chēng)生理維持液。,? 液 體 療 法? 目的：糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，維持機(jī)體的正常生理功能。?補(bǔ)液原則：先快后慢 先鹽后糖 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 見(jiàn)抽補(bǔ)鈣,

22、? 液體療法 ?預(yù)防脫水 口服米湯加鹽溶液，張力1/3張。 ?無(wú)嘔吐或輕度脫水者 口服補(bǔ)液。 ?輕、中度脫水 口服補(bǔ)液鹽（ORS） 輕度脫水 ORS溶液50～80ml/kg 中度脫水 ORS溶液80～100ml/kg ?吐瀉嚴(yán)重或中度以上脫水者則予靜脈補(bǔ)液。,?第一天補(bǔ)液 ? 液體療法包括：補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個(gè)部分。   ?定輸液量：補(bǔ)液量由脫水的

23、程度決定： 補(bǔ)液總量?輕度脫水：90～120ml/kg 　　　?中度脫水：120～150ml/kg　　　　　 ?重度脫水：150～180ml/kg　　先按1／2量給予補(bǔ)充累積損失量，學(xué)齡前，學(xué)齡兒童減1/3-1/4。,,?定輸液種類(lèi)：輸液的種類(lèi)取決于脫水性質(zhì)。 低滲性脫水：2／3張含鈉液 等滲性脫水：1／2張含鈉液 高滲性脫水：1／3～l／5張含鈉液 若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難先按等滲脫水

24、補(bǔ)充。,? 定輸液速度：補(bǔ)液速度取決于脫水程度，原則上先快后慢。 重度脫水(擴(kuò)容階段)：快速輸人等滲含鈉液（生理鹽水或 2:1液），按20ml／kg（總量不超過(guò) 300 ml）于30分鐘至1小時(shí)內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能。 補(bǔ)充累積損失階段:其余量(扣除擴(kuò)容液量)于8～12小時(shí)內(nèi)完成，約8 ～ 10ml/kg/h.,?維持補(bǔ)液階段(補(bǔ)充繼續(xù)損失量) 　  ? 繼續(xù)損失量：一般30ml/kg/日

25、 ? 生理需要量：液量 60～80ml/kg/日 余量于12～16小時(shí)內(nèi)口服或者均勻滴入，約5ml/kg/h。,?第二天以后補(bǔ)液 補(bǔ)充生理需要量按每日60－80ml/kg，用1/5張； 繼續(xù)損失量約每日30 ml/kg，用1/2～1/3張含鈉液； 12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴或口服補(bǔ)液。 繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。,?營(yíng)養(yǎng)不良伴腹瀉脫水補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意：? 補(bǔ)液量比一般少1/3，用2/3張液，速度稍慢。重癥需擴(kuò)容時(shí)，按實(shí)際體

26、重20ml/kg補(bǔ)給。? 及早補(bǔ)鉀、鈣、鎂? 注意熱量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充,5.幾種兒科常見(jiàn)病的液體療法 （1）嬰幼兒腹瀉（2）急性感染（3）小兒肺炎 （4）營(yíng)養(yǎng)不良（5）新生兒,嬰幼兒腹瀉的液體療法,急性腹瀉多為等滲性脫水中度或以上的脫水多伴有不同程度的代謝性酸中毒和低鉀血癥。口服補(bǔ)液:適用于腹瀉病時(shí)脫水的預(yù)防以及輕度和中度脫水而無(wú)明顯嘔吐者。用量：輕度50－80ml/kg.d；中度80－100ml /kg.d， 8～

27、12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。,嬰幼兒腹瀉的液體療法,靜脈補(bǔ)液:用于中度或吐瀉重者及腹脹者.總液量：包括累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量。輕度90－120ml/kg.d，中度120－ 150ml /kg.d，重度150－180ml/kg.d。液體的種類(lèi)：累積損失多用3:2:1液，繼續(xù)損失量1／3張～1／2張，生理需要1／3張。,嬰幼兒腹瀉的液體療法,擴(kuò)容:重度脫水致循環(huán)障礙用2:1液20ml/kg 0.5～1h推注或快速滴入。快速補(bǔ)液階段：總

28、量的一半（累積損失量）,扣除擴(kuò)容量后繼續(xù)靜脈滴注,以8－10ml/kg.h的速度滴入,于8－12小時(shí)內(nèi)滴入。維持補(bǔ)液階段：總量的另一半于12－16小時(shí)內(nèi)滴入。速度為5ml/kg.h。糾正酸中毒及鉀的補(bǔ)充：酸中毒多在補(bǔ)液中糾正。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀,急性感染的液體療法,發(fā)熱、出汗、呼吸快、食欲降低。按生理需要補(bǔ)充，用1：4液。如合并脫水、酸中毒、休克則另行處理。,小兒肺炎的液體療法,?體液紊亂特點(diǎn)：因呼吸快，不顯性失水增多重癥肺炎時(shí)，因通氣

29、、換氣功能障礙引起呼吸性酸中毒伴代酸。合并心衰時(shí)，往往伴有水鈉滯留。,小兒肺炎的液體療法,?補(bǔ)液特點(diǎn)不能進(jìn)食或進(jìn)食少者，按生理需要量補(bǔ)充（1/5張，60－80ml/kg/d），補(bǔ)液速度 3－5ml/kg/h。有心衰者，40－50ml/kg/d，2－3ml/kg/h僅為了給藥而補(bǔ)液者，可用10%GS，按10－30ml/kg/d，慢!,小兒肺炎的液體療法,合并腹瀉脫水時(shí)按腹瀉病處理，但總量減少1/3－1/4，鈉量相應(yīng)減少，速度宜減慢

30、。糾正酸中毒：呼吸性酸中毒主要改善通氣功能，合并代酸可補(bǔ)1.4% NaHCO3，但量不宜過(guò)多。,營(yíng)養(yǎng)不良的液體療法,?體液紊亂特點(diǎn)：皮下脂肪少,皮膚彈性差，脫水程度高估。腹瀉時(shí)多為低滲性脫水補(bǔ)液過(guò)程易出現(xiàn)低鉀、低鈣、低鎂。心腎功能較差，補(bǔ)液過(guò)快過(guò)多易心力衰竭。,營(yíng)養(yǎng)不良的液體療法,?補(bǔ)液方法：總量要減少1/3累積損失量選用2/3張含鈉液。補(bǔ)液速度在24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)給注意及時(shí)補(bǔ)鉀和鈣。必要時(shí)補(bǔ)充全血、血漿及白蛋白,新生

31、兒的液體療法,?體液的生理特點(diǎn)：體液占體重的80%，體表面積相對(duì)較大，不顯性失水多。出生10天內(nèi)紅細(xì)胞破壞多，血鉀偏高。緩沖系統(tǒng)及腎調(diào)節(jié)功能不完善。,新生兒的液體療法,?補(bǔ)液特點(diǎn)：輸液量不宜過(guò)多含鈉液不宜過(guò)多，糾正脫水用2:6:1液或1：4液高張液不宜用。驚厥、顱內(nèi)出血補(bǔ)堿不宜過(guò)多，用1.4% NaHCO3不宜過(guò)早過(guò)多補(bǔ)鉀補(bǔ)液速度不宜過(guò)快,病例 劉×，女，9月，因腹瀉4天，加重伴嘔吐2天于2007年12月3

32、日入院?；純喝朐呵?天起腹瀉，6次／天，大便為黃色蛋花湯樣便，無(wú)粘液、膿血。無(wú)嘔吐發(fā)熱，胃納一般。近兩天來(lái)，腹瀉次數(shù)增多10+次／天，為黃綠色水樣便，每次60～100ml左右，并伴嘔吐，4～6次／天，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量多。昨起低熱，神疲，不思飲食，尿量明顯減少，入院前8小時(shí)未排過(guò)小便。,入院體檢：T 37．2℃，P 138次／分，R 42次／分，wt 8.0 k g。急性重病容，精神萎糜，嗜睡，呼吸稍促，而深長(zhǎng)，面色灰白，四肢

33、冰冷，脈搏細(xì)弱，皮膚花紋狀，彈性差，前囟及眼眶凹陷，唇干紅，口腔粘膜干燥，心率138次／分，律整，心音較低鈍，未聞雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞羅音。腹稍凹陷，軟，肝脾未及，腸鳴音亢進(jìn)。雙膝反射減弱，無(wú)腦膜刺激征及病理性神經(jīng)反射。,Lab：血鈉116mmol/L TCO2 11 mmol/L 大便常規(guī)：WBC 0～1/H P RBC 0～1／H P根據(jù)上述資料，請(qǐng)回答下列問(wèn)題： 1、試述本病的

34、診斷及診斷依據(jù)。 2、提出本病入院后第一個(gè)24小時(shí)的治療方案,診斷:急性重型小兒腸炎（輪狀病毒腸炎？） 重度低滲性脫水 中度代謝性酸中毒 診斷依據(jù): ⑴ 急性重型小兒腸炎 ① 腹瀉達(dá)10次/天，蛋白湯樣大便，伴嘔吐 ② 明顯脫水、酸中毒 ⑵ 重度低滲性脫水 ① 吐瀉次數(shù)多，,② 有重度脫水表現(xiàn) a.尿量明顯減少，前囟、眼眶凹陷，唇粘膜

35、干燥，皮膚彈性差。 b.有循環(huán)容量減少，休克早期表現(xiàn)：面色灰白，脈速，四肢冰冷，皮膚花紋。③ 血鈉↓ 116mmol/L⑶ 中度代謝性酸中毒 ① 吐瀉多：堿基丟失及失水后腎排酸不足 ② 嗜睡，呼吸深長(zhǎng) ③ TCO2↓ 11 mmol/L,? 治療方案 （1）護(hù)理（重病護(hù)理） （2）飲食（暫禁食） （3）腸粘膜保護(hù)劑 （4）微生態(tài)制劑 （5）補(bǔ)液（臨時(shí)醫(yī)囑）,液體療法補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，見(jiàn)尿補(bǔ)

36、鉀 ① 補(bǔ)液總量（定量）：8×（150～180）ml ② 補(bǔ)液種類(lèi)（定性）：2/3張。 ③ 補(bǔ)液方法（定速）：,補(bǔ)液方法（定速）： a.擴(kuò)容階段:用2:1等張含鈉液或NS 20ml/kg,半小時(shí)至1小時(shí)內(nèi)輸入快速擴(kuò)容。 b.補(bǔ)充累積損失階段:液體總量的1/2（扣除快速擴(kuò)容部分）在 8～12小時(shí)內(nèi)輸完，10ml/kg/h. c.維持補(bǔ)液階段: 余量于12～16小時(shí)輸完或口服，約5ml/