中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥-膿毒性休克治療指南概要

1、中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南,2018,,膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克(septic shock)。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4的患者死亡。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于2007年制定了‘成

2、人嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南’，為膿毒癥的診治提供了規(guī)范與指導(dǎo)，但隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域研究的不斷深入，為更好地指導(dǎo)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南。,指南的主要特點(diǎn),液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵抗感染治療的重點(diǎn)在于臨床可操作性 強(qiáng)調(diào)器官功能支持中醫(yī)藥,液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵,1.指南專家組充分遵循證

3、據(jù)，將中心靜脈壓8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg/h、上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%作為初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)規(guī)范化治療的一部分，同時(shí)確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo)。,,今年4月份，SSC官方網(wǎng)站對(duì)膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療進(jìn)行了修改，對(duì)復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4mmol/l的患者，建議反復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)，可進(jìn)行包括CVP、

4、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評(píng)估，當(dāng)然，這四項(xiàng)指標(biāo)是否是最佳的評(píng)估組合需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。,液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵,2.對(duì)復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(jí)(從C級(jí)升至B級(jí))，并且明確液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。針對(duì)容量評(píng)估和液體反應(yīng)性，指南明確提出了無(wú)論在機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體

5、反應(yīng)性。,液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵,3.膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和維持足夠的平均動(dòng)脈壓后，心排血量仍低，可考慮使用左西孟旦。如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效β受體阻滯劑。,抗感染治療的重點(diǎn)在于臨床可操作性,膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強(qiáng)調(diào)了1 h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經(jīng)驗(yàn)

6、性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為7～10 d。如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間，又不降低治療有效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問(wèn)題。根據(jù)最新臨床研究進(jìn)展，指南推薦檢測(cè)降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個(gè)切實(shí)可行的檢測(cè)指標(biāo)。,強(qiáng)調(diào)

7、器官功能支持,膿毒癥的治療不單單包括液體復(fù)蘇和抗感染治療，嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，包括機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面。,,機(jī)械通氣方面，指南提出對(duì)于病情相對(duì)較輕的患者，應(yīng)盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣，而至目前為止，雖然臨床上部分患者采用高頻振蕩通氣獲益，但現(xiàn)有的文獻(xiàn)證據(jù)表明，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性

8、，同時(shí)，鑒于目前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多，且無(wú)依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)采用程序化(protocol－directed )鎮(zhèn)靜方案，并且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍。,,腎臟替代治療方面，通過(guò)近年來(lái)的文獻(xiàn)分析，指南明確提出高容量血液濾過(guò)治療不能改善膿毒癥患者的病死率。,中醫(yī)藥,指南首次編入了中醫(yī)藥部分，從中醫(yī)角度提出了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的病名、病機(jī)、辨證分型治療，推薦了具體方藥及相應(yīng)的中成藥。并指出，

9、膿毒癥治療的要旨是在膿毒癥初期階段即截?cái)嗥洳?shì)，防止向嚴(yán)重膿毒癥方向發(fā)展。,定義,膿毒癥：是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。嚴(yán)重膿毒癥：是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。膿毒性休克：是指膿毒癥伴其所致的低血壓。雖經(jīng)液體治療扔無(wú)法逆轉(zhuǎn)。,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),存在明確或可疑的感染，并具備下述某些臨床特點(diǎn)：1.一般臨床特征：⑴發(fā)熱（體溫>38.3℃）；(2)低體溫（體溫90次/分；（4）氣促；（5）精神

10、狀態(tài)改變；（6）明顯水腫或液體正平衡（24小時(shí)超過(guò)20ml/Kg）；（7）高血糖癥（血糖>7.7mmol/L）且無(wú)糖尿病史。,,2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)（1）白細(xì)胞增多（WBC>12000/ul）；（2）白細(xì)胞減少（WBC正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；（5）血漿降鈣素原>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,,3.血流動(dòng)力學(xué)低血壓[（收縮壓<90 mmHg ），平均動(dòng)脈壓<70mmHg 或成人收縮壓下降超過(guò)40mmHg，或低于年齡段正常值兩個(gè)

11、標(biāo)準(zhǔn)差]。,,4.器官功能障礙（1）低氧血癥（氧合指數(shù)44.2umol/L；（4）凝血功能異常（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或APTT>60s）；（5）腸梗阻（腸鳴音消失）；（6）血小板減少（PLT70umol/L(4mg/ml)],,5.組織灌注指標(biāo)（1）高乳酸血癥；（2）毛細(xì)血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥是膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足，下述任意一項(xiàng)：(1)膿毒癥

12、所致低血壓；(2)乳酸大于正常值；(3)即使給予足夠的液體復(fù)蘇，尿量仍176.8 μmol/L (2.0 mg/dl)；(7)膽紅素> 34.2 μmol/L (2 mg/dl)；(8)PLT 1.5)。,初始復(fù)蘇,1．推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注(經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4 mmol/L)的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6 h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：(1)中心靜脈壓

13、8～12 mmHg；(2)MAP≥65 mmHg；(3)尿量≥0.5 ml/kg/h；(4)上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%(1B)2．推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)(1D),液體與液體反應(yīng)性,3．推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體(1B)4．不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇(2B)5．嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體

14、復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白(2B)6．液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇(UG)7．對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常、非小潮氣量通氣的患者，可選用脈壓變異(PPV)、每搏量變異(SVV)作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)(UG)8．機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時(shí)，可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)(PLR)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性(UG),碳酸氫鈉,9．對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥

15、物的使用(2B),血制品,10．建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70 g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90 g/L(2B)11．對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)12．當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或

16、需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50×109/L(2D),縮血管藥物,13．推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65 mmHg(1C)14．推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)15．建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)16．當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B),縮血管藥物,17．可考慮在去甲腎

17、上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP)(UG)18．不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；(2)持續(xù)的高CO和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療(2C),縮血管藥物,19．不推薦將低劑量多巴胺作

18、為腎臟保護(hù)藥物(1A)20．對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓(UG),正性肌力藥物,21．存在下述情況時(shí)，建議以2～20 μg/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)22．如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)23．不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)到超常

19、水平的療法(1B),β受體阻滯劑,24．如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑(UG),感染,25．建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克(2C)26．推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)27．當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí)，建議采用1，3-β-D葡聚糖檢測(cè)(G試驗(yàn))(2B)和/或半乳甘露聚糖檢測(cè)(GM

20、試驗(yàn))和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)(2C)28．建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B),感染,29．推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)30．推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)31．推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D)32．建議應(yīng)用低水平的降鈣素原

21、作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C),感染,33．建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7～10 d (2C)34．對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療(UG)35．建議對(duì)可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C),機(jī)械通氣,36．推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量(6 m

22、l/kg)(1B)37．建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的(2B)38．對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)39．建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2<100 mmHg患者(2B),機(jī)械通氣,40．建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)(2C)41．高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS

23、患者病死率(2A)42．建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略(2C),鎮(zhèn)靜與肌松,43．建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)44．建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C),免疫調(diào)理,45．不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B),深靜脈血栓預(yù)防,46．建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的

24、預(yù)防(2B),營(yíng)養(yǎng)支持治療,47．嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持(48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證(2C)48．存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以20～25卡/kg為目標(biāo)(2C)49．對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3～5 d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(2C)50．對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)；

25、應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)降低病死率并無(wú)影響(2C),血糖管理,51．伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(1A)52．建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(UG),持續(xù)性腎

26、臟替代治療(CRRT),53．建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用CRRT(2D)54．不建議使用高容量血液濾過(guò)(HVHF)治療膿毒癥合并急性腎損傷(2B),糖皮質(zhì)激素,55．不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克(1B),應(yīng)激性潰瘍,56．建議使用H2受體拮抗劑(H2RA)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍(2B)57．應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，建議優(yōu)先使用PPI(2C),中醫(yī)中藥治療

27、,一、辯證施治：1.清熱解毒：清開(kāi)靈、醒腦靜注射液2.通腑瀉下：大承氣湯3.活血化瘀：復(fù)方丹參注射液、血必凈注射液4.扶正固脫：陰脫-生脈注射液、參麥注射液二、單味藥：1.大黃：具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、保護(hù)腸道粘膜、促進(jìn)內(nèi)毒素排出、減少細(xì)菌及毒素移位及抗炎抑菌作用，對(duì)MODS有顯著的預(yù)防治療作用。,中醫(yī)中藥治療,2.丹參：具有抗血小板形成和改善循環(huán)作用，從而減輕臟器功能的損害。3.人參：人參多種有效成分對(duì)內(nèi)毒素結(jié)構(gòu)的直接破壞作用