感染性休克護理查房,精選

1、一例 感染性休克患者護理查房 ICU 馮愛英 龍影 呂明正,2024/3/2,壹,病史匯報,貳,護理體檢,叁,相關護理診斷,肆,疾病相關知識,目,錄,2024/3/2,病史匯報：呂明正,2024/3/2,,病人圖片,2024/3/2,,病史匯報,既往史：患者既往有慢性支氣管炎、肺氣腫病史10年，冠心病史30年，糖尿病史20年，腦梗死病史8年，否認高血壓病史。入院情況：于入院前三天因天氣變化，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，心慌

2、、胸悶癥狀且伴有發(fā)熱，最高體溫39℃，家中服藥后不能改善，并不思飲食，出現(xiàn)精神萎靡、反應差，2016.08.05.8:30入住心內(nèi)二科，神清T: 38℃ P: 114次/分 R：20次/分 BP130/81mmHg SpO2 95%、予抗感染，平喘，減輕心臟負荷，祛痰，營養(yǎng)支持，活血化瘀等處理。,2024/3/2,病史匯報,轉(zhuǎn)科情況：于2016.08.08.6:40患者因“煩躁，意識不清，氧飽和度下降”由心內(nèi)二科轉(zhuǎn)入ICU，入室時淺

3、昏迷，T: 36.7℃ P: 90次/分 R：45次/分 BP136/71mmHg SpO2 75%;立即予接心電監(jiān)護，無創(chuàng)面罩機械通氣,呼吸機：,2024/3/2,病情演變,于8月8日6:50 血壓78/46㎜hg,CVP4cmH2O,醫(yī)囑予聚明膠肽、平衡液應用,血壓波動在82-90/45-60㎜hg，醫(yī)囑予去甲腎上腺素以0.1—0.8㎎/h持續(xù)泵入，多巴酚丁胺以10—20㎎/h泵入，血壓可在正常范圍內(nèi)波動。11:00 行左

4、足背動脈穿刺置管術，接有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。于8月8日6:55 留置尿管,引流出膿性尿液，予留置尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)。并予0.9%NS膀胱沖洗持續(xù)應用，0.9%NS250ml+慶大霉素4萬U膀胱沖洗Q8H，為淡黃色渾濁液體。于8月8日8:35 留置右頸內(nèi)靜脈置管術，持續(xù)CVP監(jiān)測：6—16cmH2O。于8月8日8:30 BS：14.7mmoL/L，予RI 4U靜推，之后RI 0-10U泵入下BS波動在21.3-2.8mmoL/L。

5、于8月8日23:30 患者煩躁不安，醫(yī)囑予右美托咪定、咪達唑侖持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評分2-3分。,2024/3/2,病情演變,于8月9日1:00 體溫39.3℃，予留取血培養(yǎng)，賴氨匹林0.9g應用及冰塊物理降溫。8月9日10:30 留置胃管。予腸內(nèi)營養(yǎng)液500ml（百普力）鼻飼、8月14日復方營養(yǎng)混懸劑80gTid鼻飼。8月12日10:00 患者血紅蛋白77g/l,紅細胞壓積24.3％，予輸入O型RH（D)(+)紅細胞懸液2

6、u，無不良反應。8月16日10:06患者咳痰無力，呼吸困難，spo2 90%，醫(yī)生給予經(jīng)口氣管插管，氣道內(nèi)吸出較多黃膿痰后予接呼吸機輔助通氣。2分鐘后血氧飽和度漸升㎜hg,至95%?；颊哂?9:20輸入O型RH（D)(+)冰凍血漿600ml，無不良反應。8月17日14:00患者血壓54/39醫(yī)囑予鹽酸腎上腺素以1㎎/h泵入，多巴胺以30㎎/h泵入，多巴酚丁胺以40㎎/h泵入，間羥胺以10㎎/h泵入，血壓可維持在80-110/40-

7、60㎜hg.,2024/3/2,病史匯報,2024/3/2,病史匯報,CVP電解質(zhì),2024/3/2,病史匯報,BNP:PCT:LaC:,2024/3/2,病史匯報 相關檢查,2024/3/2,病史匯報 相關檢查,2024/3/2,,,病史匯報 相關檢查,2024/3/2,,,病史匯報 相關檢查,2024/3/2,,,2024/3/2,病史匯報 相關檢查,,病史匯報,2024/3/2,高危患者，加強交接班，落實壓瘡相關

8、護理措施,,,病史匯報,2024/3/2,患者留置胃管、右頸內(nèi)靜脈,、經(jīng)口氣管插管后分數(shù)達到16分,,,病史匯報,2024/3/2,DVT評分：13分，中危風險,,病史匯報,主要用藥：抗感染：亞胺培南、利奈唑胺、頭孢哌酮舒巴坦鈉抗支原體感染：阿奇霉素化痰：氨溴索、溴己新營養(yǎng)支持：復方氨基酸、脂維水維復合維生素保護胃粘膜：奧美拉唑營養(yǎng)腦細胞：醒腦靜強心：米力農(nóng)、多巴酚丁胺、二丁酰環(huán)磷腺苷（營養(yǎng)心肌） 活血化瘀：丹參多酚

9、增強免疫力：脾多肽血管活性藥物：去甲腎上腺素、多巴酚丁胺降糖藥物：胰島素鎮(zhèn)靜藥物：右美托咪定、咪達唑侖、丙泊酚,2024/3/2,患者目前情況：現(xiàn)患者深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓3㎜，光反射消失，呼吸機持續(xù)輔助通氣，SPO2：95%以上，患者去甲腎上腺素以10㎎/h泵入，腎上腺素以1㎎/h泵入，多巴胺以30㎎/h泵入，間羥胺以10㎎/h泵入，血壓在80-110/40-60㎜hg，胰島素根據(jù)血糖情況間斷泵入。小便留置尿管，持續(xù)膀胱沖

10、洗中，大便可自解，無自理能力，屬完全依賴，心理狀態(tài)無法評估。,2024/3/2,護理查體、護理診斷： 馮愛英,2024/3/2,護理診斷,,,,,,,,中優(yōu),首優(yōu),次優(yōu),2024/3/2,P1：清理呼吸道無效—與咳嗽能力差，疾病本身有關,P2：氣體交換受損—與微循環(huán)障礙、肺部感染有關,P5：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂—與感染、休克有關,P6：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、低血糖、MODS,P7：有皮膚完整性受損

11、的危險—與患者長期臥床有關,,P8：營養(yǎng)失調(diào)（ 低于機體需要量）—與感染后分解 代謝增強有關,P4：體溫過高—與感染、毒素吸收有關,P3：組織灌注不足—與感染性休克、循環(huán)血容量不足 所致重要臟器及外周血流減少有關,護理診斷,P1： 清理呼吸道無效--與臥床咳嗽能力差有關（8.8 6:40） I： 1、按需吸痰，注意痰液的顏色、性狀、量，保持呼吸道通暢 2、給予霧化吸入，加強氣道濕化 3、保證

12、液體攝入 4、靜脈給予化痰藥物應用 5、翻身時給予扣背，注意保暖 O：預期目標：呼吸道通暢能有效排除氣道內(nèi)分泌物 評價：患者無法自行咳痰，仍需吸痰(8.17),2024/3/2,P2：氣體交換受損--與微循環(huán)障礙、肺部感染有關（8.8 6:40） I: 1、及時吸痰，妥善固定氣管插管，保持氣道通暢 2、密切觀察患者生命體征及血氧飽和度變化 3、做好機械通

13、氣護理， 4、定時監(jiān)測血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù) 4、遵醫(yī)囑合理應用抗生素，改善肺部感染情況 O： 預期目標：患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析在正常范圍 評價：血氣分析示：pH:7.494 PO2 :157mmHg PCO2 :30.2mmHg BE 0mmol/l HCO3 23.2mmol/l

14、 TCO2 24mmol/l Lac 3.63mmol/l（8.17 ）,2024/3/2,護理診斷,P3： 組織灌注不足--與感染性休克、循環(huán)血容量不足，所致重要臟器及外周血流減少有關（8.8 6:40） I: 1、遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈置管快速補液，監(jiān)測CVP,BP變化，補充血 容量， 合理調(diào)整補液速度， 維持體液平衡 2、密切觀察神志、生命體征，面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量

15、變化 3、用藥護理，使用血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）應嚴防藥物外滲，觀察皮膚末梢循環(huán)變化 O: 預期目標：患者體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定 評價：患者大劑量的血管活性藥物應用血壓仍維持在較低水平，BP:85/45mmhg,心率130次/分，皮膚黏膜末梢涼（8.17 14:30）,護理診斷,P4:體溫過高-- 與感染、毒素吸收有關（8.9 1:00） I: 1、降低體溫：遵醫(yī)

16、囑使用降溫藥物，配合局部冰袋降溫，并注意觀察冷敷部位皮膚 2、密切觀察生命體征 3、根據(jù)藥敏結(jié)果遵醫(yī)囑應用抗生素 4、 補充營養(yǎng)和水分 5、促進患者舒適：做好口腔護理和皮膚護理， 6、注意保持病室的溫濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，保持床單位清潔干燥 O: 預期目標：患者體溫維持在正常范圍 評價：患者體溫37.1℃（8.17.14:30

17、）,,護理診斷,P5: 水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 - 與感染、休克有關(8.9) I：1、嚴密監(jiān)測心率及心律變化 2、給予血氣分析及生化檢查監(jiān)測電解質(zhì)變化 3、遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)（鉀）維持在正常范圍 4、準確記錄24小時出入量 O: 預期目標：水、電解質(zhì)酸堿平衡 評價：血氣分析:Lac 3.63mmol/l（8.17.6:30）,2024/3/2,護理診斷,P6 ：潛在并發(fā)

18、癥：深靜脈血栓、低血糖、MODS（8.9.8:00） I ：1、環(huán)境保暖；保持大便通暢；下肢抬高20-30°，保持膝關節(jié)伸直位， 避免下肢輸液。 2、 遵醫(yī)囑床邊監(jiān)測血糖變化，觀察患者生命體征，觀察有無手抖、出冷汗等癥狀。一旦發(fā)生低血糖，立即遵醫(yī)囑靜脈推注50%高糖或靜脈滴注10%GS，并觀察用藥后反應。 3、嚴格無菌操作，嚴密觀察生命體征變化 O： 預期目標：

19、患者未發(fā)生深靜脈血栓及低血糖反應 評價：患者未發(fā)生深靜脈血栓（8.16） 發(fā)生低血糖反應兩次（8.14 20:00、8.15.20:30 ）,2024/3/2,護理診斷,P7：有皮膚完整性受損的危險——與患者長期臥床、長期使用無創(chuàng)通氣面罩有關（8.9.8:00）I : 1、Q2h 翻身拍背，避免局部組織長期受壓 2、使用氣墊床 3、保持皮膚清潔干燥，保持床單位整潔 4、

20、加強營養(yǎng)支持 5、使用無創(chuàng)通氣期間，應用改良式水膠體敷料，紗布等預防保護措施O：預期目標：患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡 評價：患者皮膚完好，無壓瘡發(fā)生（8.17 15:00 ）,2024/3/2,護理診斷,P8：營養(yǎng)失調(diào)： 低于機體需要量 --與禁食、感染后分解代謝增強有關（8.11） I : 1、禁食期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)，如氨基酸等 2、進食后，遵醫(yī)囑給予高營養(yǎng)流質(zhì)鼻飼，少食多餐，并注意觀察胃內(nèi)容物殘留

21、情況 3、監(jiān)測實驗室有關指標的變化。O: 預期目標: 患者營養(yǎng)狀況良好，各項指標正常 評價：患者營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)，但仍低于正常（8.14：白蛋白33.7g/l、前白蛋白116mg/l)（8.14）,2024/3/2,護理診斷,相關知識：龍影,2024/3/2,2024/3/2,感染性休克簡介,嚴重感染特別是革蘭氏陰性細菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒

22、素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征（sepsis syndrome）伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和機體防御機制相互作用的結(jié)果，微生物的毒力數(shù)量以及機體的內(nèi)環(huán)境與應答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素。,201

23、2SSC感染性休克指南,2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重癥學術會議上，歐洲危重癥學會（ESICM）,美國危重癥學會（SCCM）共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年制定了嚴重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。根據(jù)多個研究統(tǒng)計表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%，在38%的基礎上下降率達到20.1%。2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會在葡萄牙首都

24、里斯本召開，會議就2012年SSC指南的更新進行了披露。,2024/3/2,病因,(一)病原菌感染性休克的常見致病菌為：革蘭陰性細菌，如腸桿菌科細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等);不發(fā)酵桿菌(假單胞菌屬、不動桿菌屬等);腦膜炎球菌;類桿菌等。革蘭陽性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性細菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、

25、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克。,2024/3/2,病因,(二)宿主因素 原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷。器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療。應用留置導尿管或靜脈導管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于醫(yī)院內(nèi)感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢復較差者尤易發(fā)生。,2024/3/2,病因,(三)特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(tox

26、ic shock syndrome，TSS) TSS是由細菌毒素引起的嚴重癥候群。最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。,2024/3/2,2024/3/2,一、 癥狀 1 除少數(shù)高排低阻型休克(暖休克)病例外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷。可有惡心、嘔吐；尿量減少；心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓?。谎鄣?/p>

27、和甲皺微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。,臨床表現(xiàn),2 隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa(80mmHg)以下;原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、此紺，常明顯發(fā)花。尿量更少、甚或無尿。3 休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等,2024/3/2,臨床表現(xiàn),二、發(fā)展過程 感染 SIRS 全身

28、性感染 嚴重感染 MODS,2024/3/2,,臨床表現(xiàn),感染對微生物的炎癥反應, 或微生物對正常無菌組織的入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應綜合癥 (SIRS) SIRS: 滿足下列兩個以上條件體溫?38°C 或?36°CHR ?90 呼吸?20/min或PaCO2＜32mmHgWBC 數(shù) ?12,000/mL or ?4,000/mL or >10% 未成熟中性粒細胞

29、,2024/3/2,臨床表現(xiàn),全身性感染(sepsis):感染加?2 SIRS 診斷標準嚴重感染(severe sepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全綜合癥 (MODS)感染性休克:全身性感染擴容后仍低血壓,2024/3/2,臨床表現(xiàn),相關檢查,（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間<48h

30、）；（2）1.血象 2.病原學檢查 3.尿常規(guī)和腎功能檢查 4.酸堿平衡的血液生化檢查 5.血清電解質(zhì)測定 6.血清酶的測定7.血液流變學和有關DIC的檢查（3）推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷；（4）盡可能及早進行影像學檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷（,2024/3/2,診斷,臨床上有明確的感染灶。有SIRS的存在。收縮壓低于90mmhg或較基礎值低40m

31、mhg以上，至少一小時，或血壓需要輸液或血管活性藥物維持。有組織灌注不良的表現(xiàn)（如少尿《30ml/h）超過一小時，或有急性神志障礙?？赡馨l(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)有致病微生物生長。,2024/3/2,治療,液體復蘇 診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,2024/3/2,血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制,2024/

32、3/2,腎臟替代療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,治療,抗生素治療,（1）應在一小時內(nèi)靜脈使用抗生素進行抗感染治療；（2）應聯(lián)合藥物進行經(jīng)驗性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長用藥時間；（5）抗病毒治療目標是越早越好，并通過PCR或

33、病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。感染的預防：建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生。,2024/3/2,復蘇,（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇

34、時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。,2024/3/2,乳酸是什么？,乳酸是由葡萄糖的分裂代謝產(chǎn)生的肌肉組織和紅細胞是乳酸的主要形成者 在缺氧的狀態(tài)下，乳酸的產(chǎn)生來促進能量的形成健康的機體，乳酸的產(chǎn)生和消耗是成正比的。乳酸產(chǎn)生所形成的H+ 離子在維持酸態(tài)平衡時被消耗掉,> 50%,25%,在臨床上有重要意義的

35、乳酸值,正常健康成人: 4.0 mmol/L(>36 mg/dL)新生兒代謝疾病: 5 -15 mmol/L (45 - 135 mg/dL) 新生兒代謝疾病結(jié)論：需要救治：>4.0 mmol/L 死亡率高：>9.0 mmol/L臨床醫(yī)生通過監(jiān)測乳酸來評估治療效果，乳酸水平降低說明組織氧供得到改善,護理,（一）密切觀察病情變化1.嚴密監(jiān)測生命體征變化2.注意意識狀態(tài)及瞳孔的變化3.皮膚情