教學(xué)查房感染性休克

1、多器官功能障礙綜合征(MODS) ——疾病查房,急診科,Case records of the Drum Tower hospital,病例介紹（—）,患者，女性， 84歲因“右眼腫痛3天，呼吸困難、神志不清1天”入院,發(fā)病前概況,,既往史：既支氣管哮喘20余年，下肢關(guān)節(jié)10余年，高血壓10余年,,入院查體,入院時(shí)患者神志昏迷，GCS評(píng)分3分，右眼眼疾，瞳孔不規(guī)則，對(duì)光反射無(wú)，左側(cè)瞳孔5.0mm

2、，對(duì)光反射靈敏，皮膚鞏膜無(wú)黃染，口唇面色蒼白，經(jīng)口氣管插管，接呼吸機(jī)通氣，模式PCV。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，頸抵抗明顯，胸廓呈桶狀胸，兩肺呼吸音粗，可聞及少量哮鳴音，心律齊，雙下肢無(wú)浮腫，肢端冰冷，甲床發(fā)紺，留置導(dǎo)尿，尿量無(wú)。測(cè)T 39.2℃ P 142次／分 ，R20次／分 Bp98/56mmHg（多巴胺、去甲腎上腺素維持下），氧飽和度測(cè)不出,輔助檢查,血?dú)夥治觯篜H:7.198，PO2:120.1mmHg，PCO2:

3、47.2mmHg,SO297.2%,BEecf-10.1mmol/l,乳酸12.4mmHg，鈣1.7mmol/l提示代酸生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶2077IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶11102IU/L，白蛋白27.8g/L，尿素氮21.15mmol/l，肌酐332umol/l提示肝功能 損害血常規(guī)：WBC53.3*10-9/L，血小板計(jì)數(shù)：73*10^9/L，血紅蛋白79g/L提示感染較重B型利鈉肽(BNP)：大于5000pg/ml，提示存在心臟功

4、能差PTS：凝血酶原時(shí)間28.5s，部分凝血酶原時(shí)間APTT:72.5s，纖維蛋白原21.66g/l血清降鈣素原(PCT)：大于100mg/ml，C－反應(yīng)蛋白（CRP）273mg/l心梗系列：肌鈣蛋白I 5mg/ml提示心肌損害,，,輔助檢查,X線：兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變，主動(dòng)脈弓壁鈣化，心影不大，兩側(cè)肋膈角尚清。心超：心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速，部分ST-T波改變,入院診斷,1、感染性休克：敗血癥？2、多器官功能衰竭綜合征3

5、、支氣管哮喘4、電解質(zhì)紊亂5、低蛋白血癥,MODS的定義,指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒、大面積燒傷、外科大手術(shù)和病理產(chǎn)科等原發(fā)病發(fā)生24 小時(shí)后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或以上臟器功能障礙以至衰竭，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。,此綜合征在概念上強(qiáng)調(diào):,1.原發(fā)的致病因素是急性的，繼發(fā)的受損器官遠(yuǎn)離原發(fā)損害部位。2.原發(fā)損害和MODS有時(shí)間間隔（>24 hr）。3.受損器官原來(lái)功能基本正常。4.各受損器官功能損

6、害程度可以不同步，器官功能障礙是多發(fā)的、進(jìn)行性的、是個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。,病 因,① 嚴(yán)重感染,② 休 克,③ 心肺復(fù)蘇后,④ 嚴(yán)重創(chuàng)傷,⑤ 大手術(shù),⑥ 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷,⑦ 擠壓綜合征,⑧ 重癥胰腺炎,⑨ 急性藥物或毒物中毒等,病 因,,,MODS,,,SIRS,,MOF,一、全身炎癥反應(yīng)失控：MODS發(fā)生基礎(chǔ),全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS（Systemic inflammatory response syndrome

7、）機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥,創(chuàng)傷 感染   傷后12-36h發(fā)生先出現(xiàn)呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS （Systemic inflammatory respons

8、e syndrome）血培養(yǎng)： 陰性 陽(yáng)性,全身性感染內(nèi)毒素血癥 菌血癥,嚴(yán)重多發(fā)傷，多處骨折大面積燒傷，大手術(shù)、低血容量性休克/延遲復(fù)蘇,,,肺內(nèi)感染50% 腹腔內(nèi)膿腫40%創(chuàng)面感染 腸源性感染,,,,,,,急診處理,MODS治療,,,,控制原發(fā)病 器官功能支持易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理,合理使用抗生素免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代治療,,,,MAP↓43mmH

9、g LAC↑6.5mmol/L DA、NE,腹膜炎體征,,,尿量減少 Cr 267umol/L,,?,感染性休克、急性腎功能不全,休克！,The 12th hour,液體復(fù)蘇后,Lac 3.5mmol/LMAP78mmHg cvp15mmHgSvO2 ？,,補(bǔ)液量4000 ml，其中包括40g蛋白，800ml血漿。補(bǔ)液后尿量平均大于50 ml/h左右，停用血管活性藥物。,復(fù)蘇目標(biāo)？,The 24th hour,severe S

10、IRS及器官功能損害加重 severe SIRS ：T 38.5℃（腋下） HR 110bpm WBC1.38×109/L， N78.2% 急性腎功能衰竭：Cr 235umol/L，尿量小于 25 ml/h,,,持續(xù)CRRT治療兩天,,,,,編號(hào),抗生素,劑量,用法,給藥方式,1,泰能,1.0,q6h,i

11、vgtt,2,舒普深,2.0,q8h,ivgtt,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,抗生素用藥情況表,7d,15d,注：用藥 停藥,1,1,,,二重感染,起效,1,2,,兩周后發(fā)生二重感染：曲霉菌 鮑氏不動(dòng)桿菌,d7病情好轉(zhuǎn),循環(huán)穩(wěn)定：血壓平穩(wěn)，心率85bpm，無(wú)組織灌注不足表現(xiàn)；腹部體征：軟，腹內(nèi)壓由開始20cmH2O下降至10cmH2O；腎功能：明顯好轉(zhuǎn)，尿量2400ml/d以上，肌酐逐步下降；

12、SIRS：體溫、心率及血象回歸正常，無(wú)明顯炎癥反應(yīng)。,病情再度惡化,感染及器官功能加重（ d14 ）感染：T ↑（39.3℃），WBC↑（14.7×109/L，N 92.2%）休克：依賴液體復(fù)蘇及DA+NEARDS：氧合指數(shù)小于200mmHg腎功能不全：尿量再度減少，肌酐逐步上升,目錄,病例介紹討論與小結(jié),感染性休克病人ICU治療的問(wèn)題討論,感染性休克：集束化治療原則液體復(fù)蘇：復(fù)蘇目標(biāo)血管活性藥物：應(yīng)用原則,感

13、染性休克集束化治療原則,明確診斷后，立即在短期內(nèi)（如6――24小時(shí)）內(nèi)完成。1、 早期血清乳酸水平測(cè)定2、 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本3、 急診3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療4、 如果有低血壓或血清乳酸﹥4mmol/L,立即給予液體復(fù)蘇（20ml/Kg），如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP ≥65mmHg5、 持續(xù)低血壓或血乳酸﹥4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓（CVP）≥8mmHg，中心靜脈壓血

14、氧飽和度（ScvO2）70﹪；6、 積極控制血糖；7、 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用；8、 機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓＜30cmH2O；9、 有條件醫(yī)院可使用活化蛋白C。,液體復(fù)蘇治療的目標(biāo),嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到1)MAP（平均動(dòng)脈壓) ≥65mmHg ：2)中心靜脈壓8~12mmHg3)中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度SvO2 ≥70%。4)尿量恢復(fù)≥ 0.5/kg/h 5)血乳酸水平下降 嚴(yán)重感染與感染性休克

15、時(shí)應(yīng)該監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸及乳酸清除率的變化。6)皮膚灌注良好7)意識(shí)清楚,血管活性藥物治療,應(yīng)用指征：1、充分液體復(fù)蘇后平均動(dòng)脈壓仍 小于60mmHg； 2 、雖然血壓正常，仍存在內(nèi)臟 器官缺氧。藥物選擇：1、去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感然 性休克首選藥物；

16、 2、血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足的患者，可 選用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和腎上腺 素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺,血管活性藥物治療,血管活性藥物目標(biāo)初級(jí)目標(biāo)：穩(wěn)定循環(huán)，收縮壓大120mmHg， 心率小于90bpm，尿量大于60ml/h