恩施講座膿毒性休克的診斷治療

1、前言,根據(jù)全球膿毒癥聯(lián)盟(global sepsis alliance，GSA)的報道，膿毒癥已成為世界上最常見的疾病。在過去十多年中，以每年8%～13%的速率在增加。美國流行病學調(diào)查顯示，從1995年至2005年，兒童膿毒癥患病率增加60%，每年因嚴重膿毒癥而住院的患兒人數(shù)約7.5萬。歐美發(fā)達國家兒童膿毒癥病死率3%～10%，膿毒性休克可達15%～30%，發(fā)展中國家膿毒性休克病死率更高達50%[1,2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計5

2、歲以下兒童死亡60%為嚴重感染所致，每年新生兒和年幼兒童600萬死于膿毒癥。由于膿毒癥高發(fā)病率、高病死率，嚴重危害兒童健康，2001年歐洲危重病醫(yī)學會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和國際膿毒癥論壇(ISF)發(fā)起"拯救膿毒癥戰(zhàn)役"(surviving sepsis campaign，SSC)，2002年歐美國家多個組織共同發(fā)起和簽署了"巴塞羅那宣言"，于2004年首次發(fā)表了基于循證依據(jù)

3、的嚴重膿毒癥和膿毒性休克管理指南(以下簡稱"指南")，以后于2008年、2012年分別進行了二次修訂[3]。"指南"的制定為指導臨床醫(yī)生早期識別嚴重膿毒癥和膿毒性休克、及時干預治療、降低膿毒癥病死率起到積極作用。GSA提出力爭到2020年將膿毒癥病死率降低20%。,前言,中華醫(yī)學會兒科學分會急救學組和中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會兒科學組的重癥醫(yī)學專家于2006年制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診斷治

4、療推薦方案”[4]，對兒科臨床一線醫(yī)師膿毒性休克救治有重要指導意義。近年來國內(nèi)外學者對膿毒癥的臨床研究不斷取得新進展，對膿毒性休克病理生理有更多的了解，為國際指南的修訂提供了寶貴循證依據(jù)，也為進一步修訂國內(nèi)兒童膿毒性休克診療方案奠定了基礎。現(xiàn)結合“兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)”修訂的部分內(nèi)容和大家一起共同學習。,患兒，男，1歲。主訴：發(fā)熱伴咳喘5天，反應差1天入院。尿量明顯減少。查體：T 39.5℃，HR

5、160次/分，RR 40次/分，BP 72/40mmHg。 神清，反應差，表情淡漠 。頸軟。唇周發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細濕羅音與較多痰鳴音，心音尚有力，未聞及明顯雜音。腹平軟，肝右肋下約3.5cm，質(zhì)中。四肢末梢涼、皮膚可見花斑紋，肌力肌張力正常。CRT 2s。輔檢：Blood-Rt：WBC 15.0*109/L,Hb 103g/L,PLT 450*109/L。 血氣分析：pH 7.365，PaO2 52

6、.5mmHg,PaCO2 45.5mmHg。 外院肺CT：右下肺大片實變伴胸膜增厚。,病 例 1 (Case Study),,患兒，男，9歲。主訴：輸液中突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識障礙5分鐘入院?，F(xiàn)病史：患兒因“腹痛、血象高”在門診輸注頭孢菌素治療， 輸液后約2分鐘左右患兒突然出現(xiàn)呼吸困難伴意識障礙，口吐 白沫，大便失禁，面色蒼白，四肢發(fā)涼，測血壓80/30mmHg， 立即給予地塞米松、腎上腺素、

7、換用生理鹽水、吸氧等處理， 報上級醫(yī)生，即刻轉(zhuǎn)入PICU救治。尿量明顯減少，大便失禁。查體：T 36.4℃，HR 140次/分，RR 30次/分，BP 59/33mmHg。 表情淡漠，神志不清，躁動不安 。唇周發(fā)紺，面色蒼白。四肢末梢冰涼、皮膚可見花斑紋，肌力肌張力正常。CRT 3s。,病 例 2 (Case Study),,休克的定義,休克(shock)：是由各種致病因素引起的急性循環(huán)功能障礙，因有效循環(huán)血容量減少，使全身

8、組織和重要器官血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導致一系列代謝紊亂、細胞損傷及臟器功能障礙的急性綜合征。 在休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少 、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細胞損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS 。,：休克、震動、地震,休克的病理生理,1. 休克的病理生理（早期） 有效循環(huán)血容量減少 心輸出量減少 微

9、循環(huán)障礙（痙攣、擴張、 麻痹、滲漏）2. 休克的病理生理（晚期） 組織缺血缺氧 代謝紊亂表現(xiàn) 組織器官功能障礙或衰竭 → MODS（難治期）3. 休克的基本發(fā)病過程 有效血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS,休克的分類,（一）根據(jù)病因?qū)W分類 1.膿毒性休克（感染性休克） 2.脫水性休克 3.失血性休克

10、 4.過敏性休克 5.心源性休克 6.神經(jīng)源性休克,休克的分類 （二）根據(jù)血流動力學特點分類,1.低血容量性休克2.分布性休克（如膿毒性休克、過敏性休克、 神經(jīng)源性休克等）3.心源性休克4.梗阻性休克,休克的分類,（三）根據(jù)病程分期 1.休克代償期（早期） 2.休克失代償期（晚期） 3.休克不可逆期（難治期）,

11、,休克的病程分期,,,,出血性血容量減少的血流動力學反應 Hemodynamic Response to Shock,Vascular resistance， orHeart rate,Blood pressure,Cardiac output,代償性 休克,失代償性休克,1401006020,,,,,,,,Percent of control,,,,,,10,25,50,

12、75,無休克,失血量占血容量百分比（%）,休克的分類,（四）根據(jù)臨床表現(xiàn)分型 1.暖休克：為高動力性休克早期。可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等,但面色潮紅、四肢溫暖、脈搏無明顯減弱,毛細血管再充盈時間無明顯延長。多為休克早期，容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)變?yōu)槔湫菘恕?2.冷休克：為低動力性休克。皮膚蒼白、花紋, 四肢涼, 脈搏增快、細弱, 毛細血管再充盈時間延長。兒科以此型為多見。,休克的臨床表現(xiàn)分型,膿毒性休克的定義

13、,膿毒性休克（septic shock）是發(fā)生在各種嚴重感染的基礎上，由致病微生物（如細菌、病毒、真菌等）及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)功能障礙，有效循環(huán)血容量減少，使全身組織和重要器官的血流灌注不良，不能輸送足夠的氧和營養(yǎng)物質(zhì)以滿足組織代謝需要，從而導致一系列代謝紊亂、細胞受損及臟器功能障礙的急性綜合征。 sepsis + 急性循環(huán)功能障礙（頑固性組織低灌注，伴或不伴低血壓）即為膿毒性休克（septic shock）。

14、 在膿毒性休克病程的不同階段，有不同的矛盾特點：早期以有效循環(huán)血容量減少、心輸出量減少、微循環(huán)障礙為主；晚期則以細胞損害、代謝紊亂和器管功能衰竭為主；最后發(fā)展至MODS 。,膿毒性休克的定義,急性循環(huán)功能障礙 （頑固性組織低灌注, 伴或不伴低血壓 ）,Septic Shock,膿毒性休克的診斷 根據(jù)兒科急救學組制定標準(2006.9，貴陽) （修訂中）,(一)膿毒性休克代償期：血壓正常＋下

15、列6項中 滿足3項者可診斷： 1.意識改變 煩躁不安或萎靡，表情淡漠。意識模糊，甚至昏迷、 驚厥（多見于失代償休克）。 2.皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。 如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克

16、。 3.心率脈搏改變 外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。 4.毛細血管再充盈時間延長，≥3s（除外環(huán)境溫度影響）。 5.尿量減少，＜1ml/(kg.h)。 6.代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。,膿毒性休克的診斷 根據(jù)兒科急救學組制定標準(2006.9，貴陽) （修訂中）,（二）膿毒性休克失代償期：代償期臨床表現(xiàn)加重 ＋ 低血壓

17、(收縮壓) 收縮壓< 該年齡組第5 百分位，或者 收縮壓< 該年齡組正常值2個標準差。 1～12月收縮壓＜ 70mmHg。 1～10歲收縮壓＜ 70＋2×年齡（歲）mmHg。 ≥10 歲收縮壓＜ 90mmHg 。,膿毒性休克的

18、診斷根據(jù)兒科急救學組制定標準(2006.9，貴陽) （修訂中）,（三）膿毒性休克不可逆期 血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或 ARDS、DIC、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等 多器官功能衰竭（MODS）表現(xiàn)。,,膿毒性休克的診斷 臨床診斷標準（☆ ☆ ☆ ）,（一）休克代償期：指血壓（收縮壓）在正常水平，

19、 但有組織和器官灌注不良的表現(xiàn)。 （1）血壓：收縮壓正?；蚵缘汀?（2）意識：神志尚清，但煩躁焦慮。 （3）皮膚改變：面色蒼白，皮膚蒼白，唇周、指趾端輕度發(fā)紺， 肢端濕冷。若面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克。 （4）再灌注時間：毛細血管再充盈時間（CRT）延長（≥ 2s,且需 除外環(huán)境因素影響）。 (5

20、）心率、脈搏：心動過速、心率、脈搏增快，外周的脈搏要弱于 中心的脈搏。 (6) 呼吸增快。,膿毒性休克的診斷 臨床診斷標準（☆ ☆ ☆ ）,（二） 休克失代償期：除有上述休克代償期表現(xiàn)加重外， 還同時存在體循環(huán)的低血壓。 （1）血壓下降（收縮壓下降）：新生兒＜60mmHg，嬰兒＜70mmHg，

21、 1～10歲＜70+[2×年齡（歲）] mmHg，≥10歲＜90mmHg。 （2）意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，甚至昏迷、 驚厥。 （3）皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，皮膚花紋，唇周、指趾端明顯發(fā)紺， 四肢厥冷。 （4）再灌注時間：毛細血管再充盈時間（CRT）≥3s（需除外環(huán)境

22、 因素影響）。 （5）心率、脈搏：心音低鈍，外周動脈搏動細弱，中央動脈搏動減弱。 （6）呼吸急促。 （7）尿量減少：＜1ml/（kg.h）。 （8）代謝性酸中毒（需除外其他缺血缺氧及代謝因素）。,膿毒性休克的診斷 臨床診斷標準（☆ ☆ ☆ ）,（三）膿毒性休克不可逆期 血壓明顯下降，心音極度低鈍，常合并肺水腫或ARDS、

23、 DIC、腎衰竭、腦水腫、胃腸功能衰竭等多器官功能 衰竭（MODS）表現(xiàn)。,膿毒性休克的治療,膿毒性休克治療的基本原則：1.重癥監(jiān)護，包括血流動力學監(jiān)測。2.早期、積極、持續(xù)，并采取綜合治療措施。 3.抗休克治療（主講內(nèi)容，包括兩個方面）。4.器官功能保護與支持對癥治療。 5.原發(fā)病治療，抗感染治療與抗炎治療協(xié)同進行，"共識"強調(diào)診斷膿毒性休克后的1 h內(nèi)應靜脈使用有效抗微生物制劑；在應用

24、抗生素前獲取感染灶樣本進行病原學檢查；積極去除感染灶。6.根據(jù)病情變化與檢測結果，隨時調(diào)整治療方案。,膿毒性休克的治療,重癥監(jiān)護（包括血流動力學監(jiān)測）與一般治療抗休克治療（液體復蘇與心血管活性藥物應用）抗感染治療及感染灶清除糖皮質(zhì)激素應用免疫支持治療糾正凝血功能障礙與DIC血液凈化治療（腎臟替代治療）器官功能保護與支持對癥治療維持內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定能量與營養(yǎng)支持治療,膿毒性休克治療的主要內(nèi)容與方法：,膿毒性休克的重癥監(jiān)

25、護與一般治療,1.重癥監(jiān)護：生命體征、臨床癥狀體征及實驗室指標:①如T、HR、RR、BP、意識狀態(tài)、膚色膚溫、CRT、尿量、大便、肝臟大小、心肺聽診等。②血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、血氣、血乳酸、肝腎功能、凝血指標、其他器官功能指標。 ③炎癥反應指標(如CRP、PCT、IL-6、DD、鐵蛋白等) 。 ④胸片、彩超、心電圖、腦電圖等。⑤血流動力學監(jiān)測（如CVP等）。2.合適體位：頭部及雙下肢抬高30度。3.對癥治療：積極控制

26、體溫；保證氣道通暢及給氧；必要時鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。,休克的病理生理回顧,1. 休克的病理生理（早期） 有效循環(huán)血容量減少 心輸出量減少 微循環(huán)障礙（痙攣、擴張、 麻痹、滲漏）2. 休克的病理生理（晚期） 組織缺血缺氧 代謝紊亂表現(xiàn) 組織器官功能障礙或衰竭 → MODS（難治期）3. 休克的基本發(fā)病過程 有效血容量不足→微循環(huán)障礙→MMDS→MODS,膿毒性休克的液體復蘇,（

27、一）膿毒性休克液體復蘇目的 1.恢復有效循環(huán)血容量，即容量復蘇。液體復蘇是休克治療的基礎。 休克時，微循環(huán)障礙，血液淤滯在微循環(huán)內(nèi)，毛細血管通透性增加使 血管內(nèi)液滲漏到組織間隙，血液分布異常，有效循環(huán)血容量急劇減少， 心輸出量下降。因此患兒無論是否有額外體液丟失，液體復蘇都是重 要的治療措施。且往往需要大容量液體復蘇，液體入量遠高于出量。 2.恢復器

28、官血流灌注與攜氧能力。休克時，血流比血壓可能更重要。 3.糾正各種代謝紊亂，維持內(nèi)環(huán)境平衡穩(wěn)定，如維持水電解質(zhì)平衡、 滲透壓平衡、糾正代謝性酸中毒、維持血糖穩(wěn)定等（5個平衡?。?。,膿毒性休克的液體復蘇,（二）膿毒性休克液體復蘇原則 1.及時充分液體復蘇是逆轉(zhuǎn)休克病情、降低病死率最關鍵的措施。 2.迅速建立2條靜脈或骨髓通道，條件允許應放置中心靜脈導管。 3.推薦更有力、更確定的液體復蘇新策略，

29、一旦診斷膿毒性休克，應 盡快實施液體復蘇，第1小時最重要。由于血液重新分配及毛細血 管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。 因此要繼續(xù)和維持輸液，且可能要維持數(shù)日。 4.強調(diào)監(jiān)測下液體復蘇，應反復監(jiān)測并評估病情（意識狀態(tài)、膚色 膚溫、CRT、心率、脈搏、血壓、尿量、呼吸、氧合、肝大?。?。 5.輸液的劑量與速度取決于心肺功能及休克的不同階段

30、，否則易致 心力衰竭、肺水腫、加重CLS等。除上述常規(guī)監(jiān)測外，有條件應 進行無創(chuàng)或有創(chuàng)/靜態(tài)或動態(tài)血流動力學監(jiān)測（如CVP等）。 6.規(guī)范化與個體化相結合，監(jiān)測評估調(diào)整相統(tǒng)一。,膿毒性休克的液體復蘇 （三）膿毒性休克液體復蘇注意事項,1.休克時，血流比血壓可能更重要。兒童血壓較低，并可通過血管收縮 和增加心率加以代償，以防止血壓降低，因此兒童血壓不是評價液體 復蘇是否恰當?shù)目煽恐笜?。但是一旦?/p>

31、壓降低預示著將很快發(fā)生循環(huán) 功能衰竭。故不是等出現(xiàn)了低血壓才進行液體復蘇。2.第1小時輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能狀態(tài)。3.要注意肝臟大小及聽診心肺。肝臟增大提示容量負荷過度,可作為判別 充分液體復蘇的有用體征。抬腿壓肝試驗有時可代替CVP測定。容量過 多而血流動力學無改善時應立即減慢液體輸注速度或者停止快速輸液， 并給予利尿劑。4.充分液體復蘇無效時，要聯(lián)合應用心、血管活性藥物。5.充分液體復蘇無效時

32、，可聯(lián)合應用利尿劑，如呋塞米。,膿毒性休克的液體復蘇,（四）膿毒性休克復蘇液體選擇（尚存爭議？）1.等滲晶體液（0.9%鹽水、林格氏液，早期不含糖、不含堿）。2.膠體液（5%白蛋白、血漿、全血、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等）。3.液體復蘇時，用晶體液還是膠體液，目前學術上并無定論，應根據(jù)特定 的復蘇目的選擇特定的復蘇液體。晶體液價廉易得，且不良反應少，故 優(yōu)先使用。一旦大量 晶體液復蘇療效欠佳或有明確低蛋白血癥，可以

33、適時、適當補充膠體液, 如白蛋白等。晶、膠兼顧，各盡其能，因人而 異，靈活使用，有的放矢，缺什么補什么。 4.關于7.5%高滲鹽水與羥乙基淀粉的應用問題？5.血漿絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應癥應為補充凝血因子。6.輸血問題：當貧血重者（Hb＜70g/L，HCT＜30%），可酌情輸注濃縮 紅細胞，使Hb＞100g/L為宜 。,膿毒性休克的液體復蘇 （五）膿毒性休克液體復蘇實施步驟之一,1. 早期快速輸液階段（第1小

34、時） （尚存爭議？） 首劑20ml/kg，10～20min內(nèi)快速靜脈推入。常用溶液0.9% 氯化鈉、林格氏液，一般第1小時快速輸液不用含糖液與含堿液。立即進行休克再評估，若體循環(huán)與組織灌注（心率、脈搏、血壓、CRT、膚色、尿量等）無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每次均為10～20ml/kg。第1小時液體總量可達40～60ml/kg。 第1小時快速輸液既要重視液體量不足，又要注意心、肺功能（肺部啰音

35、、奔馬律、肝腫大、呼吸做功增加、氧合下降）。液量不足時復蘇效果差，液量過多時出現(xiàn)心肺功能不全 。 條件允許時,進行多種特殊指標監(jiān)測，如中心靜脈壓、心輸出量、中心靜脈血氧飽和度等。還要監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)。,膿毒性休克的液體復蘇 （五）膿毒性休克液體復蘇實施步驟之二,2. 繼續(xù)輸液階段 用2/3～1/2張含鈉液，根據(jù)血電解質(zhì)測定結果進行調(diào)整。 按5～10ml/（kg.h）速度輸入

36、，治療6～8小時，直至休克基 本糾正。 要動態(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評估液體量是否恰當， 隨時調(diào)整輸液方案。 還要監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)。,膿毒性休克的液體復蘇（五）膿毒性休克液體復蘇實施步驟之三,3. 維持輸液階段 可用1/3～1/4張液體，按2～4ml/（kg.h）速度，在余下16小時 內(nèi)緩慢輸入，24小時后根據(jù)情況調(diào)整。

37、 維持輸液階段也要動態(tài)觀察體循與組織環(huán)灌注情況，評估液體量 是否恰當，隨時調(diào)整輸液方案。 也要監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)。,膿毒性休克的液體復蘇,（五）膿毒性休克液體復蘇實施步驟表,脫水液體療法時靜脈補液實施方案（嬰幼兒期）,（混合溶液）,膿毒性休克的液體復蘇,（六）糾正電解質(zhì)平衡紊亂 根據(jù)電解質(zhì)檢測結果，給予適當補充， 如鈉、鉀、鈣、鎂等，并調(diào)整補鈉量。,膿毒性休克的液體復蘇,(七)糾正代

38、謝性酸中毒 1. 慎重糾酸補堿：目前認為膿毒性休克患兒酸中毒是組織缺氧的表現(xiàn)，糾正酸中毒最好的辦法是恢復組織灌注，適度的酸性環(huán)境有利于氧與血紅蛋白分離，向組織提供更多的氧。 2. 補堿原則是：晚用、少用、慎用、適度。在保證有效通氣和恢復有效灌注的前提下，根據(jù)血氣結果，可在繼續(xù)與維持輸液階段使用碳酸氫鈉，使血pH達7.25即可，切忌糾酸過度。 3. 對灌注不足導致的血pH 值≥7.25 的高乳酸血癥，不推薦以 改善血流動力學

39、和減少升壓藥需求為目的而應用碳酸氫鈉， 而用生理鹽水。,膿毒性休克的液體復蘇,（八）監(jiān)測并控制血糖 1.第1小時液體復蘇不用含糖液，血糖應控制在正常范圍，早期 宜30～60分鐘測定一次，穩(wěn)定后4h測定一次。 2.為預防補液過程中可能出現(xiàn)的高血糖或低血糖癥，繼續(xù)補液與 維持補液期宜用5％葡萄糖配制溶液。 3.若有低血糖可用葡萄糖0.5～1.0g/kg，或者10%GS5～10ml/kg 葡萄糖糾正

40、，輸糖速率4～6mg/（kg.min）。 4.當血糖＞11.1mmol/L，用正規(guī)胰島素0.05U/（kg.h），稱為 “強化胰島素治療”。 5.接受胰島素治療的患者，需每 1 ～ 2 小時監(jiān)測血糖，血糖 水平和胰島素輸注速率穩(wěn)定后可每 4 小時監(jiān)測。,膿毒性休克的液體復蘇,（九）液體復蘇的早期目標導向治療--EGDT（成人標準） 要求在作出診斷的最初６小時內(nèi)，進行積極的輸液復蘇， 穩(wěn)定循環(huán)功能，重

41、建氧平衡，可以降低28d內(nèi)的死亡率。 需要達到的目標為: 1.CVP 8～12 mmHg( 1 mmHg = 1.357 cmH2O) 。2.MAP≥65 mmHg。3.尿量≥0.5 ml/kg·h。4.ScvO2≥70% 或 SvO2≥65%。5.液體復蘇后 CVP 8～12mmHg，但ScvO2或SvO2仍 <70%，輸濃縮紅細胞使HCT達≥30%，和/或輸注 多巴酚丁胺（最大20µ

42、;g/kg.min）達到上述目標。,膿毒性休克的液體復蘇,（十）液體復蘇治療終點評價（休克已糾正） 維持正常心、肺功能，恢復正常血壓與組織灌注，糾正組織缺氧，消除氧債。 1.意識狀態(tài)良好。 2.四肢溫暖。 3.CRT＜2秒。 4.脈搏正常，且外周及中央脈搏無差異。 5.血壓正常。 6.尿量＞1ml/ (kg.h) 。 7.乳酸水平下降（3mmol/L）。 8

43、.CVP 8-12mmHg。 9.ScvO2 ≥70% 或SvO2≥65% 。 10.CI 3.3～6.0L/(mim.m2)。,抗休克心血管活性藥物的選擇應用,1. 在充分液體復蘇基礎上休克仍難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用心血管活性藥物以提高血壓、改善臟器灌注。2.對威脅生命的低血壓即使低血容量狀態(tài)尚未糾正，亦應在液體復蘇的同時應用升壓藥物以維持生命和器官灌注。3.理想的心血管活性藥物應符合

44、：①迅速提高血壓，改善心臟和腦血流灌注； ②改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血流灌注，糾正組織缺氧，防止MODS。4.如果條件允許，推薦所有需要使用升壓藥的患者均進行動脈置管，監(jiān)測血流動力學 。5.在治療過程中進行動態(tài)評估，適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學指標達到治療目標。6.應注意個體化原則，宜從小劑量開始，根據(jù)血壓水平調(diào)整劑量。7.切勿突然停藥，應逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天。,抗休克心血管活性藥物的選擇

45、應用,1.正性肌力藥（強心藥）： 多巴酚丁胺 米力農(nóng)或氨力農(nóng) 西地蘭2.縮血管藥（升壓藥）： 多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 其他：間羥胺、異丙腎上腺素、血管加壓素3.擴血管藥： 山莨菪堿、東莨菪堿或阿托品 硝普鈉 酚妥拉明 其他：硝酸甘油、ACEI、鈣通道阻滯劑,常用心血管活性藥物的特點,注：PVR：肺血管阻力；SVR：體循環(huán)阻力；A：動脈；V：靜脈,注：PVR：肺血管阻力

46、；SVR：體循環(huán)阻力；A：動脈；V：靜脈,抗休克心血管活性藥物的選擇應用,多巴胺： 5～10μg/（kg.min），最大量≤20μg/（kg.min），首選。 腎上腺素： 0.05～2μg/（kg.min），冷休克或有多巴胺抵抗時首選。 0.05～0.5μg/（kg.min）興奮ß受體，0.5～2μg/（kg.min） 興奮ɑ受體。去甲腎上腺素

47、：0.05～0.5μg/（kg.min），暖休克或有多巴胺抵抗時首選，多巴酚丁胺： 5～10?g/（kg.min），最大量≤20μg/（kg.min）。 伴有心功能障礙且療效不佳時可使用。米力農(nóng)： 0.25～0.75?g/（kg.min），伴有心功能障且存在兒茶酚胺 抵抗時，可選用米力農(nóng)。負荷量50～100μg/kg，于15～30

48、分鐘內(nèi)緩慢靜注。 山莨菪堿： 0.5～1.0mg/（kg.次），每15～30min靜注1次，一般5～10次， 直至休克改善。亦可用東莨菪堿0.03～0.05mg/（kg.次）， 適用于合并腦水腫伴驚厥與呼吸抑制者。調(diào)節(jié)微血管舒縮狀態(tài)。 硝普鈉： 0.5～8?g/（kg.min），心功能障礙嚴重且又存在高外周阻力

49、 的患兒，在液體復蘇及應用正性肌力藥基礎上，可使用半衰期 短的硝普鈉，應從小劑量開始，避光使用。,抗休克心血管活性藥物的選擇應用 升壓藥物的選擇應用原則,1.液體復蘇難以糾正的低血壓患兒首選多巴胺。多巴胺抵抗性休克可換用腎上腺素或去甲腎上腺素。2.對低排高阻性休克(肢端發(fā)涼、CRT延長、尿量減少，但液體復蘇后血壓正常)應用多巴酚丁胺治療。3.對經(jīng)液體復蘇和正性肌

50、力藥物應用后仍為持續(xù)性低排高阻的休克患兒，血管擴張劑可逆轉(zhuǎn)休克。4.對已給腎上腺素和擴血管藥物治療后血壓正常的低排高阻患兒,可考慮使用磷酸二酯酶抑制劑，如米力農(nóng)。這類藥物半衰期長，一旦出現(xiàn)快速心律失常、低血壓等，應及時停藥。5.對兒童膿毒性休克是否用血管加壓素還無明確證據(jù)。,膿毒性休克治療流程圖,,五個概念必須明確,1. SIRS  符合以下四項標準中至少兩項，其中一項必須是體溫異?；虬准毎嫈?shù)異常： 　　●

51、中心體溫>38.5℃ 或同年齡組正常值±兩個標準差，并且無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激的影響；或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5～4 h； 　　●平均呼吸頻率>同年齡組正常值2SD（標準差）或需機械通氣的急性疾?。ㄅc神經(jīng)肌肉疾病或全身麻醉無關）。 　　●白細胞計數(shù)升高或降低(非繼發(fā)于化療的白細胞減少癥)或幼稚中性粒細胞>l0％。,五個概念必須明確,2. 感染  可疑存在或已

52、證實感染（細菌培養(yǎng)、組織涂片或PCR）；或與感染高度相關的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、影像學或?qū)嶒炇业年栃越Y果。 　　3. 膿毒癥  SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結果。 　　4. 嚴重膿毒癥  膿毒癥+以下情況之一：心血管功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征、兩個或兩個以上心、肺以外的器官功能障礙。 　　5. 膿毒癥休克  膿毒癥誘導的組織低灌注和心

53、血管功能障礙。,液體復蘇和血管活性藥物運用,膿毒性休克治療原則以及時糾正組織低灌注和提高組織對氧輸送為目的，可通過液體復蘇達到最佳心臟前負荷、正性肌力藥以增強心肌收縮力、升壓藥或擴血管藥以達到最適宜的心臟后負荷；通過輸注紅細胞提高血紅蛋白濃度和攜氧能力、氧療或呼吸支持治療以提高動脈氧飽和度；從而盡早達到足夠的心輸出量和動脈氧含量以維持足夠的氧輸送。液體復蘇是恢復循環(huán)容量(心臟前負荷)的有效措施。兒童膿毒性休克常同時伴低血容量性休克。因

54、膿毒癥時可伴有嘔吐、腹瀉、攝入減少等造成絕對的液體缺失；毛細血管滲漏、液體的再分布造成的相對性液體缺失，所以早期大量液體復蘇旨在盡快恢復膿毒性休克患兒的有效循環(huán)血量，避免組織低灌注發(fā)生和發(fā)展。膿毒性休克液體復蘇(擴容)是必需的措施，而且兒童對積極液體復蘇呈現(xiàn)良好反應性。所以"共識"強調(diào)了液體復蘇的具體措施。,液體復蘇和血管活性藥物運用,但國內(nèi)外學者對于選擇的液體量、輸注速度和液體種類等問題至今仍存有爭議。2001年R

55、ivers等[6]提出了具有里程碑意義的早期目標導向治療(EGDT)可顯著降低嚴重膿毒癥和膿毒性休克病死率，其后較多的理論和實踐支持該集束化治療方案。但2011年Maitland等[7]、2014年ProCESS等[8]和ARISE等[9]研究均提示大量快速液體復蘇明顯增加病死率、相對保守的液體治療策略對預后有利。因為積極的液體輸注可能引起液體過負荷，導致重要臟器組織水腫，加重心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙；兒童膿毒性休克常出現(xiàn)低排高

56、阻的血流動力學改變或心肌抑制，此時過多的液體易致心功能不全或心力衰竭而加重休克。因此我們強調(diào)在液體復蘇期間密切監(jiān)測其容量反應性，是否容量足夠或容量過負荷？如果液體復蘇后評估容量反應性差、有低排高阻的血流動力學改變，應加用正性肌力藥物或正性肌力藥物加擴血管藥物；如有明顯液體負荷過重則停止液體復蘇、加用利尿，甚至連續(xù)血液凈化治療。充分液體復蘇后仍然存在低血壓，需要正性肌力藥物和/或升壓藥以維持灌注壓。兒童一線正性肌力藥物包括多巴酚丁胺[5～

57、10 μg/(kg·min)]、中等劑量多巴胺[5～9 μg/(kg·min)]和小劑量腎上腺素[0.05～0.3 μg/(kg·min)]。具有升壓作用的血管活性藥物包括多巴胺[≥10 μg/(kg·min)]、腎上腺素[>0.3 μg/(kg·min)]、去甲腎上腺素[≥0.05 μg/(kg·min)][10]。,液體復蘇最重要,1. 氣道支持（機械通氣） 

58、0;對膿毒癥患兒，首先應保持氣道通暢，高流量吸氧，如液體復蘇達40ml/kg后休克仍不能糾正或意識狀況惡化，應行氣管插管和機械通氣。兒童肺保護策略與成人相似，高濃度給氧時應避免早產(chǎn)兒氧中毒?！　?.液體復蘇  小兒膿毒癥休克時多存在相對或絕對循環(huán)量不足，心輸出量下降，因此，液體復蘇最為重要。 　　等張晶體液：生理鹽水與乳酸鈉林格氏液可完全互換，常用生理鹽水，首劑20ml/kg于5~10分鐘推入，立即評估循環(huán)與組織

59、灌注情況是否改善。若休克的臨床體征仍然存在，再予以等張鹽水20ml/kg。此后可再重復1次，在最初1h內(nèi)總輸液量可達40~60ml/kg或以上。 　　膠體液：人血白蛋白、復合淀粉和經(jīng)驗性輸用紅細胞已不推薦用于膿毒癥液體復蘇。當組織灌注恢復，出血控制，乳酸酸中毒解除后Hb<70g/L時，需要輸紅細胞，目標為Hb達80~100g/L。,液體復蘇療效判斷,兒科膿毒癥液體復蘇的目標包括：體檢灌注改善，毛細血管再充盈時間2s，皮