感染性休克ppt課件

1、1感染性休克Septicshock（膿毒癥休克）2臨床常見(jiàn)2002年西班牙巴塞羅的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會(huì)議上，發(fā)表了巴塞羅那宣言：計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年、2008年、2012年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。病死率取得了明顯下降，但是許多患者的病死率仍然可以高達(dá)6070%以上。3相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)：任何致病因素（感染性和非感染性）作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。①體溫38℃或90

2、次／分鐘；③呼吸急促、頻率20次／分鐘，或過(guò)度通氣、PaC0212109／L或10％。至少符合以上2項(xiàng)。4膿毒癥（Sepsis）：指由感染引起的SIRS。嚴(yán)重膿毒癥（Severesepsis）：伴有器官功能障礙的Sepsis。膿毒癥休克（Septicshock）：為Severesepsis的一個(gè)亞型是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍存在持續(xù)的低血壓和組織灌注下降。在經(jīng)過(guò)正性肌力藥或縮血管藥治療后，患者可不表現(xiàn)低血壓，但組織低灌注或器

3、官功能障礙仍持續(xù)存在。多臟器功能不全（MODS）肺為這一病理生理過(guò)程中最易受累的器官，表現(xiàn)為ALI／ARDS。5易并發(fā)感染性休克的疾病革蘭陰性桿菌敗血癥腹腔感染肺炎化膿性膽管炎暴發(fā)型流腦菌?。ㄓ變海┑?感染的表現(xiàn)組織灌注不足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn)1.感染源或病灶的表現(xiàn)2.發(fā)熱或低體溫3.HR快、呼吸快4.WBC升高或下降、CRP升高5.病原體檢查陽(yáng)性臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)及診斷組織灌注不足的表現(xiàn)1.皮膚：蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺2.意識(shí)情況：煩躁不安

4、，神志淡漠，意識(shí)不清3.尿量情況：尿量少，尿比重升高4.心率血壓：心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓降低5.血?dú)猓篜aO2降低PaCO2升高6.乳酸：明顯升高8嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療（2008年國(guó)際指南）SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesfmanagementofseveresepsissepticshock:20089內(nèi)容液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固

5、醇活化蛋白C血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療10一、早期復(fù)蘇1.膿毒癥休克：組織的低灌注（表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmolL）最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機(jī)械通氣時(shí)12～15mmHg）②平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65mmHg③尿量≥0.5mlkgh④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，

6、混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%(1C)11一、早期復(fù)蘇2.如CVP達(dá)標(biāo)，而ScvO2與SvO2未達(dá)標(biāo)：可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%，和或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量20ugkgmin)來(lái)達(dá)標(biāo)(2C)12二、診斷病原學(xué)1.抗生素治療之前留取培養(yǎng)標(biāo)本：至少采集兩處血液標(biāo)本：至少一處經(jīng)皮穿刺，另一處經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本盡可能留取其他可能為感染源的培養(yǎng)標(biāo)本：尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液(1C)1

7、3二、診斷影像學(xué)檢查2.及時(shí)快速影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。如果患者病情不穩(wěn)定，不能接受有創(chuàng)操作或無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)，床旁超聲是最有效的方法(1C)14三、抗生素治療1.診斷感染性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚無(wú)休克(1D)后，1h以內(nèi)給予靜脈抗生素治療。2a.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和或真菌)，可為一種或多種藥物，并確保能在感染病灶中有足夠高藥物濃度(1B)。2b.每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案以使治療最佳化防止細(xì)菌耐藥(1

8、C)2c.對(duì)以下患者建議聯(lián)合抗感染治療：已知或懷疑為假單胞菌屬感染的嚴(yán)重膿毒癥患者(2D)中性粒細(xì)胞減少癥合并嚴(yán)重膿毒癥的患者(2D)2e.經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗感染治療不應(yīng)超過(guò)35天。一旦找到病原，應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)15三、抗生素治療3.抗生素療程一般為7~10天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)4.如果確定為非感染性因素引起，建議迅速停止抗生素治療以減少抗生

9、素耐藥和藥物相關(guān)的副作用（1D）16四、控制感染源1a.對(duì)需緊急處理的特定部位感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，并且要在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟撃[或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)ξ⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)17四、控制感染源2.對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成

10、為潛在感染灶者，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞死組織界限之后，再進(jìn)行干預(yù)(2B)3.在需要進(jìn)行感染源控制時(shí)，推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)4.在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為感染灶的血管內(nèi)器具(1C)18五、液體治療1.推薦用天然人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8mmHg(機(jī)械通氣患

11、者需達(dá)到12mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C)19五、液體治療3a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)(1D)3b.推薦對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300~500ml膠體液對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)3c.推薦在只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)，應(yīng)降低補(bǔ)

12、液速度(1D)20六、血管升壓類藥物治療1.首選去甲腎上腺素或多巴胺(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)2a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為首選(2C)0.03Umin的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素效果相同2b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B)21六、血管升壓類藥物治療3.不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)4.推薦在條件允許情

13、況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)動(dòng)脈測(cè)血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)22七、正性肌力藥物治療1.在出現(xiàn)心肌功能障礙（心臟充盈壓升高、心輸出量降低）時(shí)，應(yīng)靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)2.反對(duì)使用增加心臟指數(shù)達(dá)超常水平的治療策略(1B)23八、糖皮質(zhì)激素1.建議靜脈氫化可的松僅用于那些血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的成人患者(2C)2.不建議進(jìn)行ACTH興奮試驗(yàn)來(lái)鑒別須接受皮質(zhì)醇的成人膿毒癥患者亞群（2

14、B）3.對(duì)感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松(2B)4.如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加氟氫可的松(50ug每日口服)。如果使用了氫化可的松，則氟氫可的松可任意選擇(2C)5.當(dāng)不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)6.每日糖皮質(zhì)激素用量不應(yīng)大于相當(dāng)于氫化可的松300mg的劑量(1A)24九、重組人類活化蛋白C(rhAPC)1.對(duì)于存在膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全、經(jīng)

15、臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)的成年患者(其中大多數(shù)APACHEⅡ≥25分或有多器官功能衰竭)，如果沒(méi)有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)2.對(duì)于低死亡危險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥的成年患者(其中大多數(shù)APACHEⅡ20分或單個(gè)器官衰竭)，推薦不接受rhAPC治療(1A)2012年指南：沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得25十、血液制品的應(yīng)用1.一旦組織低灌注得以緩解，而下列情況沒(méi)有得到改善，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性

16、出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0gdl(70gL)時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.0~9.0gdl(70~90gL)(1B)2.不推薦將促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可以使用(1B)3.在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)4.不推薦用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(1B)26十、血液

17、制品的應(yīng)用5.嚴(yán)重膿毒癥患者當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000mm3(5109L)，無(wú)論是否有出血，都建議輸注血小板當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5000~30000mm3(5~30109L)，且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50000mm3(50109L)(2D)27十一、機(jī)械通氣1.對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦臨床醫(yī)師將機(jī)械通氣潮氣量按預(yù)測(cè)體重6mlkg設(shè)定(1B)2.推薦

18、監(jiān)測(cè)ALIARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為≤30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)最終建議為：ALIARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6mlkg，使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6mlkg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4mlkg28十二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥應(yīng)用1.對(duì)膿毒癥且機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)制定有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜計(jì)劃(1B

19、)2.推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后，再重新用藥(1B)3.鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4個(gè)成串刺激法（trainoffour）監(jiān)測(cè)阻滯深度(1B)29十三、血糖控制1.建議血糖控制在150mgdl（8.33mmolL）以下(2C)2.每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次

20、(1C)3.推薦用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B)30十四、腎臟替代（CRRT）治療1.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥合并急性腎功能衰竭的患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的(2B)2.對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，持續(xù)替代治療可以更方便地管理液體平衡(2D)31十五、碳酸氫鹽治療1.對(duì)于低灌注所致高乳酸血癥、PH≥7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減

21、少升壓藥使用(1B)32十六、預(yù)防深靜脈血栓形成1.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦使用a)小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次，或b)低分子肝素(LMWH)每日一次，預(yù)防深靜脈血栓(DVT)除非有禁忌證：如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)2.對(duì)有肝素禁忌證的患者，推薦使用器械預(yù)防措施如漸進(jìn)加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A)33十六、預(yù)防深靜脈血栓形成3.對(duì)非常高危的患者，如嚴(yán)重膿毒癥合并

22、DVT病史、創(chuàng)傷、整形外科手術(shù)的患者，建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防，除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施(2C)4.對(duì)非常高危的患者，推薦使用低分子量肝素而非普通肝素，因?yàn)樵谄渌呶；颊咧幸呀?jīng)證明低分子肝素更有優(yōu)勢(shì)（2C）34十七、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防1.推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但必須權(quán)衡胃內(nèi)pH值升高可能增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)35十八、選擇性消化道去污染專家組對(duì)選擇性消化道去

23、污染(SDD)問(wèn)題分歧較大，贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者使用SDD的推薦最終名義委員會(huì)會(huì)議上對(duì)使用選擇性腸道凈化達(dá)成了共識(shí)，并隨后由全體委員會(huì)批準(zhǔn)362012年與2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克國(guó)際指南更新概要37提議做G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)用于真菌感染的診斷。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管

24、炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）血管加壓類藥物：1.建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；2.建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。3.提議可增加血管加壓素0.03Umin，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。4.提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。38液體療

25、法：1.建議初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）；2建議初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白（2C）；3.建議不用MW＞200和或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）。4.建議初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開(kāi)始（最初46小時(shí)至少30mlkg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（1B）。5.建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（1C）。糖皮質(zhì)激素：1

26、.建議給予氫化可的松（HC）200mg天靜滴持續(xù)輸注（2C）.2.提議用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC，而不是用HC氟氫松（1B）39沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得血糖控制：1.2008年：控制在150mgdl（8.33mmolL）以下2.2012年：當(dāng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖水平＞180mgL（10.0mmolL）開(kāi)始使用胰島素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：1.建議對(duì)具有出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)用H2RA或PPI進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B）。2.若