感染性休克患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理進(jìn)展

1、感染性休克患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理進(jìn)展,,休克,休克是機(jī)體遭受強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，由于有效循環(huán)血量銳減，機(jī)體失去代償，組織缺血缺氧，神經(jīng)-體液因子失調(diào)的一種臨床癥候群。特點(diǎn)：重要臟器組織中的微循環(huán)灌流不足，代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的機(jī)能障礙。問題：有效循環(huán)血量？其影響因素？,,有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。有效循環(huán)血量依賴于：充足的血容量、有效的心搏出量、完善的周圍血管張力。問題：休克分類？,,按病因分類：低血容

2、量性休克 感染性休克 心源性休克 過敏性休克 神經(jīng)性休克按血流動(dòng)力學(xué)分類（1975年）：低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 分布性休克,感然性

3、休克,感染性休克(septic shock)，亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合癥（sepsis syndrome）伴休克,,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官衰竭。這一危重綜合征即為感染性休克。因此感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制相互作用的結(jié)果，微生

4、物的毒力數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素。,,病因G+：暖休克G-: 冷休克感染性休克：臨床上以Gˉ桿菌感染最常見,機(jī)制,微循環(huán)障礙免疫炎癥反應(yīng)失控神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和液體介質(zhì),機(jī)制——微循環(huán)障礙,微血管的白細(xì)胞粘附造成廣泛微血栓的形成，組織缺氧，能量代謝障礙，溶血體酶活性升高，造成細(xì)胞壞死炎性介質(zhì) 補(bǔ)體激活

5、 器官損傷 巨噬細(xì)胞激活 /中心粒細(xì)胞 微循環(huán)缺血/阻塞 內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血小板激活，血管內(nèi)凝血,機(jī)制

6、——免疫炎癥失控,始動(dòng)損傷細(xì)菌感染，組織損傷，心臟分流，缺血再灌注，直接/間接損傷機(jī)體抵抗力，間接/直接影響內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，內(nèi)皮細(xì)胞功能細(xì)胞信使/線粒體功能啟動(dòng)介質(zhì)反應(yīng)釋放各種細(xì)胞因子和驗(yàn)證介質(zhì)，引起SIRS觸發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)，釋放二級(jí)炎癥介質(zhì)介質(zhì)后續(xù)損傷組織水，組織灌注不足，細(xì)胞增生，直接影響細(xì)胞代謝。組織和細(xì)胞作用于靶器官引起MODS,,,機(jī)制-神經(jīng)-內(nèi)分泌-體液,交感-腎上腺素血管收縮

7、 回心血量增加垂體-腎上腺素應(yīng)激激素花生四烯 酸前列腺激 素 血管內(nèi)皮細(xì)胞 ET-NO 其他,,,,,,,臨床表現(xiàn),休克早期多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，肢端濕冷，但也有少數(shù)患者表現(xiàn)為皮膚暖和，即高排低阻型休克（暖休克

8、）?？捎袗盒?、嘔吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱汀⒚}壓小。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識(shí)不清。呼吸淺速。心音低鈍。脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷。血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa（80mmHg）以下；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、此紺，常明顯發(fā)花。尿量更少、甚或無尿。休克晚期可出現(xiàn)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）和重要臟器功能衰竭等。,感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn),（1）體溫>

9、38℃或90次/min；（3）呼吸>20次/min或PaCO212×109/L或0.1。（5）臨床上有明確的感染和SIRS存在并出現(xiàn)：①血壓低于90mmHg,或較原基礎(chǔ)血壓降低幅度超過40mmHg，盡管有足夠體液或藥物維持但仍有組織灌注不足；②周圍循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)如尿量每小時(shí)少于30ml, 高乳酸血癥,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚有花斑，肝腎功能不全等，或急性神志障礙的表現(xiàn)懷疑血源性感染時(shí)，至少留取2次血培養(yǎng)

10、。適當(dāng)增加采血量可提高血培養(yǎng)陽性率。應(yīng)迅速采用診斷性檢查，如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣。診斷手段不能在床邊完成時(shí)，當(dāng)感染灶的確定具有決定性價(jià)值時(shí)，在充分的監(jiān)護(hù)搶救條件(如攜帶便攜式呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥物)和人員條件準(zhǔn)備下，冒一定的風(fēng)險(xiǎn)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到CT室等地進(jìn)行檢查，仍然是必要的。,2013感染性休克指南,一、復(fù)蘇（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)：CVP8-12

11、mmHg,MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h,ScvO2≥70%或SvO2≥65%.（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過目標(biāo)復(fù)蘇使乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min),以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。,2013感染性休克指南,二、診斷（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可

12、能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間＜48h);,2013感染性休克指南,三、抗生素治療（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2)應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用,2013感染性休克指南,四、液體治療（1）首選晶體

13、液進(jìn)行液體復(fù)蘇（2）可加白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇（3）建議不使用羥乙基淀粉（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動(dòng)脈壓及心率的變化,2013感染性休克指南,五、血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）（3）可使用血管加壓素（0.03u/min)（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)

14、險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者 六、正性肌力藥 心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注可加用多巴酚丁胺,2013感染性休克指南,Sepsis resuctation bundle (3小時(shí)內(nèi)完成）(1)測(cè)定血乳酸(2)應(yīng)用抗生素前獲得培養(yǎng)標(biāo)本(3)1小時(shí)內(nèi)廣譜抗生素應(yīng)用(4)在低血壓和/或乳酸＞4mmol/L時(shí)，1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)液體復(fù)蘇，補(bǔ)液量為30ml/kg晶體液,2013感染性休克指南,Septic sho

15、ck bundle (6小時(shí)內(nèi)完成）(1)初始液體復(fù)蘇后仍存在低血壓患者應(yīng)使用縮血管藥物維持MAP≥65mmHg(2)仍持續(xù)動(dòng)脈低血壓者，和/或初始血乳酸＞4mmol/L者 ?CVP≥8mmHg ?ScvO2≥70%,2013感染性休克指南,BUNDLE的更新將過去的6小時(shí)復(fù)蘇bundle和24小時(shí)處理bundle，更改為3小時(shí)的sepsis復(fù)蘇bundle和6小時(shí)的感染性休克bundle.,感染性休克的集束

16、化治療,1、以液體復(fù)蘇為主的綜合治療。包括： 早期目標(biāo)指導(dǎo)性液體復(fù)蘇。30分輸注1000ml晶體或300-500ml膠體。（D）一旦明確診斷，應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP＞8mmHg；②平均動(dòng)脈壓＞65mmHg；③尿量＞0.5ml/（Kg＊h）；④ScvO2或SvO2>70%。復(fù)蘇時(shí)先補(bǔ)充晶體或膠體，維持CVP＞8mmHg，若對(duì)液體無反應(yīng)，給予去甲腎上腺素或多巴胺等血管收縮劑，使平均動(dòng)脈壓、尿量

17、達(dá)標(biāo)；若前三項(xiàng)均達(dá)標(biāo)，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注多巴酚丁胺，或輸濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，以爭(zhēng)取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎臟無效，不建議使用。若去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮腎上腺素,高乳酸時(shí)間（lactime）,概念：乳酸>2mmol/L所持續(xù)時(shí)間,低血容量休克：血乳酸水平24~48h恢復(fù)正常者，死亡率為25%，血乳酸水平48h未恢復(fù)正常者死亡率可達(dá)86%，,低血容量休克復(fù)蘇指南（

18、2007）(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)),乳酸清除率,感染性休克病人復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率≥10％者，血管活性藥用量明顯低于清除率低的病人，且病死率也明顯降低,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南（2006）(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)),推薦意見10：重癥感染與感染性休克時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。（C級(jí)）,乳酸清除率,前一次lac值-當(dāng)前l(fā)ac值,,前一次lac值,=乳酸清除率,×100%,病史簡(jiǎn)介,

19、患者，吳某，男，46歲，因“發(fā)熱畏寒1天”于01-28 22:20經(jīng)五區(qū)轉(zhuǎn)入我科，神志清，測(cè)BP80/60mmHg，HR139次/分，血常規(guī)示W(wǎng)B16.1*109/L,中性粒91.7%，乳酸5.52mmol/L，肌酐165umol/L. 入科診斷：1.發(fā)熱待查：腸道感染？菌血癥？肺部感染？ 2.感染性休克 3.腎功能不全,,入科生命體征：T40.0℃，HR139次/分，BP80/60mmHg，R20次/分,乳酸5.52mmo

20、l/L。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征完善血常規(guī)、電解質(zhì)、乳酸、凝血、肝腎功能、血培養(yǎng)、PCT等檢查留置右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，測(cè)CVP8cmH2O,補(bǔ)液試驗(yàn)后12cmH2O保留導(dǎo)尿，動(dòng)態(tài)尿量監(jiān)測(cè)泰能聯(lián)合利奈唑安抗感染補(bǔ)液（晶體+膠體）去甲+多巴酚丁胺維持血壓,治療過程,入室后前3h尿量20-30ml/h,前3h補(bǔ)液：晶體1600ml,膠體500ml(羥乙基淀粉）02:00BP112/63mmHg,測(cè)T37.7℃22:30-01:30,H

21、R120-145次/分02:00，患者HR114次/分,01:00-02:00尿量100ml/h,循環(huán)監(jiān)測(cè)與護(hù)理--血壓,循環(huán)監(jiān)測(cè)與護(hù)理--尿量,循環(huán)監(jiān)測(cè)與護(hù)理--乳酸,護(hù)理進(jìn)展,1、嚴(yán)密觀察病情，及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)休克2、積極配合進(jìn)行早期液體復(fù)蘇a、早期容量復(fù)蘇目標(biāo)（6小時(shí)目標(biāo)）b、早期容量復(fù)蘇血管通路：影響最初液體復(fù)蘇的一個(gè)重要因素包括血管通路的快速而有效建立。3、嚴(yán)密關(guān)注血?dú)夥治鼋Y(jié)果，包括乳酸、PCT、電解質(zhì)等,謝謝聆聽！,