上尿路結石,感染性休克,查房

1、,,,,,,,,,,,,,,,,第一季度上尿路結石繼發(fā)感染性休克護理查房,附屬醫(yī)院 泌尿外科,2014-2016年我科室泌尿系結石手術例數(shù),目錄,,主要內(nèi)容,,,上尿路結石概述,2,,,護理診斷和護理措施,4,休克的相關知識,1,上尿路結石概述——分類,,,上尿路結石概述——病因,1.性別 男性的發(fā)病率是女性的 2~3倍，30~50歲多見2.飲食 水分攝入不足、高蛋白飲食3.職業(yè) 高溫作業(yè)、體

2、力勞動工作、司機4.地理環(huán)境 山區(qū)、沙漠、熱帶發(fā)病高,在我國南方＞北方5.尿液因素 尿PH改變、尿中形成結石的物質增加、尿液濃縮等6.泌尿系統(tǒng)局部因素 尿路感染、尿液淤滯、尿路異物等,上尿路結石概述——病理生理,上尿路結石概述——臨床表現(xiàn),腎絞痛，多深夜至凌晨疼痛，刀割樣陣發(fā)性絞痛，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。,常有肉眼或鏡下血尿,患者常表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，嚴重時菌血癥,疼痛,血尿,感染,其它,結石梗阻可引起腎積水，雙側梗阻可

3、致急性腎衰等,上尿路結石概述——治療,（一）非手術治療1.保守治療： 結石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻。,2.體外沖擊波碎石（ESWL） 適應癥 結石直徑小于2.5cm的上尿 路結石。,上尿路結石概述——治療,（二）手術治療1. 輸尿管鏡（軟鏡和硬鏡）碎石術 適應于中下段輸尿管結石，也可用于ESWL后的石街形成。,2.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術 適應于直徑大于2.5cm的腎盂、腎盞結石和輸尿管上段結石

4、 尤其是鑄型結石,上尿路結石概述——治療,3.腹腔鏡輸尿管取石術 4.開放手術,上尿路結石概述——治療,為什么泌尿系統(tǒng)結石容易發(fā)生 感染？,1、結石使尿路梗阻，尿液瘀滯，導致腎積水2、結石會造成尿路黏膜損傷3、結石成為細菌的載體，細菌入血,,,,,,,,,術中輸尿管鏡進水的高壓狀態(tài)，使液體、毒素、細菌吸收增加,術中腎盂、輸尿管黏膜損傷，可能導致感染,手術時間過長，增加逆行感染,術后留置D-J管，反流的可能性

5、也很大,術中結石擊碎，結石包裹打開，細菌釋放、入血,術后發(fā)生感染性休克的原因,,原因,休克知識回顧,休克相關知識——定義,休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌流不足引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性綜合征，是嚴重的全身性應激反應。,過敏性休克,休克相關知識——分類,休克前期,休 克 期,休克晚期,休克相關知識——休克分期,定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動力學異

6、常、組織灌注不足、細胞缺血缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn) 感染的表現(xiàn) + 組織灌注不足的表現(xiàn),,,,,,,,休克相關知識——感染性休克,1.體溫＞38 ℃伴有寒戰(zhàn) 或＜36℃2.心率＞90次/分3.血壓下降，收縮壓降至80mmHg以下4.呼吸急促＞20次/分或過度通氣，PaCO2 ＜4.3kPa,休克相關知識——感染性休克,血流動力學監(jiān)測,休

7、克相關知識——感染性休克,治療原則：補充血容量 控制感染 糾正酸堿平衡 心血管藥物的應用,休克相關知識——感染性休克,病例匯報,患者： ，女，66歲。入院日期：2017年4月27日 13:43入院診斷 ：雙腎結石、雙輸尿管結石、右腎囊腫手術日期：2017年5月5日 手術名稱：全麻下行經(jīng)輸尿管鏡雙側輸尿管結石氣壓彈道碎石清石術出院診斷：雙腎盂結石、雙輸尿管結石

8、、右腎囊腫、泌尿系感染、菌血癥、感染性休克5月15日康復出院。,病程經(jīng)過,入院評估：主訴：患者因間斷性雙側腰腹部疼痛1年。既往史：1年前無明顯誘因出現(xiàn)左側腰腹痛伴有惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無下尿路刺激癥狀，無明顯里急后墜感，于圍場縣中西醫(yī)結合醫(yī)院行體外沖擊波碎石一次，無結石排出。1周前患者再次出現(xiàn)右側腰腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、腹脹，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，就診于市中心醫(yī)院，為求進一步診治來我院。體格檢查：心肺功能正常護理體檢：患者全腹

9、部無壓痛， 患者自理能力評分為100分，跌倒/墜床危險因素評分為1分 T：36.6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP： 130/80mmHg。精神可、營養(yǎng)良好、睡眠差大小便正常。,病程經(jīng)過,（一）護理問題：1、急性疼痛2、知識缺乏3、緊張、焦慮4、有感染的危險,病程經(jīng)過,（二）護理措施——急性疼痛 1、囑病人臥床休息，局部熱敷，指導病人做深呼吸、放松以減輕疼痛。 2、應用解痙止痛藥物，如地佐辛

10、，鹽酸消旋山莨菪堿肌注。,病程經(jīng)過,（二）護理措施——知識缺乏 1、患者入院后進行疾病知識的健康教育，包括結石的預防，術前檢查的注意事項。 2、做好術前宣教：向患者講解手術的方法，手術的注意事項，手術的體位，術前胃腸道準備，呼吸道準備，術后患者如何活動雙下肢及下床活動的方法。,病程經(jīng)過,（二）護理措施——緊張、焦慮 1、護士應主動為患者介紹醫(yī)院環(huán)境，讓患者盡快熟悉適應醫(yī)院生活。 2、護士應關心理解患者，向患者解釋手術的方法與優(yōu)點

11、，術中的配合要點及注意事項，解除病人的顧慮，盡情患者緊張、焦慮的心情。,病程經(jīng)過,（二）護理措施——感染的危險 1、留取尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，根據(jù)尿常規(guī)白細計數(shù)或尿培養(yǎng)陽性使用敏感抗生素徹底治療，有效控制感染。 2、準確測量記錄生命體征(T、 P 、R、 Bp ），若有體溫升高，血壓下降等表現(xiàn)，應報告醫(yī)生，對癥處理，及早預防感染性休克發(fā)生。,手術經(jīng)過,2017年5月5日 8：30全麻下行雙側輸尿管結石超生氣壓彈道碎石清石術。術中患者取膀

12、胱截石位，輸尿管鏡接自動灌注泵，持續(xù)灌注生理鹽水（流速300ml/min），留置F10硅膠尿管引流灌注液，自尿道外口直視下置入膀胱，直視下自左輸尿管口逆行置入輸尿管鏡至左側腎盂，見直徑約8mm、質地堅硬，不光滑金黃色結石一枚，以EMS三代碎石清石系統(tǒng)進行碎石治療，徹底粉碎結石后，逆行留置F4雙J管，同法將輸尿管鏡置入右輸尿管至右腎盂，見直徑約10mm，質地堅硬，表面不光滑金黃色結石一枚，同法處理右腎結石。留置F18雙腔氣囊尿管行膀胱引流

13、。,2/9/2024,病程經(jīng)過,13：30患者術后安返病房，全麻已醒，給與鼻導管吸氧2L/min及心電監(jiān)護，示： BP：125/85mmHg， P：103次/分，R：18次/分，SpO2：96%, T：37.0℃，留置18號雙腔氣囊尿管通常，妥善固定引流液淺紅色，300ml。 頭孢孟多2.0日三次靜點， 解痙、抑酸、化痰等對癥處理，補液3500ml， 囑其活動雙下肢，防止下肢靜脈血栓。16:30患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（T39.0 ℃）

14、、煩躁、全身皮膚花斑，指氧89%，BP：85/60mmHg，P：130次/分，R：25次/分。雙肺呼吸音粗糙未聞及明顯干濕啰音，腹部查體未見異常，留置尿管通暢，引流液淡紅，尿量3小時20ml?；颊咛幱谛菘似?病程經(jīng)過,立即通知醫(yī)生，給予處理給予面罩吸氧（6L/min）建立第二路液路，快速補液急查血常規(guī)、生化全項、血培養(yǎng)+藥敏、CRP、PCT、血氣分析、乳酸等給予升級抗生素（美羅培南1.0靜點）升壓藥（多巴胺10μg/min.K

15、g）給予氫化可的松100mg+5%葡萄糖250ml靜點。,實驗室檢查,血常規(guī)： 白細胞計數(shù)：1.35*10^9/L 中性粒細胞絕對值：0.98*10^9/L 淋巴細胞絕對值0.32*10^9/L 血小板計數(shù)184*10^9/L凝血六項： D-二聚體29.61μg/ml 凝血酶原時間14.90秒 乳酸：7.6mmol/L C反應蛋白：1.00mg/L 降鈣素原檢測：9.35ng

16、/ml,病程經(jīng)過,（一）護理問題：1、組織灌注不足（ BP：85/60mmHg，P：130次/分，煩躁、全身花斑，少尿）2、高熱（患者寒戰(zhàn)、高熱T39.0 ℃）3、氣體交換受損（指氧89%， R：25次/分） 4、緊張、焦慮,病程經(jīng)過,（二）護理措施——組織灌注不足補充血容量是抗休克的關鍵!1.建立靜脈通路：迅速建立2條靜脈輸液通道，大量補液。2.合理補液：先晶后膠，兩路液體速度均為50滴/分以上。3.觀察病情：動態(tài)觀察

17、意識狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量等；4.患者末梢循環(huán)差，血壓低，給予保暖5.使用血管活性藥,病程經(jīng)過,（二）護理措施——高熱 1、溫水擦浴+藥物降溫（賴氨匹林0.5g+注射用水2ml 肌注） 2、注意為患者保暖，并注意末梢循環(huán)情況。 3、半小時后測量體溫，體溫下降期觀察患者的汗液 排出情況 4、密切監(jiān)測體溫,病程經(jīng)過,（二）護理措施——氣體交換受損1、將鼻導管吸氧

18、改為面罩吸氧（6L/min），增大氧流 量。2、密切觀察患者呼吸狀況，呼吸急促的狀況有無改善。3、監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣分析，觀察患者缺氧改 善情況。4、保持口腔清潔和呼吸管道通暢，全麻氣管插管患者 鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，必要時協(xié)助患者拍 背。,病程經(jīng)過,（二）護理措施——緊張、焦慮 安慰患者，安撫家屬情緒,病程經(jīng)過,17:20患者神志清，皮膚花斑較前減輕。測：BP：98/65mmHg， P：

19、145次/分，R：22次/分，SpO2：91%, T：37.9℃，留置18號雙腔氣囊尿管通暢，引流液淺紅色，200ml.轉入ICU繼續(xù)治療。目前診斷：1.膿毒癥休克 2.雙腎盂結石 3.雙輸尿管結石 4.右腎囊腫 5.泌尿系感染,病程經(jīng)過,ICU治療17:49行右側鎖骨下靜脈置管術，監(jiān)測中心靜脈壓19:30血氧飽和度下降至84%（面罩吸氧

20、10L/min下）心率140次每分，立即給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，調(diào)整參數(shù)，血氧飽和度逐漸升至91%。繼續(xù)抗休克、抗感染治療。5月8日患者病情平穩(wěn)，拔除氣管插管，仍對癥治療（抗感染、糾正電解質紊亂）,病程經(jīng)過,5月11日，患者由ICU轉入我科，患者神志清，面罩吸氧（5L/min），無呼吸困難，BP：126/72mmHg， P：84次/分，R：20次/分，SpO2：96%, T：37.4℃，留置18號雙腔氣囊尿管通暢，引流液淺紅色，

21、4500ml.仍然給予對癥處理。實驗室檢查 白細胞計數(shù)：8.08*10^9/L 中性粒細胞比率：78.4% 降鈣素原檢測：4.78ng/ml,病程經(jīng)過,（一）護理問題：1、知識缺乏：缺乏結石復發(fā)的相關知識2、皮膚完整性受損的危險,病程經(jīng)過,（二）護理措施——缺乏結石復發(fā)的相關知識1、將患者的結石進行結石成分分析，根據(jù)結果采取相應的預防措施。2、大量飲水，適當活動，預防結石的復發(fā)。3、定期行X線或B超檢

22、查，觀察有無殘余結石或結石復發(fā)。,病程經(jīng)過,（二）護理措施——有皮膚完整性受損的危險1、患者一直為面罩吸氧，盡早改為鼻導管吸氧，防止面部損傷。2、患者心電監(jiān)護，囑患者勤翻身，密切觀察受壓部位皮膚情況，防止壓瘡。,病程經(jīng)過,5月15日，患者康復出院,患者術后結石成分分析：一水草酸鈣結石二水草酸鈣碳酸磷灰石,知識補充——如何預防結石復發(fā),2/9/2024,知識補充——如何預防結石復發(fā),我們對近三年來結石患者的結石成分進行了分析：,

23、2/9/2024,知識補充——如何預防結石復發(fā),,2/9/2024,草酸鈣結石,,尿酸結石,,碳酸磷灰石,,磷酸鹽結石,混合結石,,知識補充——如何預防結石復發(fā),常規(guī)健康教育方式，如①大量飲水: 每日尿量在2000ml以上。②適當運動：有利于排出微小的結石。③控制體重：肥胖者易患結石。④定期體檢: 半年復查一次泌尿系B超。⑤其他：用藥指導和出院后注意事項等。,2/9/2024,知識補充——如何預防結石復發(fā),個體化飲食指導①草酸鈣結石：限

24、食鈉鹽，鈉鹽可造成尿鈣排泄增加，所以每日食用氯化鈉不應超過5克，忌食味精、雞精；應忌食或少食高草酸食物，如菠菜、茶葉、各種堅果；常食柑桔：食用柑桔類水果可增加尿中枸櫞酸的含量，有助于預防結石復發(fā)。,2/9/2024,知識補充——如何預防結石復發(fā),個體化飲食指導②尿酸結石：嘌呤是尿酸的前體物質，限食肉、魚、蝦類等富含嘌呤的食品，每日總量少于150克；忌食動物內(nèi)臟；少食豆制品、蘑菇；宜食用低嘌呤食品，如米、面、蔬菜、水果等；堿化尿液：尿酸結

25、石易在酸性尿液中形成，堿化尿液有利于結石自行溶解，可常食用富含枸櫞酸鉀的柑桔類水果；嚴格戒酒：酒精可增加尿中乳酸排泄而造成尿液酸化。飲用啤酒可在尿中產(chǎn)生大量尿酸，進而導致結石復發(fā)。,2/9/2024,知識補充——如何預防結石復發(fā),個體化飲食指導③磷酸胺鎂和碳酸磷灰石：應飲用有利于尿液酸化的酸性飲料，如蘋果汁等。但應注意，磷酸銨鎂結石易在堿性尿液中形成，因而不宜飲用易造成尿液堿化的飲料，如橙汁、可樂等；控制泌尿系感染：根據(jù)尿培養(yǎng)結果，應用

26、敏感抗生素；限食高蛋白、高鈣和高磷食品：如魚、奶酪、各種堅果等。,2/9/2024,知識補充——如何預防結石復發(fā),個體化飲食指導④其他成分的結石：根據(jù)結石的成分進行有效的飲食指導，讓病人養(yǎng)成良好的飲食習慣。制定飲食指導和健康教育處方，對病人的飲水方法進行培訓，出院后對其進行定期隨訪及復查。,2/9/2024,該病例特點,1、患者66歲，為老年女性；2、雙側輸尿管結石3、病情發(fā)展快，術前無感染表現(xiàn)，術后3小時突然出現(xiàn)休克期表現(xiàn)。4、

27、經(jīng)過及時處理后，患者恢復快。,2/9/2024,小結防范上尿路腔內(nèi)碎石術并發(fā)感染性休克的關鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期治療！ 1、術前要嚴格控制感染，根據(jù)尿常規(guī)白細計數(shù)或尿培養(yǎng)陽 性使用敏感抗生素徹底治療，感染控制后方可手術。 2、術前術后準確測量記錄生命體征，及早預防休克發(fā)生。 3、針對輸尿管結石碎石術后患者，掌握好補液速度，要給予充足的液體入量，保證患者充足的尿量，預防感染。4、病情觀察中存在的不