分布性休克感染性休克

1、分布性休克—— 感染性休克,許俊,定 義,感染性休克：細菌、病毒、真菌、立克次體等致病微生物感染引起的急性循環(huán)功能不全，是內(nèi)因、外引和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)，機體由SIRS、嚴重敗血癥發(fā)展為MODS過程的急性循環(huán)衰竭，病死率40％。多臟器功能不全(MODS):指機體在遭受嚴重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生 24 小時后，同時或序貫發(fā)生兩個或以上臟

2、器功能障礙以至衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。,MODS概念強調(diào),1.原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受損器官遠離原發(fā)損害部位。2.原發(fā)損害和MODS有時間間隔（>24 hr）。3.受損器官原來功能基本正常。4.各受損器官功能損害程度可以不同步，器官功能障礙是多發(fā)的、進行性的、是個動態(tài)的過程。,主要病因,G－桿菌：冷休克 G＋球菌：暖休克特殊病原體：病毒、寄生蟲等常見病：暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性

3、腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、重癥病毒性感染,冷、暖休克,休克的血流動力學有高動力型和低動力型兩種。前者外周血管擴張、阻力降低，CO正常或增高（又稱高排低阻型），有血流分布異常和動靜脈短路開放增加，細胞代謝障礙和能量生成不足。使病人皮膚比較溫暖干燥，形成暖休克。低動力型（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁動或淡漠或呈嗜睡狀態(tài)，皮膚蒼白、發(fā)紺或

4、花斑樣發(fā)紺，皮膚濕冷或出冷汗，毛細血管充盈時間延長，脈搏細速，脈壓30mmHg，尿量25ml/小時。"冷休克"較多見，多由革蘭陰性菌感染引起；而且革蘭陽性菌感染的休克加重時也成為"冷休克"。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管癱瘓，就成為低排低阻型休克。,感染性休克的機制,微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控 神經(jīng)內(nèi)分泌機制和體液介質(zhì),機制－微循環(huán)障礙,微血管的白細胞粘附造成廣泛微血栓形成，組織缺氧，能量

5、代謝障礙，溶酶體酶活性升高，造成細胞壞死。,機制－免疫炎癥失控,感染性休克的臨床表現(xiàn),休克代償期：臟器低灌注 神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實驗室：高乳酸血癥、低氧血癥休克失代償期：臟器功能不全 皮膚、肛肢溫度、毛細血管再充盈、心肺、腦、血壓下降難治性休克：多臟器功能衰竭 治療困難,臨床表現(xiàn)－各系統(tǒng)器官的功能變化,一、肺的功能變化,臨床表現(xiàn)－各系統(tǒng)器官

6、的功能變化,二、肝功能的變化,臨床表現(xiàn)－各系統(tǒng)器官的功能變化,三、腎的功能變化,臨床表現(xiàn)－各系統(tǒng)器官的功能變化,四、胃腸道的功能變化,臨床表現(xiàn)－各系統(tǒng)器官的功能變化,五、心臟的功能變化,臨床表現(xiàn)－各系統(tǒng)器官的功能變化,六、免疫系統(tǒng)的變化,臨床表現(xiàn)－各系統(tǒng)器官的功能變化,七、凝血系統(tǒng)的變化,各系統(tǒng)器官的功能變化,感染性休克的診斷,早認識、早診斷、早治療臟器低灌注：神志淡漠、尿量減少、高乳酸血癥、低氧血癥、難于解釋的過度通氣、面色蒼白、難

7、以解釋的心動過速失代償：血壓下降、肢端發(fā)涼、肛肢溫度增大、毛細血管再充盈延長、代酸、脈搏細數(shù)、呼吸淺速晚期：多臟器功能衰竭,序貫器官衰竭評分（SOFA）,qSOFA：●呼吸● GCS評分● MAP,治療原則,盡快進行有效的搶救、清創(chuàng)，防止感染，防止缺血再灌注損傷，采用各種對癥支持治療；減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕和縮短高代謝和糖皮質(zhì)激素受體的幅度和持續(xù)時間；重視病人的呼吸和循環(huán)，及早糾正低血容量和缺氧；防止感染是預防MODS的重要

8、措施；盡可能改善病人的全身營養(yǎng)狀況。及早治療任何一個首發(fā)的器官功能衰竭。,1．早期復蘇，防止缺血-再灌注損傷,主要措施是補充血容量，保持有效循環(huán)量： （1）糾正顯性失代償休克 及時補充血容量，做到“需要多少補多少”；緊急情況時，可采取“有什么補什么”的原則,心源性休克要 限制液體，并使用血管活性藥物。 （2）防止隱性代償性休克發(fā)生 。 （3）抗氧化劑和氧自由基清除劑的使用:維生素C、維生素E、谷胱甘肽等。(早期和足量)。

9、,EGDT,Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med. 2001 Nov 8;345(19):1368-77.,EGDT,早期復蘇目標：CVP ：8—12mmHg平均動脈壓≥65mmHg 尿量≥0.5mL/ ( kg·h) 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度≥70 %,EGDT,

10、實現(xiàn)目標的步驟：1 液體療法即在30分鐘內(nèi)，給予500—1000ml 的晶體液或300—500ml的膠體液 ，同時觀察病人的反應(yīng)性（血壓/尿量）和對補液的耐受性（血管內(nèi)容量負荷CVP）來決定是否再次進行快速補液。補液量至少20—30ml/kg。,EGDT,實現(xiàn)目標的步驟：2 如果通過補液使得CVP 達到8—12mmHg 而平均動脈壓仍然低于65mmHg 可應(yīng)用血管活性藥物使平均動脈壓≥65mmHg 首選的血管活性藥物

11、： 去甲腎上腺素 多巴胺,EGDT,實現(xiàn)目標的步驟：3 如果通過補液使得CVP

12、達到8—12mmHg、平均動脈壓≥65mmHg而中心靜脈血氧飽和度ScvO2或混合靜脈血氧飽和度SvO2沒達到70 % 可輸注濃縮紅細胞懸液使Hct ≥30 % 輸注多巴酚丁胺2.5—20ug/（kg·min）,EGDT,實現(xiàn)目標的步驟：4 終點目標——中心靜脈血氧飽和度或混合 靜脈血氧飽和度≥70 %,,恢復氧供和氧耗之間的平衡,EGDT,Early—Goa

13、l—Directed—Therapy —,要求一旦組織細胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開始積極補充液體恢復容量，保證組織灌注。對不同性質(zhì)的休克，早期容量復蘇的共同要求是恢復缺失的血管內(nèi)容量。,目標應(yīng)達到穩(wěn)定血流動力學、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復蘇的起點可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開始，直至血流動力學目標達到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、

14、ScvO2或SvO2>70%。,在血流動力學監(jiān)測下指導的液體復蘇血流動力學監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測。,包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復蘇時應(yīng)注意晶體液恢復生理需要量，但應(yīng)避免盲目使用白蛋白。,集束化治療,6h 集束化治療目標： 1 血乳酸監(jiān)測； 2 廣譜抗生素治療前留取標本進行病原菌培養(yǎng)； 3

15、 1h內(nèi)給予廣譜抗生素治療； 4 對于低血壓或血乳酸>4 mmol/L病人，開始給予最少 20 ml/kg 的晶體或等量的膠體，對液體復蘇效果不 好的病人給予升壓藥，維持MAP ≥65mm Hg ； 5 對于膿毒性休克的病人6h 內(nèi)完成早期目標化治療 （EGDT）。,2．防治病因，控制感染,（

16、1）合理應(yīng)用抗生素 （2）加強病房管理：洗手是切斷此類傳播的最有效的措施。（3）提高病人的免疫功能：可采取加強營養(yǎng)支持，避免濫用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進行免疫調(diào)理等。（4）外科處理：早期清創(chuàng)和引流是預防感染最關(guān)鍵的措施。,3．循環(huán)支持,（1）維持有效血容量。 （2）正確判斷循環(huán)容量。（CVP、PICCO監(jiān)測）（3）心臟功能的支持。 （PICCO監(jiān)測）,4．呼吸支持,（1）保持氣道通暢 。 （2）氧氣治療 。（3）

17、機械通氣 。（4）其他 ：糾正酸堿失衡，在失代償期則考慮應(yīng)用堿性藥物，補足血容量，加強營養(yǎng)支持。,5．腎功能支持,總原則：保證腎臟的血流灌注急性腎功能不全（1）少尿期：1）嚴格限制水分攝入; 2）防止高鉀血癥; 3）控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。 （2）多尿期 ： 由于此期水和電解質(zhì)大量丟失，體內(nèi)出現(xiàn)負氮平衡以及低血鉀，機體抵抗力極度下降，故治療重點應(yīng)為加強支持治療。（3）恢復期： 以加強營養(yǎng)為主，也有部分患者由于腎臟不可逆性損

18、傷而轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全。CRRT替代治療,,6．肝功能支持,（1）補充足夠的熱量及能量合劑（輔酶A/ATP），維持正常血容量，糾正低蛋白血癥。（2）控制全身性感染，及時發(fā)現(xiàn)和去除感染灶，在抗生素的選擇上應(yīng)避免選擇對肝臟毒性大的抗生素。（3）肝臟支持，如護肝藥物,人工肝透析等。,7．營養(yǎng)和代謝支持,（1）增加能量總供給（TPN)（2）提高氮與非氮能量的攝入比 由通常的1：200提高到1：150-100。（3）盡可能地通過胃腸道

19、攝入營養(yǎng) 。,8．應(yīng)激性潰瘍的防治,控制感染矯正酸堿平衡營養(yǎng)支持胃腸減壓制酸藥物治療,9. DIC的防治,監(jiān)測凝血功能抗凝血制品的使用,感染性休克的預后,影響因素功能障礙的臟器數(shù)目腦、凝血及腎功能恢復時間原發(fā)病或原發(fā)病因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復可能性越大最先出現(xiàn)肺功能障礙，輕度至重度ARDS。腎功能障礙多死亡，達79%。受累器官數(shù)與死亡率:2個器官59％；3個器官75％，4個或4個以上100%死亡。年