感染性休克兒童nicu

1、感 染 性 休 克,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院錢素云,基 本 內(nèi) 容,休克的概念、小兒休克的分類感染性休克病因發(fā)病機(jī)制重要臟器改變臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療,什么是休克？,各種致病因素導(dǎo)致組織器官灌注不良，使氧供應(yīng)不能滿足機(jī)體代謝需要的一組綜合征。,休克的分類,低血容量性休克（hypovolemic shock）分布異常性休克（distributive shock）心源性休克（cardiogenic shock）

2、梗阻性休克（obstructive shock）,低血容量性休克（hypovolemic shock）,是兒童最常見的休克病因?yàn)榈脱萘砍鲅改c炎多尿液體轉(zhuǎn)移至第三間隙,病例一,男，1.5歲睪丸腫瘤術(shù)后2小時煩躁不安面色蒼白，心率180次/分；術(shù)后6小時血HB6g/dl，Bp:80/30mmHg;考慮術(shù)后腹腔內(nèi)出血，準(zhǔn)備剖腹探察時心跳呼吸停，CPR后心跳恢復(fù)，但腦死亡。診斷：失血致低血容量性休克,分布異常性休克（di

3、stributive shock）,因外周血管功能異常，導(dǎo)致血液在器官間和器官內(nèi)的分布異常。包括：感染性休克 過敏性休克 神經(jīng)源性休克 兒童以感染性休克最常見。,心源性休克（cardiogenic shock）,由于心臟泵功能衰竭，使心輸出量和組織灌注不足如暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常等,病例二,女，6M，因低熱、納差2天，呼吸困難半天入PICU呼吸困難、面灰、心率220次/分，四肢涼，CRT：4’’，

4、肝肋下3cm胸片：心影飽滿，兩肺內(nèi)帶蝶形片影EKG:室上速診斷：心源性休克,梗阻性休克（obstructive shock）,心包填塞、心房黏液瘤等,病例三,女，4歲，乏力1年，呼吸困難數(shù)日來院意識恍惚，消瘦、端坐位、面色發(fā)紺、心前區(qū)隆起，四肢涼，手足紺，CRT：5’’心臟彩超示巨大心房黏液瘤診斷：梗阻性休克,感染性休克（infectious shock）,又稱“敗血性休克”、“膿毒性休克”（septic shock）。是

5、機(jī)體對病原體或/和代謝產(chǎn)物的炎癥反應(yīng)失控，引起循環(huán)和微循環(huán)功能紊亂，最終導(dǎo)致細(xì)胞代謝和臟器功能障礙的循環(huán)衰竭綜合征。,感染與休克的關(guān)系,,,,,,,感染,休克,SIRS,Sepsis,Severe sepsis,全身炎癥反應(yīng)（SIRS） （systematic inflammatory response syndrome）,嚴(yán)重感染時，局部釋放的細(xì)菌毒素和結(jié)構(gòu)成分可使機(jī)體防御系統(tǒng)活化，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。內(nèi)源

6、性介質(zhì)產(chǎn)生適量，有調(diào)節(jié)免疫、解毒及殺滅細(xì)菌作用；若產(chǎn)生過度，將引起一系列損傷效應(yīng)。,全身炎癥反應(yīng)（SIRS）---診斷標(biāo)準(zhǔn),具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者① 體溫>38℃或90次/分，兒童>90-100次/分，嬰兒>120次/分，新生兒>140次/分③ 呼吸性堿中毒（自主呼吸時PaCO220次/分，兒童>40次/分；嬰兒>50-60次/分④ 白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L，或10％,S

7、epsis(膿毒癥或敗血癥）,感染+SIRS,Severe Sepsis(嚴(yán)重膿毒癥或嚴(yán)重全身性感染）,Sepsis+臟器功能不全,感染性休克（septic shock),膿毒癥+休克,感染性休克（ septic shock ）,發(fā)病率及病死率呈上升趨勢美國1970年每10萬人中本病死亡人數(shù)為1.71980年為4.21990年達(dá)7.9,感染性休克（ septic shock ）,是急危重癥和慢性病惡化導(dǎo)致死亡最常見的因素常存在

8、二種或多種休克發(fā)生機(jī)制國外報道病死率18-60%我院PICU為42.2%,感染性休克的趨勢變化,原發(fā)急性細(xì)菌性傳染病所致者發(fā)生率下降慢性病或腫瘤繼發(fā)感染后休克增加耐藥致病微生物所致者發(fā)生率增加,病 因,細(xì)菌、病毒、真菌及其它注意：不同于既往細(xì)菌在循環(huán)血液中生長繁殖的“敗血癥”概念,病 因---細(xì)菌,革蘭氏陰性細(xì)菌居多，近60％;革蘭氏陽性菌有上升趨勢，約40％。細(xì)菌譜有年齡、地區(qū)差異,細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異,新生兒國外

9、—革蘭氏陽性菌為主（多為B族 溶血性鏈球菌）國內(nèi)—葡萄球菌最多，其次大腸桿菌,細(xì)菌譜年齡、地區(qū)差異,嬰幼兒：奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌較多。＜3個月以大腸桿菌為主，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌等亦較常見。兒童：常見者有奈瑟腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌屬等。假單胞菌屬、白色念珠菌等條件致病菌：免疫功能受損者多見。,發(fā) 病 機(jī) 制,微循環(huán)障礙學(xué)說神經(jīng)－內(nèi)分泌和體液因子學(xué)說免疫炎癥反應(yīng)學(xué)說,

10、微循環(huán)障礙學(xué)說,微循環(huán)：是指500μm以下的微動脈與微靜脈之間的微血管中的血液循環(huán)屬循環(huán)系統(tǒng)的基本單位是臟器組織中細(xì)胞間物質(zhì)交換的場所,微循環(huán)通路,直接通路迂回通路分流短路,直接通路,由微動脈、后微動脈、通血毛細(xì)血管到微靜脈經(jīng)常處于開放狀態(tài)安靜狀態(tài)下，大部分血液經(jīng)此通路回心,迂回通路,由微動脈、后微動脈、真毛細(xì)血管到微靜脈安靜時僅有20％左右的真毛細(xì)血管根據(jù)需要輪流開放，物質(zhì)交換主要在此處進(jìn)行。,短路分流,由微動脈、通過

11、動靜脈吻合支到微靜脈,短路分流,一般處于關(guān)閉狀態(tài)休克時大量開放，使血液經(jīng)短路回流心臟因其管壁厚，血流迅速、無物質(zhì)交換作用，能加重組織缺氧,微循環(huán)的功能,分為營養(yǎng)血管、阻力血管、容量血管三部分。微動脈周圍平滑肌，是決定微循環(huán)血液灌注量的"總開關(guān)"。它還與小動脈一起決定周圍循環(huán)的阻力，故稱為阻力血管?！　　　。?）。 　?。?）。,微循環(huán)的功能,真毛細(xì)血管僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成不能舒縮為進(jìn)行物質(zhì)交換的重要部

12、位，稱營養(yǎng)血管其血流量受毛細(xì)血管前括約肌調(diào)節(jié),微循環(huán)的功能,毛細(xì)血管前括約肌受體液因素、特別是局部代謝產(chǎn)物的調(diào)節(jié)而收縮、舒張，恰似微循環(huán)的“分開關(guān)”決定相應(yīng)毛細(xì)血管網(wǎng)中的血液灌注量對兒茶酚胺頗為敏感，而對缺氧與酸中毒的耐受性差,微循環(huán)的功能,微靜脈能容納較多血液，對靜脈回流具有重要調(diào)節(jié)作用，故稱容量血管當(dāng)其收縮時使毛細(xì)血管內(nèi)血流淤積，恰似“后開關(guān)”其靜脈壁平滑肌受交感神經(jīng)支配，耐酸，故在酸性條件下對縮血管物質(zhì)仍能保持良好反應(yīng)性

13、,微循環(huán)障礙,根據(jù)血流動力學(xué)及微循環(huán)障礙程度，典型感染性休克分為三個時期： 休克早期（微血管痙攣期）休克期（微血管擴(kuò)張期） 休克晚期（微血管麻痹期）,休克早期（微血管痙攣期）,細(xì)菌毒素,,交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),,,,,內(nèi)源性兒茶酚胺,血管緊張素Ⅱ,,,,,微動脈、毛細(xì)血管前括約肌及肌性微靜脈的痙攣性收縮,,真毛細(xì)血管關(guān)閉，短路分流,,,,,微循環(huán)灌注減少,,組織缺血缺氧,,真毛細(xì)血管流體靜水壓降低,,,組織間液內(nèi)流,血液重新

14、分布：皮膚及內(nèi)臟灌注量顯著減少，保證心、腦等“優(yōu)先”器官血液灌注,,腎小動脈痙攣腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng),,水、鈉潴留,,,恢復(fù)血容量,,,,休克早期---特點(diǎn),回心血量不減少血壓基本正常舒張壓升高脈壓變小，循環(huán)呈高動力,休克期（微血管擴(kuò)張期）,,休克進(jìn)展,,組織缺血缺氧 、血流障礙,酸性代謝產(chǎn)物聚積,,,,,組胺和激肽等物質(zhì)增多,,平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng),,,微動脈、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張,,毛細(xì)血管床擴(kuò)

15、大，灌注量增多,,微靜脈收縮,,,,,多灌少流微循環(huán)淤血,,毛細(xì)血管靜水壓和通透性增高，血漿外滲,,循環(huán)血量減少，回心血量不足,休克期---特點(diǎn),血壓下降循環(huán)低動力失代償,休克晚期（微血管麻痹期）,,休克,,,,,,組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒,,血管內(nèi)皮受損,,,,,,通透性增加,,血液粘稠,,纖維蛋白原升高紅細(xì)胞、血小板凝集,,微血管內(nèi)微血栓,,,DIC,粘膜下膠原纖維暴露,,Ⅻ因子激活,,啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng),,兒茶酚胺類,,,微

16、循環(huán)全部平滑肌完全喪失反應(yīng)性,,微血管麻痹行性擴(kuò)張,,血液淤滯流速緩慢甚停滯不流,,,,,低灌低流、出血,休克晚期（微血管麻痹期）,,特點(diǎn)：血容量、循環(huán)血流量、心輸出量進(jìn)行性減少,代謝障礙---特點(diǎn),高氧需求量低氧攝取率高乳酸血癥,代謝障礙,高代謝狀態(tài) 高血糖 負(fù)氮平衡 蛋白質(zhì)從骨骼肌向內(nèi)臟組織轉(zhuǎn)移 乳酸堆積

17、 胰島素抵抗,臨床表現(xiàn),原發(fā)病表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)休克的特殊征象,休克得分期,代償性休克（血壓正常）失代償性休克（血壓降低）休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)和細(xì)胞代謝功能異常，對治療不起反應(yīng)，最終死亡,兒童休克的各個階段,早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭,,認(rèn)識呼吸衰竭和休克,,,,,,,,,,,存活,患兒死于全身水

18、腫-多器官系統(tǒng)衰竭,臨床表現(xiàn)---早期或代償性休克,心動過速輕度呼吸急促毛細(xì)血管再充盈時間（capillary refill time，CRT）輕度延長（1～3秒），意識多清醒，有時呈輕度激惹狀血壓可正?；騼H輕度下降，但因舒張壓升高常致脈壓減小。這些表現(xiàn)是機(jī)體代償性增加心輸出量及保障重要臟器（心、腦、腎）血液灌注的結(jié)果。,休克早期診斷的線索,用原發(fā)病不易解釋的心率增快過度通氣和呼吸性鹼中毒容易漏診，不能以血壓降低作為休克

19、診斷的標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)識呼吸衰竭和休克,休克時的主要體征---失代償期,中央動脈搏動減弱CRT延長意識改變尿量減少低血壓,中央和遠(yuǎn)端血管搏動的觸摸,認(rèn)識呼吸衰竭和休克,毛細(xì)血管再充盈時間,溫暖環(huán)境中毛細(xì)血管再充盈時間應(yīng)小于2秒,認(rèn)識呼吸衰竭和休克,,伴有意識障礙的休克患兒,認(rèn)識呼吸衰竭和休克,意識水平的分級,A-Awake清醒V-Responsive to voice對聲音刺激有反應(yīng)P-Responsive to pain對疼

20、痛刺激有反應(yīng)U- Unresponsive對刺激無反應(yīng),腎臟灌注,尿量（正常1~2ml/Kg.h）反映腎小球?yàn)V過率反映腎血流反映重要臟器的灌注,認(rèn)識呼吸衰竭和休克,晚期或失代償性休克,臟器低灌注，多伴有明顯低血壓。心肺：心動過速及呼吸困難更明顯，后者尤著周圍循環(huán)：脈細(xì)速或不能觸及，肢端發(fā)涼、皮膚發(fā)灰、發(fā)花或紫紺，CRT明顯延長（＞3秒）腎臟：尿少和無尿胃腸：腸鳴音減弱、腹腸腔內(nèi)液體積聚腦灌注：隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)意識模糊

21、、躁動、幻覺、昏睡、最后進(jìn)入昏迷可伴發(fā)熱或體溫不升,診 斷,必要條件：膿毒癥與休克同時存在認(rèn)識早期休克表現(xiàn)，爭取時間盡早積極治療，極為重要。,感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度,項(xiàng)目輕度重度皮膚粘膜面色蒼白或口唇、指、趾輕度發(fā)紺， 皮膚輕度發(fā)花面色蒼白或口唇、指、趾明顯發(fā)紺，皮膚明顯發(fā)花四肢手足發(fā)涼，CRT1～3秒四肢濕冷、接近或超過肘關(guān)節(jié)，CRT＞3秒脈搏增快細(xì)速或摸不到血壓略低或正常，音調(diào)變?nèi)?，脈壓20～30mmHg明顯下降或

22、測不出，脈壓＜20mmHg尿量略減少，嬰兒10～5ml/h，兒童20～10ml/h明顯減少，嬰兒＜5ml/h，兒童＜10ml/h心臟心率增快心率明顯增快，心音低鈍或有奔馬律神志尚清楚，但萎靡或煩躁模糊，表情淡漠或昏迷呼吸增快增快，有呼吸困難、節(jié)律不整肛指溫差＞6℃更明顯眼底觀察以小動脈痙攣為住，小動脈與小靜脈之比為1：2或1：3（正常時2：3）小動脈痙攣，小靜脈淤張，部分病例出現(xiàn)視乳頭水腫甲皺觀察管袢動脈端變細(xì)，管袢數(shù)目減少管袢動脈端變

23、細(xì)，靜脈端淤滯、擴(kuò)張，血色發(fā)紫，血流速度減慢，血流不均，有紅細(xì)胞聚集現(xiàn)象,,感染性休克的診斷及分度,,感染性休克的診斷及分度,鑒 別 診 斷低血容量性休克（hypovolemic shock）,脫水明顯胸片心影?？s小，一般無肺水腫合并感染時不易與感染性休克鑒別中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓?！?-8mmHg可助鑒別容量復(fù)蘇效果良好,鑒 別 診 斷心源性休克（cardiogenic shock）,常有心臟病史多無脫水體征但因循

24、環(huán)灌注差，脈搏明顯減弱胸片心影增大，常有肺水腫心輸出量下降中心靜脈壓多＞12-18mmHgEKG多有改變,鑒 別 診 斷過敏性休克（allergic shock）,為機(jī)體對某些物質(zhì)產(chǎn)生強(qiáng)烈全身過敏反應(yīng)所致青霉素引起者最嚴(yán)重且常見多有明確過敏史，發(fā)病迅速，若見蕁麻疹、紅斑或血管神經(jīng)性水腫，更有助診斷,治 療,原則：早期、積極、持續(xù)目的去除病原菌穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)和保證組織氧合臟器支持調(diào)節(jié)對機(jī)體有害的炎癥反應(yīng),病

25、人對治療反應(yīng)差異較大，方案應(yīng)注意個體化。,基本原則,系統(tǒng)、動態(tài)、全面、整體和預(yù)見性生命支持時間就是生命我是醫(yī)生我做主生存率（死亡率）代表一切,一.消除病因,合適抗生素控制感染密閉腔隙的感染需要外科引流,經(jīng)驗(yàn)性抗生素的選擇,必須根據(jù)病人年齡、免疫狀態(tài)、感染的途徑（社區(qū)抑或醫(yī)院內(nèi)感染）、感染部位、當(dāng)?shù)爻Ｒ娋汉退幟羟闆r，以及抗生素對組織的穿透性和毒性綜合考慮最終選擇仍有賴血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),抗感染理念---降階梯治療,起始適當(dāng)

26、的廣譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”根據(jù)臨床療效和微生物學(xué)結(jié)果再評價調(diào)整抗感染方案，如降級換用窄譜抗生素早期不適當(dāng)?shù)目垢腥局委熆稍黾铀劳雎?二.改善微循環(huán),擴(kuò)容糾酸血管活性藥,（一）擴(kuò)容（液體復(fù)蘇）,及時足量補(bǔ)充有效循環(huán)量,以保證組織和器官的有效灌注，改善微循環(huán)，終止休克進(jìn)一步進(jìn)展。補(bǔ)液原則:一早、二快、三足量分兩階段輸液:抗休克階段 維持輸液階段,液體復(fù)蘇,用于補(bǔ)充有效循環(huán)血容量運(yùn)輸藥物液體

27、選擇生理鹽水等滲鹼性液（PH<7.2，成人〈 7.15),含糖液---適應(yīng)征,低血糖,給藥途徑,外周靜脈中心靜脈骨髓腔,骨髓腔穿刺給藥示意圖,骨髓穿刺針的適當(dāng)位置,骨髓腔給藥途徑的使用,適應(yīng)征心跳呼吸驟停休克穿刺困難時,抗 休 克 階 段,首批快速輸液20ml/kg生理鹽水或2:1液，15-30min內(nèi)快速靜脈推注再評估：若休克仍未糾正，再給予20ml/kg生理鹽水或鹼性液快速靜脈推注再評估，若好轉(zhuǎn)仍未糾正，

28、可再給一步，但速度減慢。直到循環(huán)改善，血壓回升至正常低限,抗 休 克 階 段,繼續(xù)輸液首批輸液后，再評估，視休克是否好轉(zhuǎn)，決定繼續(xù)輸液。液體可分批給予，每批10-20ml/kg，總液量 30-60ml/kg或400-800ml/m2，速度5-10ml/(kg.h)，至休克基本糾正。最初常用等張或3/4張含鈉液快速滴注，以后逐漸降低張力，輸液總張力約為1/2-2/3張給予適量膠體液：低右、賀思、血漿等,維持輸液階段,休克基本糾正

29、后，繼續(xù)輸入維持正常生理需要的液體。第一個24小時液量為50~80ml/kg(800~1200 ml/m2)。有尿后補(bǔ)鉀，多用含鉀維持液（1/5張含鈉液加0.15%~0.3%氯化鉀）。需注意補(bǔ)充異常丟失的液體并糾正電解質(zhì)紊亂。,血管活性藥,適應(yīng)癥：經(jīng)擴(kuò)容后血壓仍低，低動力型休克藥物：擬交感胺類藥物 特點(diǎn)及作用：改善微循環(huán)，解除血管痙攣，降低外周阻力，減輕心臟后負(fù)荷，改善心室功能，增加心肌收縮力。作用迅速、半衰期短。

30、必須在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用，并持續(xù)滴入,急救藥品柜,血 管 活 性 藥---多巴胺,藥理作用隨劑量不同而異小劑量[2-5μg/(kg.min)]---增加腎和內(nèi)臟的灌注，無正性肌力作用，全身血管阻力降低。中劑量[5-10μg/(kg.min)]---正性肌力作用大劑量[10-20μg/(kg.min)]---正性變力和變時效應(yīng)，增加α受體效應(yīng)，明顯縮血管，減低心肌收縮效應(yīng)。,血 管 活 性 藥---多巴酚丁胺,增加心肌收縮力多用

31、于治療休克伴明顯心功能不全時劑量多2-10μg/(kg.min) ，持續(xù)靜脈滴注,血 管 活 性 藥---抗膽堿能藥物,阻滯膽堿能受體、拮抗血管平滑肌痙攣，降低外周阻力，使回心血量、心率和心輸出量增加，改善微循環(huán)的作用。 首選654－2。劑量0.3-0.5μg/kg,重者可用0.5-2μg/kg，每10-15min靜脈推注一次，連用數(shù)次至10數(shù)次，待面色發(fā)紅，肢體轉(zhuǎn)暖，血壓回升，尿量增加，即減量并逐漸延長給藥時間。,血 管 活 性

32、 藥--去甲腎上腺素,0.02-0.2ug/kg.min主要興奮a-受體有強(qiáng)縮血管作用升壓效果好,血 管 活 性 藥--腎上腺素,0.05-0.2ug/kg.min，小劑量興奮B-受體，有正性肌力和擴(kuò)血管作用 0.5-2ug/kg.min，大劑量興奮a-受體，有正性肌力和升壓作用,液體的配制“乘 6原則”,“乘 6原則” (續(xù)),靜點(diǎn)血管活性藥物時的注意事項(xiàng),在輸液速度極低時藥效的發(fā)揮延遲應(yīng)根據(jù)臨床效果隨時調(diào)整輸液速度

33、持續(xù)監(jiān)測心率和血壓根據(jù)需要選擇使用不同藥物,臟器支持---呼吸支持,充分供氧極為重要早期應(yīng)用機(jī)械通氣可減少呼吸功，使有限的心輸出量用于重要臟器，呼吸末正壓有助改善氧合，降低肺血管阻力和左室后負(fù)荷。治療肺水腫：限液，正壓通氣,臟器支持---心臟支持,感染性休克時均有不同程度心功能受損優(yōu)先選用多巴酚酊胺和多巴胺如無效，可適當(dāng)應(yīng)用小劑量腎上腺素?zé)o反應(yīng)，可考慮用磷酸二酯酶抑制劑，如氨力農(nóng)和米力農(nóng)速效洋地黃如毒毛花甙K或西地蘭心

34、肌營養(yǎng)藥，如能量合劑、二磷酸果糖和磷脂酰肌醇,臟器支持---腎功能,一般腎前性腎衰經(jīng)擴(kuò)容、糾酸、改善心功能即可糾正若為腎性腎衰，可試用小劑量多巴胺、甘露醇、可呋塞米必要時作腹膜透析和血液透析,臟器支持---營養(yǎng)支持,視情況經(jīng)胃腸內(nèi)和胃腸外供給充足營養(yǎng)避免蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良增加抗感染能力及恢復(fù)器官功能,防治DIC,略,免疫調(diào)節(jié)治療,抗內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)可能為一種有效的輔助治療腎上腺皮質(zhì)激素的使用一直存在爭議目前推薦使用小劑量替代療法