恩施講座膿毒性休克的診斷治療

1、前言,根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(global sepsis alliance，GSA)的報(bào)道，膿毒癥已成為世界上最常見的疾病。在過去十多年中，以每年8%～13%的速率在增加。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病率增加60%，每年因嚴(yán)重膿毒癥而住院的患兒人數(shù)約7.5萬。歐美發(fā)達(dá)國家兒童膿毒癥病死率3%～10%，膿毒性休克可達(dá)15%～30%，發(fā)展中國家膿毒性休克病死率更高達(dá)50%[1,2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)5

2、歲以下兒童死亡60%為嚴(yán)重感染所致，每年新生兒和年幼兒童600萬死于膿毒癥。由于膿毒癥高發(fā)病率、高病死率，嚴(yán)重危害兒童健康，2001年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國際膿毒癥論壇(ISF)發(fā)起"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"(surviving sepsis campaign，SSC)，2002年歐美國家多個(gè)組織共同發(fā)起和簽署了"巴塞羅那宣言"，于2004年首次發(fā)表了基于循證依據(jù)

3、的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克管理指南(以下簡(jiǎn)稱"指南")，以后于2008年、2012年分別進(jìn)行了二次修訂[3]。"指南"的制定為指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期識(shí)別嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克、及時(shí)干預(yù)治療、降低膿毒癥病死率起到積極作用。GSA提出力爭(zhēng)到2020年將膿毒癥病死率降低20%。,前言,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)兒科學(xué)組的重癥醫(yī)學(xué)專家于2006年制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診斷治

4、療推薦方案”[4]，對(duì)兒科臨床一線醫(yī)師膿毒性休克救治有重要指導(dǎo)意義。近年來國內(nèi)外學(xué)者對(duì)膿毒癥的臨床研究不斷取得新進(jìn)展，對(duì)膿毒性休克病理生理有更多的了解，為國際指南的修訂提供了寶貴循證依據(jù)，也為進(jìn)一步修訂國內(nèi)兒童膿毒性休克診療方案奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)結(jié)合“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(shí)(2015版)”修訂的部分內(nèi)容和大家一起共同學(xué)習(xí)。,患兒，男，1歲。主訴：發(fā)熱伴咳喘5天，反應(yīng)差1天入院。尿量明顯減少。查體：T 39.5℃，HR

5、160次/分，RR 40次/分，BP 72/40mmHg。 神清，反應(yīng)差，表情淡漠 。頸軟。唇周發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)濕羅音與較多痰鳴音，心音尚有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下約3.5cm，質(zhì)中。四肢末梢涼、皮膚可見花斑紋，肌力肌張力正常。CRT 2s。輔檢：Blood-Rt：WBC 15.0*109/L,Hb 103g/L,PLT 450*109/L。 血?dú)夥治觯簆H 7.365，PaO2 52

6、.5mmHg,PaCO2 45.5mmHg。 外院肺CT：右下肺大片實(shí)變伴胸膜增厚。,病 例 1 (Case Study),,患兒，男，9歲。主訴：輸液中突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識(shí)障礙5分鐘入院?，F(xiàn)病史：患兒因“腹痛、血象高”在門診輸注頭孢菌素治療， 輸液后約2分鐘左右患兒突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識(shí)障礙，口吐 白沫，大便失禁，面色蒼白，四肢發(fā)涼，測(cè)血壓80/30mmHg， 立即給予地塞米松、腎上腺素、

7、換用生理鹽水、吸氧等處理， 報(bào)上級(jí)醫(yī)生，即刻轉(zhuǎn)入PICU救治。尿量明顯減少，大便失禁。查體：T 36.4℃，HR 140次/分，RR 30次/分，BP 59/33mmHg。 表情淡漠，神志不清，躁動(dòng)不安 。唇周發(fā)紺，面色蒼白。四肢末梢冰涼、皮膚可見花斑紋，肌力肌張力正常。CRT 3s。,病 例 2 (Case Study),,休克的定義,休克(shock)：是由各種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身

8、組織和重要器官血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞損傷及臟器功能障礙的急性綜合征。 在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少 、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS 。,：休克、震動(dòng)、地震,休克的病理生理,1. 休克的病理生理（早期） 有效循環(huán)血容量減少 心輸出量減少 微

9、循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、 麻痹、滲漏）2. 休克的病理生理（晚期） 組織缺血缺氧 代謝紊亂表現(xiàn) 組織器官功能障礙或衰竭 → MODS（難治期）3. 休克的基本發(fā)病過程 有效血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS,休克的分類,（一）根據(jù)病因?qū)W分類 1.膿毒性休克（感染性休克） 2.脫水性休克 3.失血性休克

10、 4.過敏性休克 5.心源性休克 6.神經(jīng)源性休克,休克的分類 （二）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類,1.低血容量性休克2.分布性休克（如膿毒性休克、過敏性休克、 神經(jīng)源性休克等）3.心源性休克4.梗阻性休克,休克的分類,（三）根據(jù)病程分期 1.休克代償期（早期） 2.休克失代償期（晚期） 3.休克不可逆期（難治期）,

11、,休克的病程分期,,,,出血性血容量減少的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng) Hemodynamic Response to Shock,Vascular resistance， orHeart rate,Blood pressure,Cardiac output,代償性 休克,失代償性休克,1401006020,,,,,,,,Percent of control,,,,,,10,25,50,

12、75,無休克,失血量占血容量百分比（%）,休克的分類,（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型 1.暖休克：為高動(dòng)力性休克早期。可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等,但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無明顯減弱,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無明顯延長(zhǎng)。多為休克早期，容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?2.冷休克：為低動(dòng)力性休克。皮膚蒼白、花紋, 四肢涼, 脈搏增快、細(xì)弱, 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。兒科以此型為多見。,休克的臨床表現(xiàn)分型,膿毒性休克的定義

13、,膿毒性休克（septic shock）是發(fā)生在各種嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌等）及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導(dǎo)致一系列代謝紊亂、細(xì)胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。 sepsis + 急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克（septic shock）。

14、 在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點(diǎn)：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細(xì)胞損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS 。,膿毒性休克的定義,急性循環(huán)功能障礙 （頑固性組織低灌注, 伴或不伴低血壓 ）,Septic Shock,膿毒性休克的診斷 根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)(2006.9，貴陽) （修訂中）,(一)膿毒性休克代償期：血壓正常＋下

15、列6項(xiàng)中 滿足3項(xiàng)者可診斷： 1.意識(shí)改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識(shí)模糊，甚至昏迷、 驚厥（多見于失代償休克）。 2.皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。 如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克

16、。 3.心率脈搏改變 外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。 4.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，≥3s（除外環(huán)境溫度影響）。 5.尿量減少，＜1ml/(kg.h)。 6.代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。,膿毒性休克的診斷 根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)(2006.9，貴陽) （修訂中）,（二）膿毒性休克失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重 ＋ 低血壓

17、(收縮壓) 收縮壓< 該年齡組第5 百分位，或者 收縮壓< 該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 1～12月收縮壓＜ 70mmHg。 1～10歲收縮壓＜ 70＋2×年齡（歲）mmHg。 ≥10 歲收縮壓＜ 90mmHg 。,膿毒性休克的

18、診斷根據(jù)兒科急救學(xué)組制定標(biāo)準(zhǔn)(2006.9，貴陽) （修訂中）,（三）膿毒性休克不可逆期 血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或 ARDS、DIC、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等 多器官功能衰竭（MODS）表現(xiàn)。,,膿毒性休克的診斷 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（☆ ☆ ☆ ）,（一）休克代償期：指血壓（收縮壓）在正常水平，

19、 但有組織和器官灌注不良的表現(xiàn)。 （1）血壓：收縮壓正?；蚵缘?。 （2）意識(shí)：神志尚清，但煩躁焦慮。 （3）皮膚改變：面色蒼白，皮膚蒼白，唇周、指趾端輕度發(fā)紺， 肢端濕冷。若面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克。 （4）再灌注時(shí)間：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)（≥ 2s,且需 除外環(huán)境因素影響）。 (5

20、）心率、脈搏：心動(dòng)過速、心率、脈搏增快，外周的脈搏要弱于 中心的脈搏。 (6) 呼吸增快。,膿毒性休克的診斷 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（☆ ☆ ☆ ）,（二） 休克失代償期：除有上述休克代償期表現(xiàn)加重外， 還同時(shí)存在體循環(huán)的低血壓。 （1）血壓下降（收縮壓下降）：新生兒＜60mmHg，嬰兒＜70mmHg，

21、 1～10歲＜70+[2×年齡（歲）] mmHg，≥10歲＜90mmHg。 （2）意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊，甚至昏迷、 驚厥。 （3）皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，皮膚花紋，唇周、指趾端明顯發(fā)紺， 四肢厥冷。 （4）再灌注時(shí)間：毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）≥3s（需除外環(huán)境

22、 因素影響）。 （5）心率、脈搏：心音低鈍，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，中央動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。 （6）呼吸急促。 （7）尿量減少：＜1ml/（kg.h）。 （8）代謝性酸中毒（需除外其他缺血缺氧及代謝因素）。,膿毒性休克的診斷 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（☆ ☆ ☆ ）,（三）膿毒性休克不可逆期 血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或ARDS、

23、 DIC、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等多器官功能 衰竭（MODS）表現(xiàn)。,膿毒性休克的治療,膿毒性休克治療的基本原則：1.重癥監(jiān)護(hù)，包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。2.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施。 3.抗休克治療（主講內(nèi)容，包括兩個(gè)方面）。4.器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療。 5.原發(fā)病治療，抗感染治療與抗炎治療協(xié)同進(jìn)行，"共識(shí)"強(qiáng)調(diào)診斷膿毒性休克后的1 h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑；在應(yīng)用

24、抗生素前獲取感染灶樣本進(jìn)行病原學(xué)檢查；積極去除感染灶。6.根據(jù)病情變化與檢測(cè)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整治療方案。,膿毒性休克的治療,重癥監(jiān)護(hù)（包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)）與一般治療抗休克治療（液體復(fù)蘇與心血管活性藥物應(yīng)用）抗感染治療及感染灶清除糖皮質(zhì)激素應(yīng)用免疫支持治療糾正凝血功能障礙與DIC血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護(hù)與支持對(duì)癥治療維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定能量與營養(yǎng)支持治療,膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法：,膿毒性休克的重癥監(jiān)

25、護(hù)與一般治療,1.重癥監(jiān)護(hù)：生命體征、臨床癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):①如T、HR、RR、BP、意識(shí)狀態(tài)、膚色膚溫、CRT、尿量、大便、肝臟大小、心肺聽診等。②血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血?dú)?、血乳酸、肝腎功能、凝血指標(biāo)、其他器官功能指標(biāo)。 ③炎癥反應(yīng)指標(biāo)(如CRP、PCT、IL-6、DD、鐵蛋白等) 。 ④胸片、彩超、心電圖、腦電圖等。⑤血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如CVP等）。2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30度。3.對(duì)癥治療：積極控制

26、體溫；保證氣道通暢及給氧；必要時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。,休克的病理生理回顧,1. 休克的病理生理（早期） 有效循環(huán)血容量減少 心輸出量減少 微循環(huán)障礙（痙攣、擴(kuò)張、 麻痹、滲漏）2. 休克的病理生理（晚期） 組織缺血缺氧 代謝紊亂表現(xiàn) 組織器官功能障礙或衰竭 → MODS（難治期）3. 休克的基本發(fā)病過程 有效血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（

27、一）膿毒性休克液體復(fù)蘇目的 1.恢復(fù)有效循環(huán)血容量，即容量復(fù)蘇。液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ)。 休克時(shí)，微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細(xì)血管通透性增加使 血管內(nèi)液滲漏到組織間隙，血液分布異常，有效循環(huán)血容量急劇減少， 心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復(fù)蘇都是重 要的治療措施。且往往需要大容量液體復(fù)蘇，液體入量遠(yuǎn)高于出量。 2.恢復(fù)器

28、官血流灌注與攜氧能力。休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。 3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定，如維持水電解質(zhì)平衡、 滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定等（5個(gè)平衡?。?膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（二）膿毒性休克液體復(fù)蘇原則 1.及時(shí)充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情、降低病死率最關(guān)鍵的措施。 2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。 3.推薦更有力、更確定的液體復(fù)蘇新策略，

29、一旦診斷膿毒性休克，應(yīng) 盡快實(shí)施液體復(fù)蘇，第1小時(shí)最重要。由于血液重新分配及毛細(xì)血 管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。 因此要繼續(xù)和維持輸液，且可能要維持?jǐn)?shù)日。 4.強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)下液體復(fù)蘇，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)并評(píng)估病情（意識(shí)狀態(tài)、膚色 膚溫、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、氧合、肝大小）。 5.輸液的劑量與速度取決于心肺功能及休克的不同階段

30、，否則易致 心力衰竭、肺水腫、加重CLS等。除上述常規(guī)監(jiān)測(cè)外，有條件應(yīng) 進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜態(tài)或動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如CVP等）。 6.規(guī)范化與個(gè)體化相結(jié)合，監(jiān)測(cè)評(píng)估調(diào)整相統(tǒng)一。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇 （三）膿毒性休克液體復(fù)蘇注意事項(xiàng),1.休克時(shí)，血流比血壓可能更重要。兒童血壓較低，并可通過血管收縮 和增加心率加以代償，以防止血壓降低，因此兒童血壓不是評(píng)價(jià)液體 復(fù)蘇是否恰當(dāng)?shù)目煽恐笜?biāo)。但是一旦血

31、壓降低預(yù)示著將很快發(fā)生循環(huán) 功能衰竭。故不是等出現(xiàn)了低血壓才進(jìn)行液體復(fù)蘇。2.第1小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能狀態(tài)。3.要注意肝臟大小及聽診心肺。肝臟增大提示容量負(fù)荷過度,可作為判別 充分液體復(fù)蘇的有用體征。抬腿壓肝試驗(yàn)有時(shí)可代替CVP測(cè)定。容量過 多而血流動(dòng)力學(xué)無改善時(shí)應(yīng)立即減慢液體輸注速度或者停止快速輸液， 并給予利尿劑。4.充分液體復(fù)蘇無效時(shí)，要聯(lián)合應(yīng)用心、血管活性藥物。5.充分液體復(fù)蘇無效時(shí)

32、，可聯(lián)合應(yīng)用利尿劑，如呋塞米。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（四）膿毒性休克復(fù)蘇液體選擇（尚存爭(zhēng)議？）1.等滲晶體液（0.9%鹽水、林格氏液，早期不含糖、不含堿）。2.膠體液（5%白蛋白、血漿、全血、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等）。3.液體復(fù)蘇時(shí)，用晶體液還是膠體液，目前學(xué)術(shù)上并無定論，應(yīng)根據(jù)特定 的復(fù)蘇目的選擇特定的復(fù)蘇液體。晶體液價(jià)廉易得，且不良反應(yīng)少，故 優(yōu)先使用。一旦大量 晶體液復(fù)蘇療效欠佳或有明確低蛋白血癥，可以

33、適時(shí)、適當(dāng)補(bǔ)充膠體液, 如白蛋白等。晶、膠兼顧，各盡其能，因人而 異，靈活使用，有的放矢，缺什么補(bǔ)什么。 4.關(guān)于7.5%高滲鹽水與羥乙基淀粉的應(yīng)用問題？5.血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。6.輸血問題：當(dāng)貧血重者（Hb＜70g/L，HCT＜30%），可酌情輸注濃縮 紅細(xì)胞，使Hb＞100g/L為宜 。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇 （五）膿毒性休克液體復(fù)蘇實(shí)施步驟之一,1. 早期快速輸液階段（第1小

34、時(shí)） （尚存爭(zhēng)議？） 首劑20ml/kg，10～20min內(nèi)快速靜脈推入。常用溶液0.9% 氯化鈉、林格氏液，一般第1小時(shí)快速輸液不用含糖液與含堿液。立即進(jìn)行休克再評(píng)估，若體循環(huán)與組織灌注（心率、脈搏、血壓、CRT、膚色、尿量等）無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每次均為10～20ml/kg。第1小時(shí)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。 第1小時(shí)快速輸液既要重視液體量不足，又要注意心、肺功能（肺部啰音

35、、奔馬律、肝腫大、呼吸做功增加、氧合下降）。液量不足時(shí)復(fù)蘇效果差，液量過多時(shí)出現(xiàn)心肺功能不全 。 條件允許時(shí),進(jìn)行多種特殊指標(biāo)監(jiān)測(cè)，如中心靜脈壓、心輸出量、中心靜脈血氧飽和度等。還要監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖、電解質(zhì)。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇 （五）膿毒性休克液體復(fù)蘇實(shí)施步驟之二,2. 繼續(xù)輸液階段 用2/3～1/2張含鈉液，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。 按5～10ml/（kg.h）速度輸入

36、，治療6～8小時(shí)，直至休克基 本糾正。 要?jiǎng)討B(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)， 隨時(shí)調(diào)整輸液方案。 還要監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇（五）膿毒性休克液體復(fù)蘇實(shí)施步驟之三,3. 維持輸液階段 可用1/3～1/4張液體，按2～4ml/（kg.h）速度，在余下16小時(shí) 內(nèi)緩慢輸入，24小時(shí)后根據(jù)情況調(diào)整。

37、 維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評(píng)估液體量 是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。 也要監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（五）膿毒性休克液體復(fù)蘇實(shí)施步驟表,脫水液體療法時(shí)靜脈補(bǔ)液實(shí)施方案（嬰幼兒期）,（混合溶液）,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（六）糾正電解質(zhì)平衡紊亂 根據(jù)電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果，給予適當(dāng)補(bǔ)充， 如鈉、鉀、鈣、鎂等，并調(diào)整補(bǔ)鈉量。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,(七)糾正代

38、謝性酸中毒 1. 慎重糾酸補(bǔ)堿：目前認(rèn)為膿毒性休克患兒酸中毒是組織缺氧的表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是恢復(fù)組織灌注，適度的酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白分離，向組織提供更多的氧。 2. 補(bǔ)堿原則是：晚用、少用、慎用、適度。在保證有效通氣和恢復(fù)有效灌注的前提下，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，可在繼續(xù)與維持輸液階段使用碳酸氫鈉，使血pH達(dá)7.25即可，切忌糾酸過度。 3. 對(duì)灌注不足導(dǎo)致的血pH 值≥7.25 的高乳酸血癥，不推薦以 改善血流動(dòng)力學(xué)

39、和減少升壓藥需求為目的而應(yīng)用碳酸氫鈉， 而用生理鹽水。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（八）監(jiān)測(cè)并控制血糖 1.第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，早期 宜30～60分鐘測(cè)定一次，穩(wěn)定后4h測(cè)定一次。 2.為預(yù)防補(bǔ)液過程中可能出現(xiàn)的高血糖或低血糖癥，繼續(xù)補(bǔ)液與 維持補(bǔ)液期宜用5％葡萄糖配制溶液。 3.若有低血糖可用葡萄糖0.5～1.0g/kg，或者10%GS5～10ml/kg 葡萄糖糾正

40、，輸糖速率4～6mg/（kg.min）。 4.當(dāng)血糖＞11.1mmol/L，用正規(guī)胰島素0.05U/（kg.h），稱為 “強(qiáng)化胰島素治療”。 5.接受胰島素治療的患者，需每 1 ～ 2 小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，血糖 水平和胰島素輸注速率穩(wěn)定后可每 4 小時(shí)監(jiān)測(cè)。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（九）液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療--EGDT（成人標(biāo)準(zhǔn)） 要求在作出診斷的最初６小時(shí)內(nèi)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇， 穩(wěn)定循環(huán)功能，重

41、建氧平衡，可以降低28d內(nèi)的死亡率。 需要達(dá)到的目標(biāo)為: 1.CVP 8～12 mmHg( 1 mmHg = 1.357 cmH2O) 。2.MAP≥65 mmHg。3.尿量≥0.5 ml/kg·h。4.ScvO2≥70% 或 SvO2≥65%。5.液體復(fù)蘇后 CVP 8～12mmHg，但ScvO2或SvO2仍 <70%，輸濃縮紅細(xì)胞使HCT達(dá)≥30%，和/或輸注 多巴酚丁胺（最大20µ

42、;g/kg.min）達(dá)到上述目標(biāo)。,膿毒性休克的液體復(fù)蘇,（十）液體復(fù)蘇治療終點(diǎn)評(píng)價(jià)（休克已糾正） 維持正常心、肺功能，恢復(fù)正常血壓與組織灌注，糾正組織缺氧，消除氧債。 1.意識(shí)狀態(tài)良好。 2.四肢溫暖。 3.CRT＜2秒。 4.脈搏正常，且外周及中央脈搏無差異。 5.血壓正常。 6.尿量＞1ml/ (kg.h) 。 7.乳酸水平下降（3mmol/L）。 8

43、.CVP 8-12mmHg。 9.ScvO2 ≥70% 或SvO2≥65% 。 10.CI 3.3～6.0L/(mim.m2)。,抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用,1. 在充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克仍難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用心血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。2.對(duì)威脅生命的低血壓即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，亦應(yīng)在液體復(fù)蘇的同時(shí)應(yīng)用升壓藥物以維持生命和器官灌注。3.理想的心血管活性藥物應(yīng)符合

44、：①迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注； ②改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS。4.如果條件允許，推薦所有需要使用升壓藥的患者均進(jìn)行動(dòng)脈置管，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 。5.在治療過程中進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，適時(shí)調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。6.應(yīng)注意個(gè)體化原則，宜從小劑量開始，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量。7.切勿突然停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時(shí)小劑量可持續(xù)數(shù)天。,抗休克心血管活性藥物的選擇

45、應(yīng)用,1.正性肌力藥（強(qiáng)心藥）： 多巴酚丁胺 米力農(nóng)或氨力農(nóng) 西地蘭2.縮血管藥（升壓藥）： 多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 其他：間羥胺、異丙腎上腺素、血管加壓素3.擴(kuò)血管藥： 山莨菪堿、東莨菪堿或阿托品 硝普鈉 酚妥拉明 其他：硝酸甘油、ACEI、鈣通道阻滯劑,常用心血管活性藥物的特點(diǎn),注：PVR：肺血管阻力；SVR：體循環(huán)阻力；A：動(dòng)脈；V：靜脈,注：PVR：肺血管阻力

46、；SVR：體循環(huán)阻力；A：動(dòng)脈；V：靜脈,抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用,多巴胺： 5～10μg/（kg.min），最大量≤20μg/（kg.min），首選。 腎上腺素： 0.05～2μg/（kg.min），冷休克或有多巴胺抵抗時(shí)首選。 0.05～0.5μg/（kg.min）興奮ß受體，0.5～2μg/（kg.min） 興奮ɑ受體。去甲腎上腺素

47、：0.05～0.5μg/（kg.min），暖休克或有多巴胺抵抗時(shí)首選，多巴酚丁胺： 5～10?g/（kg.min），最大量≤20μg/（kg.min）。 伴有心功能障礙且療效不佳時(shí)可使用。米力農(nóng)： 0.25～0.75?g/（kg.min），伴有心功能障且存在兒茶酚胺 抵抗時(shí)，可選用米力農(nóng)。負(fù)荷量50～100μg/kg，于15～30

48、分鐘內(nèi)緩慢靜注。 山莨菪堿： 0.5～1.0mg/（kg.次），每15～30min靜注1次，一般5～10次， 直至休克改善。亦可用東莨菪堿0.03～0.05mg/（kg.次）， 適用于合并腦水腫伴驚厥與呼吸抑制者。調(diào)節(jié)微血管舒縮狀態(tài)。 硝普鈉： 0.5～8?g/（kg.min），心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力

49、 的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥基礎(chǔ)上，可使用半衰期 短的硝普鈉，應(yīng)從小劑量開始，避光使用。,抗休克心血管活性藥物的選擇應(yīng)用 升壓藥物的選擇應(yīng)用原則,1.液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓患兒首選多巴胺。多巴胺抵抗性休克可換用腎上腺素或去甲腎上腺素。2.對(duì)低排高阻性休克(肢端發(fā)涼、CRT延長(zhǎng)、尿量減少，但液體復(fù)蘇后血壓正常)應(yīng)用多巴酚丁胺治療。3.對(duì)經(jīng)液體復(fù)蘇和正性肌

50、力藥物應(yīng)用后仍為持續(xù)性低排高阻的休克患兒，血管擴(kuò)張劑可逆轉(zhuǎn)休克。4.對(duì)已給腎上腺素和擴(kuò)血管藥物治療后血壓正常的低排高阻患兒,可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。這類藥物半衰期長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)快速心律失常、低血壓等，應(yīng)及時(shí)停藥。5.對(duì)兒童膿毒性休克是否用血管加壓素還無明確證據(jù)。,膿毒性休克治療流程圖,,五個(gè)概念必須明確,1. SIRS  符合以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少兩項(xiàng)，其中一項(xiàng)必須是體溫異常或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常： 　　●

51、中心體溫>38.5℃ 或同年齡組正常值±兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，并且無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激的影響；或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4 h； 　　●平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD（標(biāo)準(zhǔn)差）或需機(jī)械通氣的急性疾?。ㄅc神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無關(guān)）。 　　●白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低(非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥)或幼稚中性粒細(xì)胞>l0％。,五個(gè)概念必須明確,2. 感染  可疑存在或已

52、證實(shí)感染（細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或PCR）；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室的陽性結(jié)果。 　　3. 膿毒癥  SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實(shí)的感染中或?yàn)楦腥镜慕Y(jié)果。 　　4. 嚴(yán)重膿毒癥  膿毒癥+以下情況之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征、兩個(gè)或兩個(gè)以上心、肺以外的器官功能障礙。 　　5. 膿毒癥休克  膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心

53、血管功能障礙。,液體復(fù)蘇和血管活性藥物運(yùn)用,膿毒性休克治療原則以及時(shí)糾正組織低灌注和提高組織對(duì)氧輸送為目的，可通過液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟前負(fù)荷、正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力、升壓藥或擴(kuò)血管藥以達(dá)到最適宜的心臟后負(fù)荷；通過輸注紅細(xì)胞提高血紅蛋白濃度和攜氧能力、氧療或呼吸支持治療以提高動(dòng)脈氧飽和度；從而盡早達(dá)到足夠的心輸出量和動(dòng)脈氧含量以維持足夠的氧輸送。液體復(fù)蘇是恢復(fù)循環(huán)容量(心臟前負(fù)荷)的有效措施。兒童膿毒性休克常同時(shí)伴低血容量性休克。因

54、膿毒癥時(shí)可伴有嘔吐、腹瀉、攝入減少等造成絕對(duì)的液體缺失；毛細(xì)血管滲漏、液體的再分布造成的相對(duì)性液體缺失，所以早期大量液體復(fù)蘇旨在盡快恢復(fù)膿毒性休克患兒的有效循環(huán)血量，避免組織低灌注發(fā)生和發(fā)展。膿毒性休克液體復(fù)蘇(擴(kuò)容)是必需的措施，而且兒童對(duì)積極液體復(fù)蘇呈現(xiàn)良好反應(yīng)性。所以"共識(shí)"強(qiáng)調(diào)了液體復(fù)蘇的具體措施。,液體復(fù)蘇和血管活性藥物運(yùn)用,但國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于選擇的液體量、輸注速度和液體種類等問題至今仍存有爭(zhēng)議。2001年R

55、ivers等[6]提出了具有里程碑意義的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)可顯著降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病死率，其后較多的理論和實(shí)踐支持該集束化治療方案。但2011年Maitland等[7]、2014年P(guān)roCESS等[8]和ARISE等[9]研究均提示大量快速液體復(fù)蘇明顯增加病死率、相對(duì)保守的液體治療策略對(duì)預(yù)后有利。因?yàn)榉e極的液體輸注可能引起液體過負(fù)荷，導(dǎo)致重要臟器組織水腫，加重心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙；兒童膿毒性休克常出現(xiàn)低排高

56、阻的血流動(dòng)力學(xué)改變或心肌抑制，此時(shí)過多的液體易致心功能不全或心力衰竭而加重休克。因此我們強(qiáng)調(diào)在液體復(fù)蘇期間密切監(jiān)測(cè)其容量反應(yīng)性，是否容量足夠或容量過負(fù)荷？如果液體復(fù)蘇后評(píng)估容量反應(yīng)性差、有低排高阻的血流動(dòng)力學(xué)改變，應(yīng)加用正性肌力藥物或正性肌力藥物加擴(kuò)血管藥物；如有明顯液體負(fù)荷過重則停止液體復(fù)蘇、加用利尿，甚至連續(xù)血液凈化治療。充分液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓，需要正性肌力藥物和/或升壓藥以維持灌注壓。兒童一線正性肌力藥物包括多巴酚丁胺[5～

57、10 μg/(kg·min)]、中等劑量多巴胺[5～9 μg/(kg·min)]和小劑量腎上腺素[0.05～0.3 μg/(kg·min)]。具有升壓作用的血管活性藥物包括多巴胺[≥10 μg/(kg·min)]、腎上腺素[>0.3 μg/(kg·min)]、去甲腎上腺素[≥0.05 μg/(kg·min)][10]。,液體復(fù)蘇最重要,1. 氣道支持（機(jī)械通氣） 

58、0;對(duì)膿毒癥患兒，首先應(yīng)保持氣道通暢，高流量吸氧，如液體復(fù)蘇達(dá)40ml/kg后休克仍不能糾正或意識(shí)狀況惡化，應(yīng)行氣管插管和機(jī)械通氣。兒童肺保護(hù)策略與成人相似，高濃度給氧時(shí)應(yīng)避免早產(chǎn)兒氧中毒。　　2.液體復(fù)蘇  小兒膿毒癥休克時(shí)多存在相對(duì)或絕對(duì)循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復(fù)蘇最為重要。 　　等張晶體液：生理鹽水與乳酸鈉林格氏液可完全互換，常用生理鹽水，首劑20ml/kg于5~10分鐘推入，立即評(píng)估循環(huán)與組織

59、灌注情況是否改善。若休克的臨床體征仍然存在，再予以等張鹽水20ml/kg。此后可再重復(fù)1次，在最初1h內(nèi)總輸液量可達(dá)40~60ml/kg或以上。 　　膠體液：人血白蛋白、復(fù)合淀粉和經(jīng)驗(yàn)性輸用紅細(xì)胞已不推薦用于膿毒癥液體復(fù)蘇。當(dāng)組織灌注恢復(fù)，出血控制，乳酸酸中毒解除后Hb<70g/L時(shí)，需要輸紅細(xì)胞，目標(biāo)為Hb達(dá)80~100g/L。,液體復(fù)蘇療效判斷,兒科膿毒癥液體復(fù)蘇的目標(biāo)包括：體檢灌注改善，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2s，皮