連續(xù)血液凈化治療兒童嚴(yán)重膿毒癥多中心前瞻性臨床研究.pdf

1、背景：
　　嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病率逐年增高，目前尚無(wú)有效的救治方法，嚴(yán)重威脅著兒童的健康。近年來(lái)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究，認(rèn)為是機(jī)體促炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)平衡破壞的結(jié)果，故調(diào)節(jié)免疫平衡、降低炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是可行途徑之一。連續(xù)血液凈化(CBP)因其能夠維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫、減輕器官損傷，從而備受關(guān)注，但CBP改善器官功能、降低血漿炎癥介質(zhì)水平、改善預(yù)后等仍存在較大爭(zhēng)議，而且兒童應(yīng)用較晚，近十年才逐漸用于兒童膿毒癥的救治

2、，近五年在我國(guó)才逐漸在臨床得到應(yīng)用和推廣。目前關(guān)于其療效缺乏多中心大樣本的臨床研究，缺乏兒童膿毒癥救治的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
　　目的：
　　通過(guò)聯(lián)合滬浙5家兒童專科醫(yī)院PICU，觀察CBP治療兒童嚴(yán)重膿毒癥時(shí)對(duì)器官功能、炎癥介質(zhì)、預(yù)后等的影響，評(píng)價(jià)CBP在兒童嚴(yán)重膿毒癥救治中的療效。
　　方法：
　　1.多中心:復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬

3、兒童醫(yī)院和溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院5家兒童專科醫(yī)院的兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)。
　　2.前瞻性:2011年10月1日-2012年9月30日（1年）。
　　3.入組標(biāo)準(zhǔn):29天-16歲入住PICU嚴(yán)重膿毒癥患兒（感染或可疑感染+SIRS+≥1個(gè)器官功能障礙）。
　　4.分組原則:登錄組，滿足要求3的病例;未登錄組，滿足要求3，而家長(zhǎng)由于經(jīng)濟(jì)、治療意愿等原因不接受CBP治療，但仍要求規(guī)范化常規(guī)治療。
　　5.觀

4、察指標(biāo):1）觀察登陸組和未登錄組患兒不同時(shí)點(diǎn)(0d、1d、2d、3d、5d)心血管功能(HR、MAP、Lac)、呼吸功能(PaO2/FiO2、SaO2)、腎功能(BUN、Cr)、炎癥指標(biāo)[總白細(xì)胞計(jì)數(shù)(TWCC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度、IL-6、IL-10及TNF-α濃度]、PRISM評(píng)分Ⅲ、PCIS變化;2）比較兩組在不同時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)(0d、1d、2d、3d、5d)的差異;3）比較兩組28天生存率的差異。
　　結(jié)果：

5、　　1.兩組患兒性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)感染等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　2.器官功能:心血管、呼吸、腎臟功能
　　1)心血管功能指標(biāo)(HR、MAP、Lac):心率(HR)登陸組隨時(shí)間有逐漸下降趨勢(shì)，3d較0d時(shí)點(diǎn)低(P＜0.05)，未登錄組無(wú)明顯下降趨勢(shì);組間比較3d、5d登錄組較未登錄組低(P＜0.05)。平均動(dòng)脈壓(MAP)登陸組有逐漸上升趨勢(shì)，未登錄組無(wú)明顯上升趨勢(shì);3d、5d登錄組較未登錄組高(P＜0.0

6、5)。動(dòng)脈血乳酸濃度(Lac)兩組內(nèi)及兩組間各時(shí)點(diǎn)比較均無(wú)差異(P＞0.05)。
　　2)呼吸功能指標(biāo)(PaO2/FiO2、SaO2):氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，登陸組逐漸上升，2d較0d高(P＜0.05)，3d、5d均較前一時(shí)點(diǎn)高(P＜0.05)，未登錄組無(wú)明顯上升;登錄組較未登錄組各時(shí)點(diǎn)無(wú)差異(P＞0.05)。動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)，登陸組逐漸上升，1d、2d、3d、5d較上一個(gè)時(shí)點(diǎn)高(P＜0.05)，未登錄組無(wú)明顯

7、上升;登錄組較未登錄組無(wú)差異(P＞0.05)。
　　3)腎功能指標(biāo)(BUN、Cr):血尿素氮(BUN)及血肌酐(Cr)，登陸組逐漸下降，1d、2d、3d、5d較上一時(shí)點(diǎn)低(P＜0.05)，未登錄組無(wú)明顯下降;1d、2d、3d、5d登錄組較未登錄組低(P＜0.05)。急性腎損傷(AKI)例數(shù)，登錄組有逐漸減少趨勢(shì)，3d較0d少(P＜0.05)，未登錄組無(wú)減少趨勢(shì);2d、3d、5d登錄組較未登錄組少(P＜0.05)。
　　3.炎

8、癥介質(zhì)指標(biāo)（TWCC、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α）
　　1)非特異性指標(biāo)(TWCC、CRP):總白細(xì)胞計(jì)數(shù)(TWCC)兩組內(nèi)及兩組間各時(shí)點(diǎn)無(wú)差異(P＞0.05)。C反應(yīng)蛋白(CRP)，登陸組各時(shí)點(diǎn)(1d、2d、3d、5d)較上一個(gè)時(shí)點(diǎn)低(P＜0.05)，未登錄組無(wú)明顯下降;登錄組較未登錄組各時(shí)點(diǎn)無(wú)差異(P＞0.05)。
　　2)特異性指標(biāo)（IL-6、IL-10、TNF-α）:白細(xì)胞介素-6（IL-6）登錄組各時(shí)

9、點(diǎn)無(wú)差異(P＞0.05)，未登錄組有降低趨勢(shì)，2d較0d低(P＜0.05)，3d較2d低(P＜0.05);因0d差異大(P＜0.05)，兩組間不可比。白細(xì)胞介素-10（IL-10），各時(shí)點(diǎn)兩組內(nèi)、組間比較無(wú)差異(P＞0.05)。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，兩組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)比較無(wú)差異(P＞0.05)，2d登錄組較未登錄組低(P＜0.05)。
　　4.預(yù)后（PRISM評(píng)分Ⅲ、PCIS、28天生存率）
　　1) PRISM評(píng)分Ⅲ:

10、登錄組有下降趨勢(shì)，但是各時(shí)點(diǎn)無(wú)差異(P＞0.05)，未登錄組無(wú)明顯下降趨勢(shì);登錄組較未登錄組各時(shí)點(diǎn)無(wú)差異(P＞0.05)。
　　2) PCIS.登錄組有逐漸升高趨勢(shì)，2d較0d高(P＜0.05)，未登錄組無(wú)明顯升高趨勢(shì);登錄組較未登錄組各時(shí)點(diǎn)無(wú)差異(P＞0.05)。
　　3)28天生存率:登錄組生存率為70.0％，未登錄組生存率為52.9％，兩組無(wú)差異(P＞0.05)。
　　結(jié)論：
　　連續(xù)血液凈化可以改善嚴(yán)重膿