敗血癥與感染性休克ppt課件

1、,敗血癥與感染性休克,1,敗血癥的概念,敗血癥又稱膿毒血癥 ： 致病菌或條件致病菌以不同方式侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在并迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，造成多器官、組織損傷，并有可能發(fā)生遷徙性病灶。 SIRS：全身炎癥反應綜合癥：由各種損傷因素（感染或非感染）作用于機體而觸發(fā)炎癥過度反應的結(jié)果，其結(jié)果導致休克、多器官功能衰竭（MODS)。,2,全身炎癥反應綜合征（SIRS）,符合2個或2個以上條件： 1）T >38&#

2、186;C or 90 beats/min 3） RR>20 breaths/min orPaCO212X109/L or 10% immature forms,,3,感染、SIRS與敗血癥、重型敗血癥的關(guān)系,4,相關(guān)概念,感染：指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織，并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥：指循環(huán)血液中存在活體細菌，無明顯毒性癥狀其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥，真菌血癥等。敗血癥綜合癥：

3、即臨床診斷敗血癥伴有器官血液灌注改變,出現(xiàn)器官功能失?，F(xiàn)象。敗血性休克為臨床診斷敗血癥綜合癥伴有持續(xù)性低血壓.敗血癥病死率為6%, 而敗血性休克病死率高達40%～60%。,5,相關(guān)概念,重癥敗血癥severe Septicemia 是指在感染引發(fā)SIRS的基礎上出現(xiàn)一個臟器功能衰竭。多器官功能衰竭（Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS)：是指在感染引發(fā)SIRS的基礎上出現(xiàn)兩個或兩個以上

4、器官功能衰竭時稱為多器官功能衰竭。復數(shù)菌敗血癥：是指臨床上同一血標本或72h內(nèi)從同一病人不同血標本檢測到2個或2個以上致病菌。,6,病原微生物,,,局部炎癥,全身炎癥反應,全身炎癥反應plus器官灌流不足,心功不全肺功不全,腎，肝胃腸代謝免疫中樞神經(jīng)血液功能衰竭,Infection,,sepsis,Sepsissyndrome,,,Septicshock,MOF,死亡,,,,7,

5、流行病學,全球性的威脅和挑戰(zhàn)，患病率約為人口的3‰，全球總病例數(shù)約1800萬∕年，相當于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和；美國患病人數(shù)為75萬∕年，歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天；美國21.5萬/年，并成為美國非心臟 ICU 死亡的主因。尚有相當?shù)乃劳霾±龥]有計算在內(nèi)，而歸咎于原發(fā)病。,8,流行病學,在美國平均治療費用約$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲年耗資近$100億；截至1995年，總研發(fā)費用已

6、經(jīng)超過$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5％的比例增長；過去10年間，增加病例139%，且有繼續(xù)增加的趨勢。,Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; ? Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Refl

7、ects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,,9,流行病學,10,,流行病學,我國ICU病房SIRS的符合率占68%,其中26%敗血癥。,,11,流行病學,12,流行病學,敗血癥發(fā)病率逐年增加趨勢原因：多重細菌耐藥臨床侵入性診療技術(shù)廣泛開展，導致導管相關(guān)敗血癥腫瘤治療的開展，

8、宿主免疫功能下降免疫抑制劑的應用院內(nèi)感染治療難度增加慢性疾病,,,,13,病原學,敗血癥致病菌的變遷 年代 致病菌1935年前 化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌20世紀60年代 金黃色葡萄球菌70年代 G->G+80年代 MRSA和MRCNS的出現(xiàn)， G+主要致病菌90年代 ESBLS、VR

9、E和其他多重耐藥菌,,,14,革蘭陽性球菌,革蘭陰性細菌,葡萄球菌,,腸球菌,鏈球菌,,,,,表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,,,,,,,肺炎鏈球菌,B組鏈球菌,,,,,大腸埃希菌,肺炎克雷伯桿菌,,,銅綠假單胞菌屬,陰溝桿菌,,,不動桿菌屬,15,厭氧菌（5－7％）,真菌,其他,,,,,脆弱類桿菌,梭狀芽孢桿菌,消化鏈球菌,,,,,,白色念珠菌,曲霉菌,隱球菌,,,,,,病原學,16,病原菌的作用:與細菌種類、數(shù)量、毒力、入侵門戶有關(guān)

10、機體因素 機體防御缺陷是敗血癥最重要誘因。 常見誘因有： 1各種原因所致中性粒細胞缺乏或減少，如化療后、再障 2免疫抑制劑、放療、細胞毒性藥物、廣譜抗生素的應用 3開放性診療技術(shù)的開展 4嚴重的原發(fā)病 多種因素存在，敗血癥的危險增加,發(fā)病機制,,17,影響菌血癥結(jié)局的因素,以下疾病 嗜中性粒細胞減少呼吸衰退血丙種球蛋白減少 腎臟功能衰退

11、 糖尿病 酒精中毒、肝硬化 原有疾病及伴隨功能障礙菌血癥的病原及程度抗菌治療是否得當菌血癥開始治療時機查明感染源 老年人.,,18,病原微生物,,,G+ 外毒素、腸毒素、LPS,G-LPS,,,細胞免疫、體液免疫,,,單核、中性、內(nèi)皮細胞,,,炎癥介質(zhì)、細胞因子,,微循環(huán)障礙（痙攣、擴張、麻痹）,,感染性休克,,多臟器功能衰竭,感 染 性 休 克 的 發(fā) 病 機 制,

12、19,感染,,血管面積,,,,,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺大量釋放,末梢小血管痙攣、灌流量,,組織缺氧、代謝性酸中毒毛細血管前擴約肌松弛,,微循環(huán)淤血,,DIC,,細胞組織形態(tài)功能受損,休 克 的 發(fā) 生 機 理,,,,,,,,,,血容量,,,,血壓,,,,,,,,靜脈回心血量血壓下降,20,敗血癥休克的發(fā)展的危險因素（機體因素）,Neutropenia (ANC < 500/mm3) 嚴重疾病 燒傷（Burn i

13、njury）激素的應用老年 免疫缺陷（Deficient immunity ）手術(shù)氣管插管、切開、動脈插管、靜脈插管,,21,敗血癥的臨床表現(xiàn),,敗血癥的共同特點： 1原發(fā)感染灶 2毒血癥狀 3皮膚損害 4關(guān)節(jié)損害 5肝脾腫大 6遷徙性損害,22,敗血癥的臨床表現(xiàn),原發(fā)感染灶皮膚化膿性感染：毛囊炎、癰燒傷呼吸道感染

14、消化道感染泌尿系感染確定感染灶對診斷敗血癥、病原菌種類、選擇抗菌治療有重要意義,23,敗血癥的臨床表現(xiàn),毒血癥狀：寒戰(zhàn)、高熱；全身不適、頭痛，肌關(guān)節(jié)酸痛，厭食，脈搏呼吸加速；嘔吐、腹痛、腹瀉；腦病、心肌炎、腸麻痹、休克、 DIC.皮膚損害：瘀點（G-）；猩紅熱樣疹、膿皰疹（ G+球菌）關(guān)節(jié)損害：大關(guān)節(jié)腫痛、活動受限。肝脾腫大遷徙性病灶：為細菌栓子栓塞于身體組織器官引起，G-、厭氧菌多見，常見的病灶有皮下膿腫、肺

15、膿腫、骨髓炎、心內(nèi)膜炎等（ G+菌） 、,24,基本特征 并發(fā)癥Fever 低血壓（ hypotension）發(fā)冷 出血過度換氣 WBC低體溫 PLT皮疹

16、 器官衰退意識改變 肺:發(fā)紺 酸中毒 腎:少尿 無尿,acidosis

17、 肝:黃疸 心臟:充血性衰竭,,,25,金葡菌敗血癥,革蘭氏陰性桿菌敗血癥,表皮葡萄球菌敗血癥,腸球菌敗血癥,厭氧菌敗血癥,真菌敗血癥,,,,,,,,,不同致病菌敗血癥,敗血癥的臨床表現(xiàn),26,老年人敗血癥,新生兒敗血癥,燒傷后敗血癥,醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥,輸液后敗血癥,,

18、,,,,,特殊類型敗血癥,,敗血癥的臨床表現(xiàn),27,感染性休克臨床表現(xiàn),休克早期：煩躁、焦慮，皮膚蒼白、輕度紫紺、肢端濕冷。心率呼吸快，尿量減少，BP 正常或偏低，脈壓小。休克發(fā)展期：煩躁或意識不清，血壓下降，呼吸淺速，皮膚濕冷、花斑紋，心音低鈍，脈細數(shù)，少尿或無尿。休克晚期：多臟器功能衰竭和DIC.,28,多臟器功能衰竭表現(xiàn)：,心臟：心率快，心音低鈍、心律失常肺臟:ARDS，吸氧不緩解，肺底濕羅音，呼吸音減低，X線小片狀浸潤

19、影，擴展、融合， PO2< 9.33KPa 。CNS：昏迷、癱瘓、瞳孔、呼吸改變血液：廣泛出血（DIC)。肝臟：黃疸、腦病腎臟：少尿、無尿。消化系統(tǒng)：鼓腸、出血。,29,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC( 10-30) ×109/L， NE?，出現(xiàn)類白血病樣反應或↓；DIC: PLT ?，PT ?；病程長者出現(xiàn)貧血尿常規(guī)：蛋白﹢－－﹢﹢，尿脫落細胞↑，血尿、膿尿,30,病原學檢查,specimen,blood,

20、Bone barrow,urine,sputum,liquor puris,ascites,,,,,,,,,31,病原學檢查,根據(jù)感染情況可同時行厭氧菌和真菌培養(yǎng)，疑L型細菌敗血癥或反復培養(yǎng)陰性者應做高滲培養(yǎng)分子生物學檢查：PCR、基因芯片其他：CRP、TNF、IL-6、IL-8,32,培養(yǎng)注意以下幾點：,1.采血時間:應在高熱、寒戰(zhàn)、抗生素使用之前。2.應多次不同部位取血,5-10ml/次。3.藥敏試驗 ,MIC test4

21、.厭氧菌，真菌5.L-type bacteria,33,其他,Urine:Pro,RBC,cast肝功血離子及血氣分析急性反應蛋白APTT,3P test. 鱟溶解試驗,34,影像學檢查,肺部感染－X線或CT檢查 肝臟、膽系感染－B超或CT、MIR,35,敗血癥的診斷,36,敗血癥的診斷,敗血癥易患因素： 有明顯原發(fā)病灶 有外傷、開放性診療技術(shù)史 粒細胞減少 免疫缺陷者 有

22、嚴重的原發(fā)病,,37,診 斷,（1）要求詳細詢問病史，詳細查體（2）急性發(fā)熱、WBC/GR升高明顯，無局限于某一系統(tǒng)——提示敗血癥。 尋找病灶：是否有皮膚感染、外傷、擠壓傷、皮膚癤癰或尿路、膽道、呼吸道感染；如出現(xiàn)皮疹、肝脾腫大、遷徙病灶，可診斷敗血癥。,38,診 斷,（3）感染性疾病患者出現(xiàn)下列征象， 提示休克的發(fā)生： a、體溫過高/過低（>40.5℃或<36℃ ）。 b、意識的變化（非C

23、NS感染），如表情淡漠或煩躁不安。 c、呼吸加快，伴低氧血癥、代謝性酸中毒。,39,診 斷,d、血壓低、心律快，或心律失常 f、少尿或無尿 g、伴有LDH升高、肝功、腎功損害。,40,診 斷,敗血癥明確診斷： 1、兩次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性，且為相同病原菌即可確診。 2、G﹢敗血癥：WBC或NE↑ 3、G－敗血癥或機體對炎癥反應差者WBC 正常或↓但NE↑ 4、PCR或基

24、因芯片技術(shù)：查到病原菌特異標志物,41,敗血癥：病史、癥狀、體征、輔助檢查,,Septic shock,發(fā)熱/低體溫;低血壓; 呼吸急促 ;酸中毒煩躁/昏睡;少尿/氮質(zhì)血癥;LFTs.,,42,感染性休克的診斷,感染性疾病患者出現(xiàn)下列征象提示休克的發(fā)生： 1、體溫過高/過低（>40.5℃或<36℃ ）。 2、意識的變化（非CNS感染），如表情淡漠或煩躁不安。 3、呼吸加快，伴低氧血癥、代謝性酸

25、中毒。 4、血壓低、心律快，或心律失常。,43,鑒別診斷,1 Still’s 病2傷寒：3粟粒性結(jié)核：4惡性組織細胞?。?病毒感染：7其他：SLE、風濕病、深部淋巴瘤、病毒性感染等。,44,敗血癥治療原則,消滅病原菌，積極控制感染，治療原發(fā)病，消除誘因，支持治療，防止休克發(fā)生，預防并發(fā)癥如DIC、肝腎功能衰竭。,45,具體措施,（一）一般治療和臟器功能監(jiān)測 1，保證營養(yǎng)、熱量，水電解質(zhì)平衡

26、 2，輸血漿、白蛋白加強支持，貧血輸血 3，加強護理：防止口腔霉菌感染、肺炎、褥瘡等 4，ICU工作：血壓、脈搏、心肺功能、血氣分析、尿量監(jiān)測,46,加強器官功能監(jiān)測,肺：VT、肺順應性、氣道阻力、V/Q、VO2-DO2腎：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白腦：意識、呼吸類型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：HR、BP、代謝：血蛋白水平、血糖水平外周循環(huán)：血流動力學監(jiān)測,47

27、,積極治療原發(fā)病，祛除誘因,,,抗菌治療用藥原則 用藥原則,,,,,,,,盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗治療，選擇敏感殺菌劑,MIC高,重視藥代動力學、臨床藥效學,聯(lián)合用藥,何時停藥,48,抗菌經(jīng)驗治療方案（見表）：,根據(jù)臨床背景推測最可能病原菌；,選擇針對性強、覆蓋面廣抗菌素；,兼顧感染灶部位抗菌素的濃度。,49,抗菌素療程： 3周以上 在體溫降到正常，臨床癥狀消失后 ，用藥7-10天 遷徙性病灶者更長，直至病灶消失,

28、50,敗血癥的抗菌藥物 經(jīng)驗治療方案,51,52,53,54,55,56,營養(yǎng)支持,補充高熱量增加支鏈氨基酸，減少芳香氨基酸 補充血漿及白蛋白加強支持，貧血輸血減少內(nèi)源性氨基酸生成 消除腸內(nèi)蛋白質(zhì)或積存血液 促進氨的代謝,57,抗休克治療：補充血容量，糾正酸中毒,,,,晶體：林格氏液、平衡鹽液,補液方法,先快后慢，先多后少，盡快糾正休克,目 標,,,,組織灌流良好,,SBP>12KPa,

29、 脈壓差>4KPa,,脈率<100次/分,,,尿量> 30ml/h,,RBC/Hb恢復基礎水平,,,糾酸藥物：5% NB,補液種類,膠體： 白蛋白、血漿、血、低右,58,血管活性藥的應用：,,,α受體阻滯劑：酚妥拉明,抗膽堿能藥：654-2，阿脫品,小劑量（5ug/kg)： 擴血管,,大劑量（20 ug/kg）縮血管,,b受體興奮劑：異丙腎,,,多巴胺,,,,擴血管藥,59,血管活性藥的應用：,縮血管藥,,,冷休克伴心

30、衰者，擴血管藥+縮血管藥以防血壓驟降,,,擴血管藥未見好者可伍用：,去甲腎：0.5—1mg/100ml,間羥胺:10-20 mg/100ml,60,糖皮質(zhì)激素的應用,糖皮質(zhì)激素有影響代謝、抗炎、免疫抑制等多種作用。 大型多中心隨機對照研究證實糖皮質(zhì)激素對敗血癥休克并無作用。 糖皮質(zhì)激素藥物：地塞米松、潑尼松、甲基強的松龍等,61,維護重要臟器功能：,1、強心藥應用 去除誘發(fā)因素

31、 強心藥物：毒毛旋花子甙K、西地蘭,解除誘因,強心藥,,,,,,,,,血氧減低、酸中毒、細菌毒素、電解質(zhì)紊亂、心肌抑制因子,肺血管痙攣導致肺動脈高壓、肺水腫,輸液不當,62,維護重要臟器功能：,1、強心藥應用 去除誘發(fā)因素 強心藥物：毒毛旋花子甙K、西地蘭,解除誘因,強心藥,,,,,,,,,血氧減低、酸中毒、細菌毒素、電解質(zhì)紊亂、心肌

32、抑制因子,輸液不當,63,2、維護呼吸功能，防治ARDS a、吸氧、維持呼吸道通暢 b、 必要時氣管切開、輔助呼吸 c、 血管解痙劑：酚妥拉明、山莨菪堿 d、 輸白蛋白或給予速尿 e、 應用糖皮質(zhì)激素,維護重要臟器功能：,64,3、急性腎功能不全的防治 a、20％甘露醇的應用 b、速尿（呋塞米） c、腎功

33、能不全可考慮透析、血濾,維護重要臟器功能：,65,4、腦水腫防治 a、山莨菪堿用于解除腦血管痙攣 b、激素的應用 c、脫水劑的應用,維護重要臟器功能：,66,DIC的防治確立診斷，采用中等量肝素(1.0mg/Kg/4－6h).如并用潘生丁肝素劑量酌減。DIC后期繼發(fā)性纖溶階段，加用抗纖溶藥物。,維護重要臟器功能：,67,治療進展,清除和

34、拮抗內(nèi)毒素 血液凈化 毒素吸附、血漿置換等 內(nèi)毒素單克隆抗體,,68,治療進展,清除和拮抗有關(guān)炎性介質(zhì) 單克隆抗體 受體桔抗劑 前列腺素 其他炎癥反應抑制劑 凝血調(diào)節(jié)劑,,69,治療進展,氧自由基清除劑 維生素C、E，別嘌呤醇、SOD等。 免疫調(diào)理。,,70,治療進