直接血液灌流對(duì)膿毒癥的臨床治療研究.pdf

1、膿毒癥(sepsis)系微生物入侵機(jī)體感染后所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，機(jī)體促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)之間的不平衡是其發(fā)生、發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)，重癥膿毒癥、膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)是膿毒癥的后續(xù)癥。2001年美國(guó)疾病控制中心的調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：在美國(guó)每年大約有75萬(wàn)人并發(fā)重癥膿毒癥，21.5萬(wàn)人死于膿毒癥及其后續(xù)癥，平均死亡率為28.6％，而年齡高于85歲的老年患者的死亡率則高達(dá)38.4％，膿毒癥已成為老年人

2、十大死因之一，每年投入膿毒癥的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)170余億美元。
　　 失控性炎癥反應(yīng)是SIRS發(fā)病基礎(chǔ)，及時(shí)阻斷細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，可避免過(guò)激的炎癥反應(yīng)損害臟器功能，延緩多器官功能障礙綜合征(MDOS)的發(fā)生。血濾可降低循環(huán)中的炎性介質(zhì)水平，改善膿毒血癥患者的預(yù)后，但炎性介質(zhì)水平的下降與濾膜的吸附作用相關(guān)。濾膜有限的吸附能力限制了血濾清除炎性介質(zhì)的能力。國(guó)外多項(xiàng)采用多粘菌素-B包被纖維素柱的直接血液灌流療法(PMX-DHP

3、)輔助治療膿毒癥的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)，PMX-DHP可有效降低循環(huán)內(nèi)毒素和IL-6、IL-8、HMGB-1、PAI-1水平，抑制中性粒細(xì)胞氧爆發(fā)效應(yīng)，增加單核細(xì)胞數(shù)量及HLA-DR表達(dá)，提高平均動(dòng)脈壓和氧合指數(shù)，降低APACHE II評(píng)分和死亡率。更多采用新型生物材料的直接血液灌流療法正逐步應(yīng)用于臨床輔助治療膿毒血癥。
　　 [目的]
　　 本研究擬通過(guò)對(duì)直接血液灌流輔助治療膿毒癥患者的生存率、APACHE II評(píng)分

4、、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT治療時(shí)間、C反應(yīng)蛋白水平、血清IL-6和IL-10水平的觀察，評(píng)價(jià)其臨床療效及安全性。
　　 [方法]
　　 72例18-80歲、排除急性腎損傷、APACHE II評(píng)分<30分的確診膿毒癥患者隨機(jī)分為DHP組與對(duì)照組，最終69例完成本研究。DHP組35例，其中男22例，女13例，年齡67.3士9.8歲，對(duì)照組34例，其中男18例，女16例，年齡63.3士10.5歲。入選患者連

5、續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，均予膿毒癥集束化治療，DHP組患者在入組后即予直接血液灌流治療。采用Baxter床旁連續(xù)性血液凈化機(jī)和HA330血液灌流器治療，使用低分子肝素抗凝，每次治療2.5小時(shí)，每隔24小時(shí)治療1次，連續(xù)治療3次。兩組患者分別于治療前及治療第3、7、14、28天監(jiān)測(cè)APACHE II評(píng)分、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、C反應(yīng)蛋白水平、血清IL-6和IL-10水平，并觀察患者生存率、機(jī)械通氣時(shí)間、CRRT時(shí)間及并發(fā)癥情況。采用SPSS11.

6、0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)計(jì)量資料前后比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)比較，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　 1.一般資料比較：DHP組和對(duì)照組在年齡、性別等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。入選患者均能耐受DHP治療，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。
　　 2.治療前比較：治療前DHP組APACHE II評(píng)分大于對(duì)照組(25.1±3.1

7、vs23.03±.5，P<0.05)，而兩組間氧合指數(shù)(164.2±38.8 vs160.1±40.8)、平均動(dòng)脈壓(72.19±.81 mmHgvs70.9±10.1 mmHg)、C反應(yīng)蛋白水平(186.2±69.3 mg/L vs179.9±48.9 mg/L)、血清IL-6水平(570.9±289.3 pg/ml vs502.5±243.2 pg/ml)及IL-IO水平(126.2±53.3 pg/ml vs113.0±47.5

8、pg/ml)、血紅蛋白濃度(84.7±11.5 g/L vs85.1±14.5 g/L)及血小板計(jì)數(shù)(120.6±34.1 xl09/L vs117.7±25.6 x109/L)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　 3.治療后組內(nèi)比較：與治療前比較，兩組治療第3天、第7天、第14天、第28天的APACHE II評(píng)分、C反應(yīng)蛋白水平及血清IL-6水平均顯著下降(P<0.05)，氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓均明顯上升(P<0.05)，

9、而血清IL-10水平、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　 4.治療后組間比較：DHP組7天生存率(74.3％ vs50.0％)、14天生存率(62.9％ vs38.2％)及28天生存率(51.4％ vs26.5％)均大于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)，DHP組膿毒癥休克患者多巴胺用量在治療后第3天、第7天(11.0±1.9 ug/kg/min vs16.2±2.8ug/kg/min，5.9±2.0 ug

10、/kg/min vs13.6±3.0 ug/kg/min)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。DHP組機(jī)械通氣時(shí)間(141.7±67.0 hr vs180.4±86.8 hr)、CRRT治療時(shí)間(73.331±7.0 hr vs91.0±18.0 hr)也顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。
　　 治療第3天及第7天，DHP組的APACHE II評(píng)分(17.9±2.4 vs19.31±1.9，15.5±2.2vs17.2±1.8)、C反

11、應(yīng)蛋白水平(96.7±31.6 mg/L vs133.3±36.4 mg/L，75.4±21.9 mg/L vs105.2±28.8 mg/L)及血清IL-6水平(222.0±112.9 pg/ml vs309.5±133.2 pg/ml，152.8±103.1 pg/ml vs280.7±180.7 pg/ml)均低于對(duì)照組(P<0.05)，而氧合指數(shù)(261.1±22.7 vs247.2±24.5，278.0±26.3 vs252.

12、8±23.8)和平均動(dòng)脈壓(86.8±6.1 mmHg vs80.8±7.0 mmHg，94.4±4.9 mmHg vs84.8±7.6 mmHg)高于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組間
　　 血清IL-10水平(107.9±56.5 pg/ml vs111.7±37.0 pg/ml，102.8±38.5 vs120.9±45.8pg/ml)、血紅蛋白濃度(85.8±12.0 g/L vs85.9±14.8 g/L，88.4±10

13、.4 g/L vs87.9±13.7)及血小板計(jì)數(shù)(122.1±33.3 xl09/L vs123.2±34.8 x109/L，114.3±34.3 x109/L vs125.2±41.8x109/L)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
　　 治療第14、28天，兩組間APACHE II評(píng)分、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、C反應(yīng)蛋白水平、血清IL-6和IL-10水平、血紅蛋白濃度及血小板計(jì)數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。