兒童膿毒性休克感染性休克診治專家共識(shí)版兒科醫(yī)辦室

1、SSC：巴塞羅那宣言,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM) 、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM) 和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。,Surviving Sepsis Campaign,2004年制定了嚴(yán)重膿毒

2、癥和膿毒癥休克診療指南；2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專家共識(shí)已得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可；2008年更新；2012年在休斯敦美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上，歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ISF）聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）對(duì)2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂。,國(guó)內(nèi)指南,2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專家制定的“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案”，對(duì)

3、國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義；2015年基于國(guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專家共識(shí)。,國(guó)內(nèi)指南,膿毒癥：指感染（可疑或證實(shí)）引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注；膿毒性休克：指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙；,復(fù)習(xí),膿毒癥,,,感染,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）,,SIRS,至少出現(xiàn)下列四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)其中一項(xiàng)必

4、須包括體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常,1.體溫：中心溫度>38.5℃或<36℃,2. WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降 或未成熟嗜中性粒細(xì)>0.10,3. 心率：心動(dòng)過(guò)速2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或持續(xù)性增快 >0.5~4.0h；0.5h,4. 呼吸：呼吸頻率增快2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或需要機(jī)械通氣,SIRS,診斷膿毒癥的意義,提示感染引起了全身性炎癥反應(yīng)-多系統(tǒng)的啟動(dòng)激活-CRP及其他炎癥介

5、質(zhì)在判斷是否引起全身反應(yīng)有一定的意義（局部感染不高）提示感染的嚴(yán)重性（重癥感染）--如肺炎合并膿毒癥提示肺炎嚴(yán)重膿毒癥的診斷要結(jié)合感染部位的診斷，不同部位感染引起的膿毒癥預(yù)后是有差異的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮膚軟組織感染不明原因的感染時(shí)診斷膿毒癥引起重視--查找病因,病理生理,修訂后膿毒性休克定義為膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。特別強(qiáng)調(diào)了病理生理特點(diǎn)，即膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注。膿毒癥的炎癥反應(yīng)造成

6、內(nèi)皮細(xì)胞損害和全身毛細(xì)血管通透性增加，毛細(xì)血管內(nèi)液體和低分子蛋白滲漏，致全身有效循環(huán)容量不足，致組織灌注不足、氧輸送降低，隨之出現(xiàn)休克、MODS。,病理生理,在“指南”中成人膿毒性休克定義為：膿毒癥在給予液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)低血壓。 兒童膿毒性休克不能以血壓為衡量標(biāo)準(zhǔn)，以低灌注組織狀態(tài)更能早期識(shí)別，即出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變、周圍脈搏減弱、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2 S、皮膚花紋、肢端發(fā)冷、尿量減少等就考慮休克的存在，而低血壓是休克晚

7、期和失代償?shù)谋憩F(xiàn)。,膿毒性休克診斷,膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克是機(jī)體在感染后出現(xiàn)的一系列病理生理改變及臨床病情嚴(yán)重程度變化的動(dòng)態(tài)過(guò)程，其實(shí)質(zhì)是全身炎癥反應(yīng)不斷加劇、持續(xù)惡化的結(jié)果。2012年嚴(yán)重膿毒癥／膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷相關(guān)的指標(biāo)參考表1,膿毒性休克診斷,表1（2012年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童的指標(biāo)）,膿毒性休克診斷,表1（2012年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克國(guó)際指南有關(guān)兒童的指標(biāo)）,膿毒性

8、休克診斷,表3（不同年齡兒童低血壓標(biāo)準(zhǔn) ）,注：取第5百分位,膿毒性休克診斷,膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷。1. 低血壓：血壓＜該年齡組第5百分位， 或收縮壓＜該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。2.需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍 [多巴胺>5mg／(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去 甲腎上腺素、腎上腺素。,病理生理,3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：

9、(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快，見(jiàn)表2。(2)皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常。,膿毒性休克診斷,表2（各年齡組兒童心率變量 ）,病理生理,(4)意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷 驚厥。(5)液體復(fù)蘇后尿量仍2mmol／L。,膿毒

10、性休克分期,1．代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當(dāng)患兒感染后出現(xiàn)上述3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時(shí)如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。2．失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降，則進(jìn)展為失代償期。,休克分型,1．冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識(shí)改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細(xì)弱，CRT延長(zhǎng)。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。2．暖休克：高排低阻型休克，

11、可有意識(shí)改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。急診室判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法見(jiàn)表4,膿毒性休克診斷,表4（暖休克與冷休克的臨床特點(diǎn)區(qū)別）,治療,(一)初期復(fù)蘇治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。一旦診斷膿毒性休克，在第1個(gè)6h內(nèi)達(dá)到：CRT≤2S，血壓正常(同等年齡)，脈搏正常且外周和中央搏動(dòng)無(wú)差異，肢端溫暖，尿量1ml／(kg·

12、;h)，意識(shí)狀態(tài)正常。,治療,如果有條件進(jìn)一步監(jiān)測(cè)如下指標(biāo)并達(dá)到：中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO：)≥70％，心臟指數(shù)(CI)3.3～6.0L／(min·m2)，初始液體復(fù)蘇時(shí)血乳酸增高者，復(fù)查血乳酸至正常水平，血糖和離子鈣濃度維持正常。,治療,(二)呼吸、循環(huán)支持 為便于記憶采用ABC治療法則： 開(kāi)放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C) 。

13、 1．呼吸支持：確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。,治療,2．循環(huán)支持：通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷

14、，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。(1)液體治療：①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0．9％氯化鈉)20ml／kg(如體重超重患兒， 按理想體重計(jì)算)，5～10min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10一20ml／kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40—60ml／kg。,治療,如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5

15、％白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500—1000ml或5％白蛋白300—500ml，30min內(nèi)輸入。,治療,液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過(guò)度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ) 液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。第1小

16、時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。,治療,膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉， 因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周 血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。,治療,②繼續(xù)和維持輸液：由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日

17、，因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用1／2—2／3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6—8h內(nèi)輸液速度5—10ml／(kg·h)。維持輸液用1／3張液體，24 h內(nèi)輸液速度2～4ml／(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液

18、體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。,治療,(2)血管活性藥物：經(jīng)液體復(fù)蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。①多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。多巴胺對(duì)心血管作用與 劑量相關(guān)，中劑量[5～9ug／(kg·min)]增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量[10～20ug／(kg·min)]使血管收縮血壓增加，用于休克失代償期。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整

19、劑量，最大不宜超過(guò)20ug／(kg·min)。②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺無(wú)效者，可用腎上腺素。,治療,③腎上腺素：小劑量[0.05～0.30ug(kg· min)]正性肌力作用。較大輸注劑量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。④去甲腎上腺素：暖休克時(shí)首選去甲腎上腺素，輸注劑量0.05～1.0ug／(kg

20、·min)，當(dāng)需要增加劑量以維持血壓時(shí)，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以負(fù)荷量25～50ug／kg(靜脈注射，>10min)， 然后維持量O.25～1.00ug／(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)

21、荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0ug／(kg·min)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。,治療,血管活性藥物輸注應(yīng)通過(guò)中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。,治療,(三)積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。需依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似

22、病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或 深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，但也不能因獲取感染源培養(yǎng)困難而延誤抗生素治療。降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。,治療,(四)腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚

23、胺(腎上腺素或去甲腎上腺素)抵抗型休克，或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常 的膿毒性休克患兒應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg／(m2·d)，維持劑量3～5mg／(kg·d)，最大劑量可至50mg／(kg-d)靜脈輸注(短期應(yīng)用)。也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg／(kg·d)，分2～3次給予。一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。對(duì)無(wú)休克的

24、膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無(wú)需腎上腺皮質(zhì)激素治療。,治療,(五)控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)10mmol／L(180 mg／d1)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.10U／(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol／L。胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開(kāi)始每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到

25、穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25％葡萄糖2～4ml／kg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。,治療,(六)連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)；①AKI Ⅱ期；②膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)；③休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(guò)體重的10％。,治療,(七)抗凝治療膿毒性休克

26、患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞。兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)高危患兒(如青春期前)可應(yīng)用普通肝素或低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括彌散性血管內(nèi)凝血、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時(shí)，給予新鮮冰凍血漿治療。,治療,(八)體外膜肺氧合對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況

27、允許可行體外膜肺氧合治療。,治療,(九)其他 1．血液制品：若紅細(xì)胞壓積(HCT)70g／L即可。血小板<10×109／L(沒(méi)有明顯出血)或血小板<20×109／L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活動(dòng)性出血、侵人性操作或手術(shù)時(shí)，需要維持較高血小板(≥50×109／L)。2．丙種球蛋白：對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患兒可靜脈輸注丙種球蛋白。,治療,3．鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：膿毒性休克機(jī)械通氣患兒應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治