感染性休克搶救的程序

1、●菌毒血癥性休克的嚴(yán)重性:,★ 是最嚴(yán)重的休克之一★ 美國(guó)每年發(fā)生感染性休克 10萬(wàn)人 死亡5萬(wàn) 病死率高達(dá)50%,●2002年巴塞羅那宣言,呼吁全球醫(yī)務(wù)人員和他們的組織、政府、 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至公眾的支持 5年之內(nèi)將 菌毒血癥(Sepsis)的病死率減少 25％,這個(gè)光榮的任務(wù)落在包括我們?cè)?內(nèi)的全球的危重癥醫(yī)生護(hù)士的肩上。,我們新疆急診

2、和危重病分科學(xué)會(huì)，我們?cè)谧募痹\和危重病醫(yī)師護(hù)士該怎么辦？ 我們必須在新疆促進(jìn)現(xiàn)代化ICU建設(shè)和一支特別能戰(zhàn)斗的高素質(zhì)的專業(yè)化的危重癥醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的建立。,●感染性休克屬分布性休克,★低血容量性休克 循環(huán)容量丟失★心源性休克 泵功能衰竭★梗阻性休克 血流主要通道受阻★分布性休克 血管舒縮調(diào)節(jié)功能異常 感染性休克屬分布性休克

3、 也有人認(rèn)為感染性休克屬混合性休克 (低血容量性休克合并分布性休克),●菌毒血癥性休克搶救是綜合性 — 要點(diǎn) —,生命支持1. 維護(hù)以循環(huán)為重點(diǎn)的器官、系統(tǒng)功能 2. 保持內(nèi)環(huán)境平衡 抗感抗炎1. 抗生素應(yīng)用2. 外科切開引流3. 抗炎癥治療,菌毒血癥性休克（ septic shock） 搶救的程序 ━━━三步法,第一步 入院2h內(nèi)的搶救,1.執(zhí)行

4、VIPANO方案 V 良好通氣 I 快速灌注 P 加強(qiáng)心泵 A 抗生素 N 納洛酮 O 奧美拉唑,1.1 良好通氣 (V),● 體位 平臥 / V體位 ● 呼吸道通暢 ● 吸氧 其后, 若有呼衰低氧血癥存在則應(yīng)盡早施行氣管插管和機(jī)械通氣－小潮氣量（6ml/kg) + PEEP,氣管插管和

5、機(jī)械通氣的指征,低氧血癥 面罩吸氧不能保證高FiO2, 可加上PEEP呼吸衰竭 保證CO2清除，（過(guò)高的PaCO2, 糾正通氣不足的低氧血癥，呼吸肌疲勞的征象) 防止呼吸驟停重要器官低灌注

6、 休息呼吸?。钚妮敵鲇糜谄渌?低灌注的重要器官）反應(yīng)低下 保護(hù)氣道通暢,1.2 快速灌注（I）,感染性休克時(shí)，均有血容量不足 ●輸液種類和順序 第一根V 第二根V首液 （5%NaHCO3 250ml

7、） 低右 500ml 續(xù)液 NS/平衡液 500ml NS/5%GNS 500ml本方特點(diǎn): 晶膠 含鈉 高滲 糾酸 抗凝 一般不用純糖水,,2004年指南: 液體復(fù)蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液，沒(méi)有循征學(xué)證據(jù)支持哪一種比另一種好。,碳酸氫鈉治療,‘指南’：對(duì)于低灌注引起

8、的，pH>＝7.15的乳酸酸中毒，不推薦用碳酸氫鈉來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的用量。但更低的pH使用碳酸氫鈉來(lái)糾正改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥的用量的效果還沒(méi)有研究過(guò)，同時(shí)也沒(méi)有關(guān)于在任何pH值時(shí)使用碳酸氫鈉對(duì)臨床治療效果影響的研究。,葡萄糖的應(yīng)用,20世紀(jì)90年代對(duì)葡萄糖進(jìn)了很多研究。人體當(dāng)嚴(yán)重感染時(shí)，葡萄糖的利用率明顯增加，并遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)代謝率所增加的比率。而狗實(shí)驗(yàn)性內(nèi)毒素性休克時(shí)可產(chǎn)生低血糖。臨床上亦常見于低血容量休克應(yīng)用高滲葡

9、萄糖后，病人的血壓及脈壓升高。所以，對(duì)感染性休克的病人應(yīng)注意觀察其血糖變化。并及時(shí)應(yīng)用高滲葡萄糖治療其并發(fā)的低血糖。,●輸液速度,無(wú)心肺等臟器功能不全者,本步要求進(jìn)液：1000ml/h或以上,若以15滴/ml計(jì),2-3瓶滴數(shù)之和應(yīng)在250滴/min以上。 有心、肺、腎、腦等臟器功能功能不全者應(yīng)限量或在CVP監(jiān)護(hù)下輸液。維持血壓另找它法。,“指南”:對(duì)懷疑有血容量不足的病人(懷疑動(dòng)脈灌注不足)進(jìn)行液體沖擊療法時(shí)，可先以50

10、0－1000ml晶體液或300－500ml膠體液在長(zhǎng)于30分鐘的時(shí)間輸入，然后根據(jù)反應(yīng)（血壓升高和尿量的增加）或患者的承受力（血容量過(guò)多的證據(jù)）決定是否重復(fù)。,1.3 加強(qiáng)心泵 (P),有實(shí)驗(yàn)證明，在應(yīng)用內(nèi)毒素5—7小時(shí)后，左心室舒張期終末壓明顯升高和心肌收縮力減弱，顯示有心力衰竭存在。在臨床上，感染性休克后期都顯示不同程度的心力衰竭。 應(yīng)用強(qiáng)心劑可預(yù)防和糾正心衰，有助于休克補(bǔ)液的順利進(jìn)行。特別在采用本法——快速

11、擴(kuò)容的情況下更需使用強(qiáng)心劑。 西地蘭 0.4mg,1.4 抗生素 (A),一. 經(jīng)驗(yàn)治療 因病情危重(時(shí)間就是生命),抗生素的選擇又是生死的決定性因素之一,在病原菌未明確前不能等待,立即開始應(yīng)用。有的專家認(rèn)為早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)目咕刂委煴全@得藥敏結(jié)果后給藥更重要。經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù):①是社區(qū)感染還是院內(nèi)感染、臨床表現(xiàn)和感染部位推斷病原菌② 用藥策略 選殺菌劑,全面覆蓋,重拳出擊,一步到位。一般以

12、G陰性桿菌為主,兼顧G陽(yáng)性球菌和厭氧菌。,,③ 具體參考方案有:氧哌嗪青霉素+鄰氯青霉素;一種頭孢三代類;亞胺配能;氨曲南+萬(wàn)古霉素。 必要時(shí)尚可在以上任一處方上加用一種氨基糖甙類(在評(píng)估腎功后)。 ④ 注意 保證藥物達(dá)到感染部位； 時(shí)間依賴性； 濃度依賴性。,,二. 其后(48-72h), 根據(jù)所獲得的病原學(xué)證據(jù)和藥敏結(jié)果作出調(diào)整,換為針對(duì)性的目標(biāo)抗生素 。特別注意耐藥

13、菌株(如MRSA,MRSE,ESBLs等的選藥 )。,病灶源頭控制,感染灶評(píng)估病灶源頭的控制： 引流 清創(chuàng) 移除裝置 終決控制,1.5納洛酮(N),內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)有多種,主要是β-內(nèi)啡呔多分布于下丘腦、垂體、大腦皮層、腦干及腦脊液,血液中β-EP主要由垂體釋放。它在鎮(zhèn)痛、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神及呼吸循環(huán)系統(tǒng)起著重要的調(diào)節(jié)作用。 許多危重癥在應(yīng)激狀態(tài) ,β-EP大量釋放,導(dǎo)致血壓下降、呼吸抑制、神志昏

14、迷等。,,納洛酮是β-EP的特異拮抗劑,可阻斷β-EP的降壓作用使血壓回升,同時(shí)還有穩(wěn)定細(xì)胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量增加。劑量 0.4mg — 2mg 靜注, 其后2mg -8mg + 5%GNS 250ml靜滴。,1.6 奧美拉唑（O）,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,2. 本步要求:,2. 1程序要求:先生命后系統(tǒng)邊診斷邊治療在診斷中治療在治療中診斷,2.2診斷要求:,②  確定休克程度①  提

15、出初步診斷③  估計(jì)感染部位④  了解重要器官系統(tǒng)功能⑤ 監(jiān)測(cè)血?dú)狻⒀?、電解質(zhì)、BUN、Cr等。,2.3治療要求: 做好VIPAN五項(xiàng)工作, 重點(diǎn)要抓輸液,輸液要分分鐘地落實(shí)。力爭(zhēng)在本步內(nèi)糾正休克,或?yàn)橄乱徊降奶幚韯?chuàng)造條件。,,2 .4 觀察要求:,專人負(fù)責(zé) 觀察要細(xì) 記錄要準(zhǔn) 1次/0.5h,笫二步 入院3-6h的搶救,總結(jié)對(duì)第一步治療的反應(yīng),據(jù)以決策第二步的處理

16、 。,1.對(duì) 反應(yīng)佳患者的第二步：,反應(yīng)佳的指標(biāo):脈搏有力血壓回升至正常水平脈壓增寬中心靜脈壓正常肢端溫暖神志轉(zhuǎn)清尿量>30毫升/小時(shí) 亦即休克癥狀基本解除 治療可以進(jìn)入維持階段,2.  對(duì)反應(yīng)有但欠佳患者的第二步：,對(duì)第一步處理有反應(yīng)，但未達(dá)上述指標(biāo)，可按原速再進(jìn)生理鹽水（或糖鹽水,平衡液）1000-2000毫升，達(dá)到療效后及時(shí)轉(zhuǎn)入維持輸液階段

17、。,3. 對(duì) 無(wú)反應(yīng)者的第二步：,3.1 繼續(xù)快速輸液（CVP監(jiān)控下）。3.2 5%碳酸氫鈉250毫升（或根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果計(jì)量）,3．3 皮質(zhì)激素：,一般可用氫化可的松200-600mg或地塞米松20-40mg靜脈滴入。大劑量皮質(zhì)激素：有人主張大劑量、短時(shí)間。氫化可的松150mg/kg或地塞米松6mg/kg，如用藥2-4小時(shí)后效果不明顯，4 -9小時(shí)后再用半量，可重復(fù)使用 3-4 次。甲基強(qiáng)的松龍藥效最優(yōu), 30mg/kg。本法

18、并不能改善感染性休克 病人的預(yù)后。近來(lái)“相對(duì)性腎上腺皮質(zhì)功能不全”的概念的建立和應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充性治療的提出，主張小劑量較長(zhǎng)時(shí)間補(bǔ)充皮質(zhì)激素，氫考200－300mg .7d。有助于本征的恢復(fù)和可能降低病死率。,,3.4 血管活性劑： 在感染性休克治療中，有縮/擴(kuò)血管藥可供選用。一般認(rèn)為擴(kuò)血管藥利多弊少?？s、擴(kuò)兩藥合用則可興利除弊,多為臨床實(shí)際所采用。,,血管擴(kuò)張劑: 一般內(nèi)臟血液供應(yīng)與血壓、血管內(nèi)徑的4次方成正比(Q ∝

19、 Pr4),若血壓不變,血管內(nèi)徑加倍時(shí),可使血流增加16倍。,,,故用血管擴(kuò)張劑后雖短期內(nèi)血壓 未見上升, 但組織血流灌注卻增加。一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑尤其是藥 力強(qiáng)者, 應(yīng)在擴(kuò)容基礎(chǔ)上方可使用。 補(bǔ)充血容量與使用血管擴(kuò)張藥兩者 是相輔相成的，補(bǔ)充血容量時(shí)給予血管擴(kuò)張劑，可增加輸液

20、的安全性，有利于預(yù)防和控制肺水腫及心衰。而使用血管擴(kuò)張劑，又必需補(bǔ)足血容量，以免血壓下降。,,●目的:①要升高動(dòng)脈壓;②更要改善內(nèi)臟器官血流灌注。,,●指征:“指南”：當(dāng)適當(dāng)?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注，就應(yīng)開始使用升壓藥物。在一個(gè)嚴(yán)重危脅生命的低血壓，即使正在進(jìn)行液體沖擊治療和血容量尚未糾正時(shí)，還是可以考慮暫短使用升壓藥。①經(jīng)積極液體復(fù)蘇,血容量恢復(fù)正常(CVP 11cmH2O ）, 而MAP仍低60m

21、mHg②盡管積極液體復(fù)蘇,血容量難以迅速?gòu)?fù)蘇,MAP<60mmHg;③雖然血壓已正常,但仍存在內(nèi)臟器官組織缺氧。,,●選擇:①首選用藥: 去甲腎②對(duì)內(nèi)臟灌注不足或心排出量降低者:去甲腎+多巴酚丁胺或去甲腎+多培沙明 ③血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足者:應(yīng)用多巴酚丁胺或多培沙明 ④有人提出不考慮應(yīng)用多巴胺和腎上腺素，  但多巴胺在指南中“去甲腎或多巴胺是作為糾正菌毒血癥性休克病人低血壓的首選藥物(D級(jí))”④在適當(dāng)

22、的液體復(fù)蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。,去甲腎上腺素,主要激動(dòng)α受體、輕度激動(dòng)β受體。收縮小動(dòng)脈和小靜脈,升高血壓;改善心肌抑制,增加冠脈血流,增加或不影響心排出量;提高腎臟灌注壓,改善腎臟灌注; 提高腸道灌注明顯優(yōu)于多巴胺和腎上腺素。,多培沙明,多培沙明（dopexamine） 是腎上腺素能ß2受體的強(qiáng)烈激動(dòng)劑，是多巴胺－1和多巴胺－2受體及β1受體的弱激動(dòng)劑。對(duì)α受體

23、無(wú)直接效應(yīng)。具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管，特別是舒張內(nèi)臟血管的作用。,,●   劑量: 去甲基腎上腺素 2-200μg/min 多巴酚丁胺2-20μg/kg.min 多培沙明2-20μg/kg.min 垂體后葉素 0.01-0.04U/min,,3.5 抗炎癥治療： 感染性休克又稱菌(膿)毒性休克，是在菌毒癥基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。菌毒癥(Septis) = 感染+全身炎癥反應(yīng)

24、(SIRS),,近年有人認(rèn)為: 除了用抗菌素治療細(xì)菌感染外，需對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抗炎治療，以消除或拮抗炎癥介質(zhì)。,,正在臨床試驗(yàn)的有: 內(nèi)毒素單克隆抗體； 腫瘤壞死因子單克隆抗體； 白介素-1受體拮抗劑； 血小板活化因子受體拮抗劑； 緩激肽拮抗劑； 環(huán)氧酶拮抗劑； 重組人活性旦白(rhAPC) 血液凈化治療。,,3.6自由基清除劑 超氧化合物歧化酶(SOD)過(guò)氧化氫酶(CAT)谷胱肽過(guò)氧化物酶(G