感染性休克曹勤斌

1、感染性休克,曾琴兵,Septic shock,,主要內(nèi)容,休克概述感染性休克表現(xiàn)及診斷2008年嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克治療指南感染性休克的集束治療,休克概述,休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。,休克的概念,有效循環(huán)血量 ↓ 細(xì)胞代謝障礙 組織灌注不足 器官功能受損,,,休克 —— 綜合征,維持有效循環(huán)血量的三個因素：,1 足

2、夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克發(fā)生的動因,休克發(fā)生的動因——有效循環(huán)血量↓,休克的發(fā)生動因,休克的分類,1 低血容量性休克 Hypovolemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分配性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克 Septic shock 神經(jīng)性休克 Neurogenic shock 過敏性休克 Anaphylaxis shock

3、,感染性休克表現(xiàn)及診斷,What is Septic shock,？,感染性休克概念,Sepsis is defined as infection plus systemic manifestations of infectionSevere sepsis is defined as sepsis plus sepsis-induced organ dysfunction or tissue hypoperfusion.Septi

4、c shock is defined as sepsis induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation.Sepsis induced hypotension is defined as a systolic blood pressure(SBP) of 40 mm Hg or < 2 SD below normal for age in

5、the absence of other causes of hypotension.Sepsis induced tissue hypoperfusion is defined as either septic shock, an elevated lactate or oliguria.,Definition,The current definitions of sepsis,感染性休克相關(guān)概念,1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病

6、醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議委員會經(jīng)共同商討，對膿毒癥及其相關(guān)的術(shù)語作出明確定義，并推薦在臨床與基礎(chǔ)研究中應(yīng)用新的概念及標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，且具備以下2項或2項以上體征：體溫>38 ℃或90次/min；呼吸頻率>20次/min或 PaCO212.0×10９/L或0.10膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染

7、灶，其診斷標(biāo)準(zhǔn)同SIRS嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變,感染性休克相關(guān)概念,膿毒性休克：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)或器官功能障礙。低灌流狀態(tài)：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等膿毒癥引起的低血壓：指收縮壓<90 mm Hg；或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情

8、況下，血壓下降超過40 mm HgMODS：指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24 h后，同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征,感染性休克概念,感染性休克(septic shock)指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓; 在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正持續(xù)性低血壓、低灌流狀態(tài)或器官功能障礙的危重綜合征,

9、常見致病菌,⑴革蘭陰性細(xì)菌，如①腸桿菌科細(xì)菌；②銅綠假單胞菌、不動桿菌屬；③腦膜炎球菌；④類桿菌等⑵少數(shù)革蘭陽性菌，如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、梭狀芽胞桿菌等⑶某些病毒性疾病，如流行性出血熱,“Warm” shock - early phaseHyperdynamic response VASODILATION 周圍阻力降低、心跳速率增加、心收縮力增加、心輸出量增加　“Cold” shock - late phas

10、eHypodynamic response DECOMPENSATED STATE 周圍阻力增加、心收縮力降低、心輸出量降低,病理生理,易并發(fā)感染性休克的疾病,革蘭陰性桿菌敗血癥腹腔感染肺炎化膿性膽管炎暴發(fā)型流腦菌?。ㄓ變海┑?Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Crit Care Med. 1992;20:864-874.,病程:連續(xù)進展,機體由SIRS、嚴(yán)重敗血癥發(fā)展為MODS，

11、病死率達(dá)30％－40％,感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn) 1 感染源或病灶的表現(xiàn) 2 發(fā)熱或低體溫 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原體檢查陽性,臨床表現(xiàn),感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)及診斷,1 皮 膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺2 意識情況：煩躁不安，神志淡漠，意識不清3 尿量情況：尿量少，尿比重升高4 心率血壓：心率加

12、快、脈搏細(xì)弱、血壓降低5 血 氣：PaO2降低 PaCO2升高6 乳 酸：明顯升高,膿毒癥診斷,在2001年12月召開的國際膿毒癥定義會議對膿毒癥的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了重新定義,同時制定了PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng): P代表機體易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機體反應(yīng)能力,O代表器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容包括：①一般指標(biāo)：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細(xì)胞數(shù)改變②炎癥指標(biāo)：

13、血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高③血流動力學(xué)指標(biāo)：高排、低阻、氧攝取率降低④代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加⑤組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少⑥器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的治療,----Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of se

14、vere sepsis and septic shock: 2008,嚴(yán)重膿毒癥的治療,1　早期復(fù)蘇2　診斷(病源學(xué)、影像學(xué) )3　抗生素治療4　控制感染源5　液體治療6　血管升壓藥治療7　正性肌力藥物治療8　糖皮質(zhì)激素9　重組活化蛋白C(rhAPC)10　血液制品的應(yīng)用,嚴(yán)重膿毒癥的支持治療,1　膿毒癥所致的ALI/ ARDS的機械通氣　2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥應(yīng)用3　控制血糖4　腎臟替代治療5　碳酸氫鹽

15、治療6　預(yù)防深靜脈血栓(DVT)7　防治應(yīng)激性潰瘍8 選擇性腸道凈化 （SDD） 9 支持限度的考慮,證據(jù)的質(zhì)量,GRADE 系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分：A. Randomized controlled trial （RCT）B. Downgraded RCT or upgraded observational studiesC. Well-done observational studiesD. Case series

16、or expert opinion,證據(jù)的推薦力度,GRADE 系統(tǒng)將證據(jù)的推薦力度分為：Grade 1：強烈建議，表示該項治療干預(yù)措施產(chǎn)生的作用效果顯著的超過其可能產(chǎn)生的副作用（比如風(fēng)險，負(fù)擔(dān)，費用），或者就根本沒有這些副作Grade 2：次強建議，表示該項治療干預(yù)措施產(chǎn)生的作用效果與可能產(chǎn)生的副作用二者比較尚不明確 強級或者次強級的等級劃分更重要的是考慮臨床的重要性而不是簡單的不同等級字母代表的證據(jù)質(zhì)量2008年指南

17、的推薦級別表示為： 1A；1B，2B；1C，2C；1D，2D,一、早期復(fù)蘇,1. 膿毒癥導(dǎo)致的休克定義為組織的低灌注（表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L） 最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)：① 中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機械通氣時12～15mmHg）② 平均動脈壓(MAP)≥65mmHg③ 尿量≥0.5ml/kg/h④ 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混

18、合靜脈氧飽和度 (SvO2)≥65%(1C),一、早期復(fù)蘇,2. 如CVP達(dá)標(biāo)，而ScvO2與SvO2未達(dá)標(biāo)時，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg/min)來達(dá)標(biāo)(2C),二、診斷 ------病原學(xué),1. 抗生素治療之前留取培養(yǎng)標(biāo)本：至少采集兩處血液標(biāo)本：至少一處經(jīng)皮穿刺，另一處經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)

19、本盡可能留取其他可能為感染源的培養(yǎng)標(biāo)本：尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液(1C),二、診斷 ------影像學(xué)檢查,2. 及時快速影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。明確感染病灶后，應(yīng)立即采集標(biāo)本 如果患者病情不穩(wěn)定，不能接受有創(chuàng)操作或無法轉(zhuǎn)運，床旁超聲是最有效的方法 (1C),三、抗生素治療,1. 診斷感染性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚無休克

20、(1D)后，1h以內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療。抗生素治療之前留取培養(yǎng)標(biāo)本2a. 經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)，可為一種或多種藥物，并確保能在感染病灶中有足夠高藥物濃度 (1B)2b. 每天評價抗生素治療方案以使治療最佳化 ,防止細(xì)菌耐藥 (1C)2cd.對以下患者建議聯(lián)合抗感染治療：已知或懷疑為假單胞菌屬感染的嚴(yán)重膿毒癥患者 ( 2D)中性粒細(xì)胞減少癥合并嚴(yán)重膿毒癥的患者 (2D)2e.

21、經(jīng)驗性聯(lián)合抗感染治療不應(yīng)超過3~5天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D),三、抗生素治療,3. 抗生素療程一般為7~10天，但對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)的患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程(1D)4. 如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定為非感染性因素引起，我們建議迅速停止抗生素治療以減少患者可能被抗生素耐藥細(xì)菌引起感染和與藥物相關(guān)的副作用風(fēng)險（1D）,四、控制感染源,1a.推薦對一些需緊急處理的

22、特定部位感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，并且要在癥狀出現(xiàn)6小時以內(nèi)完成(1D)1b.推薦應(yīng)該對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟撃[或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C),四、控制感染源,2. 建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞

23、死組織界限之后，再進行干預(yù)(2B)3. 在需要進行感染源控制時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施，例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)4. 推薦在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C),五、液體治療,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復(fù)蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg(機械通氣患者

24、需達(dá)到12mmHg)，之后通常還需要進一步的液體治療(1C),五、液體治療,3a. 推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學(xué)得到改善(例如動脈壓、心率、尿量)(1D)3b. 推薦對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液 對膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)3c.推薦在只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒有血流動力

25、學(xué)改善時，應(yīng)降低補液速度(1D),六、血管升壓類藥物治療,1. 推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正感染性休克低血壓時首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C),六、血管升壓類藥物治療,3a. 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為感染性休克的首選血管加壓藥物(2C) 0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素效

26、果相同3b. 如果去甲腎上腺素或多巴胺對感染性休克效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B),六、血管升壓類藥物治療,4. 不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物(1A)5. 推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路(1D) 動脈導(dǎo)管測血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù),七、正性肌力藥物治療,1. 推薦在出現(xiàn)心肌功能障礙（心臟充盈壓升高、心輸出量降低）時，應(yīng)靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)

27、2. 推薦反對使用增加心臟指數(shù)達(dá)超常水平的治療策略(1B),八、糖皮質(zhì)激素,1. 建議靜脈氫化可的松僅用于那些血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的成人感染性休克患者(2C) 2. 不建議進行ACTH 興奮試驗來鑒別須接受皮質(zhì)醇的成人膿毒癥患者亞群（2B ）3. 對感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松 (2B),八、糖皮質(zhì)激素,4. 如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加氟氫

28、可的松(50ug每日口服) 。如果使用了氫化可的松，則氟氫可的松可任意選擇(2C)5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時，建議臨床醫(yī)生停用糖皮質(zhì)激素治療(2D),八、糖皮質(zhì)激素,6.對于嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的患者，為了達(dá)到治療感染性休克的目的，推薦每日糖皮質(zhì)激素用量不應(yīng)大于相當(dāng)于氫化可的松300 mg 的劑量(1A)7. 推薦對于無休克的膿毒癥患者，不應(yīng)用皮質(zhì)激素。但如果病人的內(nèi)分泌或皮質(zhì)類固醇給藥史許可，那么維持甾類激素治療或用應(yīng)激

29、劑量類固醇沒有禁忌證（1D）,九、重組人類活化蛋白C(rhAPC),1. 對于存在膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全、經(jīng)臨床評估為高死亡危險的成年患者(其中大多數(shù)APACHEⅡ ≥25分或有多器官功能衰竭) ，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)2. 對于低死亡危險的嚴(yán)重膿毒癥的成年患者(其中大多數(shù)APACHE Ⅱ<20分或單個器官衰竭) ，推薦不接受rhAPC治療(1A),十、血液制品的應(yīng)用,1. 一旦

30、組織低灌注得以緩解，而下列情況沒有得到改善，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0~9.0g/dl (70~90g/L)(1B)2. 不推薦將促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時可以使用(1B),十、血液制品的應(yīng)用,3. 在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時

31、，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)4. 不推薦用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(1B),十、血液制品的應(yīng)用,5. 嚴(yán)重膿毒癥患者,當(dāng)血小板計數(shù)< 5000/mm3 (5×109/L)，無論是否有出血，都建議輸注血小板 當(dāng)血小板計數(shù)5000~30000/mm3 (5~30×109/L)，且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板 需進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應(yīng)≥ 500

32、00/mm3 (50×109/L)( 2D),嚴(yán)重膿毒癥的支持治療,嚴(yán)重膿毒癥的支持治療,1　膿毒癥所致ALI/ ARDS的機械通氣　2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥應(yīng)用3　控制血糖4　腎臟替代治療5　碳酸氫鹽治療6　預(yù)防深靜脈血栓(DVT)7　防治應(yīng)激性潰瘍8 選擇性腸道凈化 （SDD） 9 支持限度的考慮,一、膿毒癥所致ALI/ARDS的機械通氣,1. 對膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合

33、征(ARDS)患者，推薦臨床醫(yī)師將機械通氣潮氣量按預(yù)測體重6 ml/kg設(shè)定(1B)2. 推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評估平臺壓時應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg，使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/

34、kg,一、膿毒癥所致ALI/ARDS的機械通氣,3. 推薦為了盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥(PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”)(1C)對于已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限制這種高碳酸血癥而對高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止,一、膿毒癥所致ALI/ARDS的機械通氣,4. 推薦設(shè)定PEEP以防止廣泛的呼氣末肺泡萎陷(1C)PEEP值的設(shè)定取決與兩個因素：一是胸廓，肺的順應(yīng)性；另一個是缺氧程度和維持充分氧供應(yīng)時

35、的吸氧濃度 為防止肺泡萎陷，PEEP>5cmH2O通常是需要的,一、膿毒癥所致ALI/ARDS的機械通氣,5. 在有經(jīng)驗的單位，對需使用潛在損傷水平的高吸氧濃度(FiO2)和平臺壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風(fēng)險,應(yīng)建議使其采取俯臥位(2C)俯臥位通氣可能造成一些威脅生命的并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出，但可采取適當(dāng)措施預(yù)防,一、膿毒癥所致ALI/ARDS的機械通氣,6a. 如無禁忌證，推薦機械通氣患者保持半臥位，以防

36、止誤吸和發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)(1B)6b. 建議床頭抬高30~45度(2C)半臥位可減少VAP發(fā)生在接受某些治療或血流動力學(xué)測定及存在低血壓時，患者可平臥腸內(nèi)喂飼時不能把床頭降為0度,一、膿毒癥所致ALI/ARDS的機械通氣,7.建議NIV僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者使用：輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能保護氣道、自主清除呼吸道分泌物、預(yù)期能夠快速恢復(fù)。建

37、議維持較低的氣管插管閾值(2B),一、膿毒癥所致ALI/ARDS的機械通氣,8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C計劃，當(dāng)膿毒癥患者滿足以下條件時，施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力 ：a) 可喚醒b) 血流動力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥)c) 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患d) 只需低通氣量和低PEEPe) 面罩或鼻導(dǎo)管給氧即可滿足吸氧濃度要求如果自主呼吸試驗成功，應(yīng)該考慮拔除氣管插管自主呼吸試驗選項包括低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓

38、(CPAP≈5 cmH2O)或T管(1A),一、膿毒癥所致ALI/ARDS的機械通氣,9. 推薦對于ALI/ARDS患者, 反對常規(guī)應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管 (1A)10. 為減少機械通氣和住ICU天數(shù)，我們推薦對已確定ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者采取保守補液策略(1C),二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥應(yīng)用,1. 對于患有膿毒癥且有機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時，推薦應(yīng)制定有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜計劃(1B)2. 如果因膿毒癥機械通氣患者需鎮(zhèn)靜，推薦間歇注射或連

39、續(xù)點滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后，再重新用藥 (1B)3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時間較長，推薦對膿毒癥患者避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4個成串刺激法（ train-of-four）監(jiān)測阻滯深度(1B),三、血糖控制,1. 對進入ICU后已初步穩(wěn)定的嚴(yán)重膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖水平(1B)2. 建議使用有效方案調(diào)整胰島

40、素劑量，使血糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下(2C),三、血糖控制,3. 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源，每1~2小時監(jiān)測一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時監(jiān)測一次(1C)4. 推薦用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)We recommend that low glucose levels obtaine

41、d with point-of-care testing of capillary blood be interpreted with caution, as such measurements may overestimate arterial blood or plasma glucose values (Grade 1B).,四、腎臟替代治療,1.建議對于嚴(yán)重膿毒癥合并急性腎功能衰竭的患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的(

42、2B)2.建議對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，持續(xù)替代治療可以更方便地管理液體平衡 (2D),五、碳酸氫鹽治療,1. 對于低灌注所致高乳酸血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用(1B),六、預(yù)防深靜脈血栓形成,1. 對嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦使用 a)小劑量普通肝素(UFH)每日 2~3次，或 b) 低分子肝素(LMWH)每日一次，預(yù)防深靜脈血栓(DVT) 除非有禁忌證，如血小

43、板減少癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)2. 對有肝素禁忌證的患者，推薦使用器械預(yù)防措施如漸進加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A),六、預(yù)防深靜脈血栓形成,3. 對非常高危的患者，如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT病史、創(chuàng)傷、整形外科手術(shù)的患者，建議聯(lián)合藥物和機械預(yù)防，除非有禁忌證或無法實施(2C)4. 對非常高危的患者，推薦使用低分子量肝素而非普通肝素，因為在其他高?；颊咧幸呀?jīng)證明低分子肝素更有

44、優(yōu)勢（2C）,七、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,1. 推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但必須權(quán)衡胃內(nèi)pH值升高可能增加發(fā)生VAP的風(fēng)險,八、選擇性消化道去污染,專家組對選擇性消化道去污染(SDD)問題分歧較大，贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對嚴(yán)重膿毒癥患者使用SDD的推薦最終名義委員會會議上對使用選擇性腸道凈化達(dá)成了共識，并隨后由全體委員會批準(zhǔn),推薦與患

45、者及家屬討論進一步診療計劃，包括交流可能的結(jié)果和現(xiàn)實的治療目標(biāo)(1D),九、支持限度的考慮,感染性休克的集束治療,Sepsis Bundle,集束治療(Bundle)的概念,Bundle 是指“集束”或“組合”Sepsis Bundle 是指一組針對嚴(yán)重感染和感染性休克的治療方法。這組方法 如果聯(lián)合應(yīng)用可以得到比單一應(yīng)用更好的效果?；蛘哒f，將這些有效的方法捆綁在一起，形成集束治療，以取得最佳效果所謂集束治療則是按照循征醫(yī)學(xué)的依據(jù)和臨

46、床實踐的結(jié)果所立起來的有助于大家共同遵守完成的醫(yī)療行為規(guī)范集束治療不是“指南”，而是來源于“指南”，有效實施“指南”的方法。集束治療不僅可以更加充分地實施那些已經(jīng)被臨床實踐證實了的方法，而且還可以集眾所長，相互彌補，從而增進了療效，促進并落實了“指南”在臨床的具體執(zhí)行,劉大為. 中華外科雜志, 2006, 44(9): 1178-1180,制訂Bundle的要求,集束治療中所包括的治療方法應(yīng)該是具體的、明確臨床可操作性的、被廣泛認(rèn)可的

47、這些方法可以在同一環(huán)境、相關(guān)時間內(nèi)被實施其中每一項治療或整體集束治療的完成與否要有非常具體的標(biāo)準(zhǔn)，可以明確地用“是”或“否”回答治療項目的達(dá)標(biāo)情況這些方法的實施過程應(yīng)具有明確的時間性、目標(biāo)性和序貫性由于集束治療通常是針對某一種或一類疾病，所以治療的方法和檢測的項目應(yīng)符合病情的共同特點，也是臨床上經(jīng)常發(fā)生的組成集束治療的每個項目既具有已被證實的必要性，同時也必須符合具體醫(yī)療單位的實際情況，具有可操作性,劉大為. 中華外科雜志,

48、2006, 44(9): 1178-1180,Sepsis Bundle,Loma Linda醫(yī)學(xué)中心較早地將集束治療的理念應(yīng)用于臨床實踐，制定了STOP嚴(yán)重感染集束治療要求嚴(yán)重感染患者一量符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，立即進入集束治療計劃，馬上開始規(guī)定治療根據(jù)病程的不同，計劃分成兩部分：嚴(yán)重感染復(fù)蘇（Sepsis Resuscitation Bundle）嚴(yán)重感染管理（Sepsis Management Bundle）,劉大為. 中華外科雜志

49、, 2006, 44(9): 1178-1180,Sepsis Resuscitation Bundle,嚴(yán)重感染的復(fù)蘇要求在診斷后的最初6小時內(nèi)完成被集中在一起的項目包括：1小時內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素2小時內(nèi)開始CVP及上腔靜脈氧飽和度（ScvO2）監(jiān)測6小時內(nèi)實現(xiàn)血流動力學(xué)目標(biāo)CVP 8～12mmHg (機械通氣時12～15mmHg )MAP ≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2 ≥70%, SvO2 ≥65

50、%監(jiān)測血乳酸變化情況 如果需要血管活性藥物或疑有腎上腺功能不全則應(yīng)用激素治療,劉大為. 中華外科雜志, 2006, 44(9): 1178-1180,Sepsis Management Bundle,嚴(yán)重感染的管理計劃要求在24小時內(nèi)實現(xiàn)內(nèi)容包括：如果依賴血管活性藥物或疑有腎上腺功能不全則應(yīng)用激素治療如果APACH II≥25，應(yīng)用重組人體活化蛋白C控制血糖<8.3mmol/L（ 150mg/dl ）氣道平臺壓≤30

51、cmH2O對抗生素治療進行重新評估維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療開始進行對應(yīng)激性潰瘍和深靜脈血栓的預(yù)防治療開始營養(yǎng)支持治療在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定前提下滴定式調(diào)整血管活性藥物用量,劉大為. 中華外科雜志, 2006, 44(9): 1178-1180,感染性休克診治流程,,Thanks for your attention,,1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和危重病醫(yī)學(xué)會(ACCP/SCCM)聯(lián)席會議委員會經(jīng)共同商討，對膿毒癥及其相關(guān)的術(shù)語作出明確定

52、義，并推薦在臨床與基礎(chǔ)研究中應(yīng)用新的概念及標(biāo)準(zhǔn)。1.1 感染：指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶。這一定義旨在說明一種微生物源性的臨床現(xiàn)象。1.2 菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其診斷依據(jù)主要為陽性血培養(yǎng)。同樣也適用于病毒血癥(viremia)、真菌血癥(fungemia)和寄生蟲血癥(parasitemia)等。1.3 敗血癥：以往泛指血中存在微生物或其毒素。這一命名不夠準(zhǔn)確，歧義較多，容易造成概念

53、混亂。為此建議不宜再使用這一名詞。1.4 全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：指任何致病因素作用于機體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，且具備以下2項或2項以上體征：體溫>38 ℃或90次/min；呼吸頻率>20次/min或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)12.0×10９/L或0.10。1．5 膿毒癥：指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，證實有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標(biāo)準(zhǔn)同SIRS。1.6 嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官

54、功能障礙、組織灌注不良或低血壓。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變。1.7 膿毒性休克：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌流狀態(tài)(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等)或器官功能障礙。所謂膿毒癥引起的低血壓是指收縮壓<90 mm Hg；或在無明確造成低血壓原因(如心源性休克、失血性休克等)情況下，血壓下降超過40 mm Hg。1.8 MODS：指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷

55、、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24 h后，同時或序貫出現(xiàn)2個或2個以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭，即急性損傷患者多個器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。,,2001年12月，美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)、歐洲重癥監(jiān)護學(xué)會(ESICM)、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)、美國胸科學(xué)會(ATS)及外科感染學(xué)會(SIS)在美國華盛頓召開聯(lián)席會議 在2001年12月召開的國際膿毒癥定義會議對膿毒癥的概念、診斷標(biāo)準(zhǔn)進行了重新定義,同時制

56、定了PIRO膿毒癥分階段系統(tǒng): P代表機體易感性,I代表病原微生物的感染侵襲,R代表機體反應(yīng)能力,O代表器官功能障礙。從這四方面入手,進一步完善膿毒癥的診斷,并清晰、準(zhǔn)確地判斷器官功能損害情況。膿毒癥是指機體受到明確的病原微生物(如細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等)感染引起的全身炎癥反應(yīng)現(xiàn)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要內(nèi)容包括：①一般指標(biāo)：體溫升高、寒戰(zhàn)、心率快、呼吸急促、白細(xì)胞數(shù)改變；②炎癥指標(biāo)：血清C反應(yīng)蛋白或降鈣素原增高；③血流動力學(xué)指標(biāo)：高排

57、、低阻、氧攝取率降低；④代謝指標(biāo)：胰島素需要量增加；⑤組織灌注變化：皮膚灌流改變、尿量減少；⑥器官功能障礙：尿素氮和肌酐增高、血小板數(shù)降低或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥等。,,目前,臨床上診斷膿毒癥要求有明確感染或可疑感染加上以下全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的指標(biāo):1. 一般指標(biāo):① 發(fā)熱(>38.3C°);② 低體溫(90次/分;④ 氣促>30次/分;⑤ 意識改變;⑥ 明顯水腫或液體正平衡>20 ml

58、/kg超過24小時;⑦ 高血糖癥(血糖>110 mg/dl,而無糖尿病史)。2. 炎癥指標(biāo):① 白細(xì)胞增多(>12×109/L);② 白細(xì)胞減少(10%;④ 血漿C反應(yīng)蛋白>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差; ⑤降鈣素原>正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。3. 血流動力學(xué)指標(biāo):①低血壓(收縮壓40 mmHg,或按年齡下降>2個標(biāo)準(zhǔn)差);②混合靜脈血氧飽和度>70%;心排指數(shù)>3.5 L/(min?m2)。4.

59、器官功能障礙參數(shù):① 低血氧癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)1.5或活化部分凝血活酶時間>60秒);⑤ 腹脹(腸鳴音消失);⑥ 血小板減少(4 mg/L)。5. 組織灌流參數(shù): ① 高乳酸血癥(>3 mmol/L);② 毛細(xì)血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑。,,Sepsis Resuscitation Bundle,(To be accomplished as soon as possible and scored ov

60、er first 6 hours):1. Serum lactate measured.2. Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.3. From the time of presentation, broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and

61、1 hour for non-ED ICU admissions.4. In the event of hypotension and/or lactate > 4 mmol/L (36 mg/dl):a) Deliver an initial minimum of 20 ml/kg of crystalloid (or colloid equivalent*).b) Apply vasopressors for hypot

62、ension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure (MAP) > 65 mm Hg.5. In the event of persistent hypotension despite fluid resuscitation (septic shock) and/or lactate > 4 mmol

63、/L (36 mg/dl):a) Achieve central venous pressure (CVP) of > 8 mm Hg.b) Achieve central venous oxygen saturation (ScvO2) of > 70%.**,,Sepsis Management Bundle,(To be accomplished as soon as possible and scored ove

64、r first 24 hours):1. Low-dose steroids* administered for septic shock in accordance with a standardized ICU policy.2. Drotrecogin alfa (activated) administered in accordance with a standardized ICU policy.3. Glucose c

65、ontrol maintained > lower limit of normal, but < 150 mg/dl (8.3 mmol/L).4. Inspiratory plateau pressures maintained < 30 cm H2O for mechanically ventilated patients.,,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, A