血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)治療膿毒性休克的療效及治療機(jī)制研究.pdf

1、背景：膿毒癥(sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克和外科大手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，膿毒性休克(septic shock)是膿毒癥發(fā)展過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥，是嚴(yán)重膿毒癥合并液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓，已成為臨床危重患者死亡的主要原因。目前研究認(rèn)為，各種炎癥介質(zhì)(細(xì)胞因子)的過(guò)度釋放和內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞的過(guò)度激活是膿毒性休克發(fā)生的根本原因，這些過(guò)度釋放的炎性介質(zhì)間相互作用，導(dǎo)致患者全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflam

2、matory response syndrome,SIRS)，繼而引起組織損傷和多器官功能不全綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome MODS)。故把這些炎癥介質(zhì)從血液中清除出去不失為可行的治療措施，單抗或其他抗炎癥因子臨床治療已告失敗，近年來(lái)不少學(xué)者采用血液凈化技術(shù)治療膿毒癥和膿毒性休克，取得了一定療效，但因血液凈化方式各有不同，治療效果也有較大差異。因此，進(jìn)一步探索有效的血液凈化方式有著重要的

3、臨床意義。由于不同血液凈化方式均有其獨(dú)特的清除特點(diǎn)，故有學(xué)者認(rèn)為不同凈化方式的聯(lián)合應(yīng)用將是全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全綜合征治療的必然趨勢(shì)。血液灌流(hemoperfusion HP)聯(lián)合連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)綜合了血液凈化的多種機(jī)制，尤其是強(qiáng)化了吸附機(jī)制，理論上可加強(qiáng)炎性介質(zhì)的清除，同時(shí)兼有CVVH的其它功能。二者的聯(lián)合運(yùn)用在膿毒性休克治療

4、中的療效會(huì)是如何？其機(jī)制又是什么呢？此類(lèi)研究尚少，需進(jìn)一步探索。
　　目的：應(yīng)用血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)治療膿毒性休克患者，檢測(cè)其治療前后血清細(xì)胞因子的變化，觀察其臨床療效和對(duì)患者預(yù)后的影響，并探討其可能的治療機(jī)制，擬摸索出膿毒性休克合適的血液凈化方式，為臨床膿毒性休克的治療提供理論和實(shí)踐依據(jù)。
　　方法：本研究選取2009年9月～2010年8月在西南醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(Intensive care unit，ICU)住院治療的符合

5、入組要求的36例膿毒性休克患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(C組)、CVVH組(簡(jiǎn)稱(chēng)V組)、HP+CVVH組(簡(jiǎn)稱(chēng)H組)。C組給予常規(guī)抗感染、病灶處理及器官功能支持治療；V組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，第1d、3d各進(jìn)行一次CVVH治療，每次治療24h；H組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，第1d、3d各行HP治療2h后繼續(xù)行CVVH治療22h。統(tǒng)計(jì)各組患者存活率，同時(shí)觀察治療前后患者生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、肺部氧合及各器官功能變化情況，并檢測(cè)不同時(shí)相點(diǎn)血清腫

6、瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、高遷移率簇蛋白－1(HMGB-1)濃度。
　　結(jié)果：
　　1、各組28d存活率的變化：C組、V組、H組28d存活率分別為41.67％、58.33％、66.67％，有所提高，但3組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　2、各組SOFA評(píng)分的變化：與C組相比，V組從第4d起SOFA評(píng)分即明顯降低(P＜0.05)，H組第2d起SOFA評(píng)分即明顯降低(P

7、＜0.05)。
　　3、各組血清細(xì)胞因子的變化：C組及V組TNF-a、IL-6、HMGB-1、IL-10在第1d、3d各時(shí)相點(diǎn)濃度變化均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；H組中HP治療2h后的TNF-a、HMGB-1、IL-10均有明顯下降(P＜0.05)，IL-6也有一定下降。
　　4、各組氧合指數(shù)及呼吸機(jī)使用時(shí)間的變化：與C組相比，V組從第4d起氧合指數(shù)即明顯升高(P＜0.05)，H組第2d起氧合指數(shù)即明顯升高(P＜0.05

8、)，且在第2d、3d，H組較V組明顯升高(P＜0.05)。與C組相比，V組及H組呼吸機(jī)使用時(shí)間明顯縮短，但V組與H組間無(wú)顯著差異。
　　5、各組血流動(dòng)力學(xué)的變化：與C組相比，V組及H組血管活性藥物使用時(shí)間明顯縮短，但V組與H組間無(wú)顯著差異。與C組相比，V組第3d、4d、7d增快的心率明顯下降(P＜0.05)；H組第2～7d明顯下降(第2d、5d、6d、7d P＜0.05，第3d、4dP＜0.01)，但V組與H組間下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

9、P﹥0.05)。
　　6、各組體溫的變化：與C組相比，V組第2～6d高體溫明顯下降(P＜0.05)；H組第2～7d明顯下降(第2～6d P＜0.01，第7dP＜0.05)，但V組與H組間下降無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。
　　7、各組血PH值的變化：與C組相比，V組第4d、5d酸中毒明顯糾正(P＜0.05)；H組第2d、5d酸中毒明顯糾正(P＜0.05)，但V組與H組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。
　　8、各組血液系

10、統(tǒng)變化：與C組相比，V組及H組血白細(xì)胞明顯降低(P＜0.05)，但纖維蛋白原(Fib)、凝血酶原時(shí)間(PT)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)均無(wú)明顯變化(P﹥0.05)；僅V組的活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)與C組相比，第3d、4d明顯延長(zhǎng)(P＜0.05)。
　　9、各組電解質(zhì)的變化：與C組相比，V組及H組低血鈣明顯糾正(P＜0.05)，H組低血鈉、血鉀明顯糾正(P＜0.05)。
　　10、其它生化指標(biāo)：與C組相比，V

11、組及H組血糖、血乳酸、血肌肝、尿素氮、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)均明顯降低(P＜0.05)，而V組和H組之間變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與C組相比H組血乳酸脫氫酶(LDH)、a-羥丁酸脫氫酶(a-HBDH)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素(DB)明顯降低(P＜0.05)，而CVVH組變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論：
　　1、血液凈化可以提高膿毒性休克患者的28d存活率：C組、V組、H組28d存活