感染性休克重癥醫(yī)學(xué)科

1、發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢，主要致病菌已經(jīng)或正在發(fā)生變遷。,美國膿毒癥發(fā)病，2002-2010,平均每年增加1.5%; 相當(dāng)于年增新發(fā)病例約22,875例Angus DC, et al. The epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.,美國sepsis的

2、流行病學(xué)年齡的調(diào)查結(jié)果,,,Angus, Derek C. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care.Crit Care Med,2001,,,中國的人口形勢,?Xizhe Peng，China’s Demographic History and Futu

3、re Challenges. SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587,118 millon＞65y,,Xizhe Peng，China’s Demographic History and Future Challenges. SCIENCE VOL 333 29 JULY 2011:581-587,世界各地區(qū)膿毒癥發(fā)病率,,Lancet. 2010 Oct 16;376(9749):1339-46,內(nèi)

4、 容,全身炎癥反應(yīng)綜合癥概念膿毒血癥的概念膿毒癥性休克（感染性休克）感染性休克的早期液體復(fù)蘇感染性休克的抗感染治療,1991年(ACCP/SCCM)sepsis定義,全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome SIRS）是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引起的機(jī)體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機(jī)體修復(fù)和生存而出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機(jī)體受到外源

5、性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)， 同時機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子而形成“瀑布效應(yīng)”。 危重病人因機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。,全身炎癥反應(yīng)綜合征,臨床診斷具有下列臨床表現(xiàn)中兩項(xiàng)以上者即可診斷：（1）體溫＞38 C或＜36 C；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO 2＜32mmHg；

6、（4）WBC＞12×109 或＜4×109 或幼粒細(xì)胞＞10%,,,,,,,,,,,,,,1991年(ACCP/SCCM)sepsis定義,相關(guān)概念,有致病微生物所引起SIRS即全身性感染（sepsis）嚴(yán)重感染（severe sepsis）：全身感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染的一種特殊情況 1.臨床上有明確感染灶 2.SIRS存在

7、 3.收縮壓<90mmHg或原有基礎(chǔ)上下降超過40mmHg 4.有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿（尿量< 30ml/h）超過1小時或有急性意識障礙多器官功能障礙綜合征((Multiple organ dysfunction syndrome， MODS) 是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中

8、樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點(diǎn)是繼發(fā)性、順序性、和進(jìn)行性,,SIRS、膿毒癥（sepsis）、膿毒性休克（septic shock）、和MODS是同一病理過程的不同階段。具有確切感染過程的SIRS稱為膿毒癥，伴有器官功能障礙的膿毒癥稱為重癥膿毒癥，其中具有心血管功能障礙（如頑固性低血壓）的膿毒癥稱為膿毒性休克。,,,SIRS Sepsis

9、 Severe Sepsis,,,－心血管系統(tǒng)－腎臟－呼吸系統(tǒng)－肝臟－中樞神經(jīng)系統(tǒng),,Septic Shock,,,Sepsis的診斷,,,MODS,Sepsis 的診斷標(biāo)準(zhǔn)變化,2001 年12 月SCCM、ACCP、美國胸科學(xué)會、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會聯(lián)合制定新的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括: (1) 一般指標(biāo)[除1991 年的指標(biāo)外增加了代謝指標(biāo)(強(qiáng)化胰島素治療) 、意識改變及液體正平衡 。 (2) 炎癥指標(biāo)(增加了

10、C 反應(yīng)蛋白和前降鈣素兩項(xiàng)) 。 (3) 血流動力學(xué)指標(biāo)(高排、低阻、氧攝取率降低) 。(4) 組織灌注變化(皮膚灌注改變、高乳酸血癥) (4) 器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥) 。 (5)器官功能障礙(尿素氮和肌苷升高、血小板下降或其他凝血指標(biāo)異常、高膽紅素血癥) 。,SIRS全身炎癥反應(yīng)綜合癥 sepsis = SIRS + 感染1) 患者基本情況，炎癥反應(yīng)基因

11、特征2)致病微生物藥物敏感性，感染部位及嚴(yán)重程度3）炎癥反應(yīng)特點(diǎn)和特異性生物標(biāo)記物4) 器官功能障礙數(shù)量及評分系統(tǒng),會議建議應(yīng)用PIRO系統(tǒng) :1)易感性（Predisposition）2)感染侵襲（Insult infection）3)機(jī)體反應(yīng)（Response）4)器官功能不全（Organ dysfunction）,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESIC

12、M/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.,2001 華盛頓 sepsis定義,2012膿毒癥指南診斷標(biāo)準(zhǔn),一般指標(biāo),器官功能指標(biāo),炎癥反應(yīng)參數(shù),血流動力學(xué)參數(shù),組織灌流參數(shù),,一般指標(biāo)發(fā)熱(核心體溫> 38.3°C)；體溫過低(核心體溫 90 bpm或超過按年齡校正的正常值

13、的2倍SD；呼吸頻數(shù)；神志改變；明顯水腫或液體正平衡(> 20 mL/kg/24 hr)；無糖尿病患者出現(xiàn)高血糖(> 140 mg/dL，7.7mmol/L),,炎癥指標(biāo)白細(xì)胞升高(> 12 x 109/L)；白細(xì)胞缺乏( 10%；血漿C反應(yīng)蛋白升高超過正常值2倍SD；血漿降鈣素原(PCT)升高超過正常值2倍SD,,血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓收縮壓SBP 40 mmHg或低于年齡校正的正常值2倍SD,,

14、器官功能不全指標(biāo)低氧血癥(PaO2/FiO2 0.5 mg/dL or 44.2umol/L凝血障礙(INR > 1.5或aPTT > 60 s)；腸梗阻(無腸鳴音)；血小板缺乏( 4 mg/dl或70 μmol/L）,,組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(> 1 mmol/L)毛細(xì)血管充盈差或皮膚花斑,,休克的定義,休克是各種原因?qū)е聶C(jī)體有效血容量明顯下降，引起組織器官灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理

15、生理過程，它是一個由多種病因引起的綜合征。 組織低灌注是休克的血流動力學(xué)特征 組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì),休克的病理生理,休克的病理生理 —進(jìn)行性發(fā)展的過程,循環(huán)改變 有效循環(huán)血量減少組織灌注不足 以適應(yīng)細(xì)胞代謝需求 低水平器官灌注代謝改變組織缺氧 微血管通透性升高無氧代謝 炎癥瀑布反應(yīng)激活器官功能障礙,,休克的臨床表現(xiàn),常見臨床表現(xiàn)血壓下降 心

16、率加快 呼吸急促尿少 意識障礙 皮膚粘膜濕冷蒼白發(fā)紺 周圍皮膚花斑,組織灌注不足的表現(xiàn),皮膚花斑四肢冰冷毛細(xì)血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒,休克的分類,低血容量性休克：出血、創(chuàng)傷、燒傷、失液分布性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克：泵功能衰竭梗阻性休克：心臟內(nèi)外流出道梗阻,休克的血流動力學(xué)監(jiān)測,,SCC: International Guideli

17、nes for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012,首要復(fù)蘇1.Sepsis導(dǎo)致的組織低灌注給予標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)蘇（在初期液體復(fù)蘇以后仍持續(xù)存在低灌注Lac≥4mmol/L），目標(biāo)必須在前六小時內(nèi)完成(1C)：CVP 8-12 mmHgMAP ≥65 mmHgUrine output ≥ 0.5ml/kg/hrScvO2 70% ≥ or SvO

18、2 ≥ 65%2.復(fù)蘇使得Lac水平下降至正常水平（2C）,強(qiáng)調(diào)對膿毒癥的早期認(rèn)識及早期干預(yù),我們發(fā)現(xiàn)了在疾病的早期階段EGDT治療策略的明顯益處我們推薦在膿毒癥和膿毒癥休克早期就應(yīng)該考慮到EGDT，盡管這一時間段占整個住院時間很短，但是對整個疾病過程有很大的作用。這來源于對心功能的崩潰的早期識別及早期干預(yù)使氧輸送和氧耗達(dá)到新的平衡。,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377

19、,Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of

20、 early goal-directed therapy or standard therapy (as a control) before admission to the intensive care unit,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377,fluid management is a matter of timing.,,常規(guī)治療：CVP≥8 ~12 mm Hg

21、、MAP≥ 65 mm HgEGDT: 6 h達(dá)標(biāo)，ScvO2≥ 70% 結(jié)果：EGDT需大量補(bǔ)液(4,981±2,984 mL vs 3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC 常規(guī)治療使乳酸酸中毒持續(xù)時間長、器官功能障礙多，院內(nèi)病死率高(46.5% vs 30.5%).,Rivers E, et al. N Engl J Med 2001; 345:1368–1377

22、,EGDT使Severe Sepsis的死亡率由46.5%降至30.5%,,Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups.Despite more volume resuscitation in the EGDT group duringinitial 6 h, there was no net differenc

23、e in Pao2/Fio2 ratio(p =0.34).,,,EGDT effect on coagulation defects (d-dimer). A significant decrease is seenin the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group (p = 0.01).,2001年的EGDT方案,修正的EGDT方案,,,Frank Sebat. Ch

24、est.2005;127:1729,,SCC: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012,嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的首選（1B）2.對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時可使用白蛋白（

25、2C）4.對于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復(fù)蘇最少給予晶體液30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。對于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5.補(bǔ)液試驗(yàn)可以在持續(xù)補(bǔ)液中進(jìn)行，直到患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，如動態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。,2012年歐洲ICU協(xié)會膠體液治療共識解讀,對當(dāng)前臨床最為常用的膠體液（包括：羥乙基淀粉（HES）、明膠及人血 白蛋白）在安全性及有效性

26、等方面提出具有廣泛共識的意見，其中對于重癥 患者的膠體液應(yīng)用提出以下九點(diǎn)推薦意見： 推薦1： 對于嚴(yán)重敗血癥患者不要使用大分子/高取代級的HES，200/0.4為界（1B） 對于存在急性腎損傷風(fēng)險的患者，不要使用大分子/高取代級的HES，200/0.4為 界（1C）。 推薦2： 下列情況下HES130/0.4應(yīng)僅用于臨床試驗(yàn)條件下，而非常規(guī)臨床實(shí)際中（2C）。 如嚴(yán)重敗血癥患者、

27、存在急性腎損傷風(fēng)險的患者和存在出血風(fēng)險的患者。 推薦3： 嚴(yán)重敗血癥患者的液體復(fù)蘇治療應(yīng)該考慮使用白蛋白（2B）。 推薦4： 對于腦損傷患者，不要使用白蛋白（1C）。 對于腦損傷或顱內(nèi)出血的患者，不要使用人工膠體（1C）。,2012年歐洲ICU協(xié)會膠體液治療共識解讀,推薦5： 對于存在腎衰竭或出血風(fēng)險的患者，不在臨床試驗(yàn)條件之外使用明膠（2C）。 推薦6： 對于器官供體，不要在臨床試驗(yàn)條

28、件之外使用HES或明膠（1C）。 推薦7： 對于將來任何新型膠體，只能在其患者安全性得以確立后方可進(jìn)入臨床使用，而非僅基于血流動力學(xué)參數(shù)的小型基礎(chǔ)研究（1C）。推薦8： 不在臨床試驗(yàn)條件之外使用高滲溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇（2C）。推薦9： 人工膠體的劑量限制：應(yīng)對現(xiàn)有的HES劑量限制進(jìn)行重新評估，應(yīng)對明膠是否需要劑量限制進(jìn)行評估（1B）。,,G嚴(yán)重膿毒癥的液體治療1.晶體液是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的首選（1B

29、）2.對嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者行液體復(fù)蘇治療不應(yīng)使用羥乙基淀粉（1B）。3.當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者需要大量晶體復(fù)蘇時可使用白蛋白（2C）4.對于膿毒癥引起的組織低灌注初始液體復(fù)蘇最少給予晶體液30ml/Kg（或者等效的白蛋白）。對于有些病人可能需要更快的速度和更多的液體總量（1C）。5.補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)可以在持續(xù)補(bǔ)液中進(jìn)行，直到患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，如動態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV），靜態(tài)指標(biāo)（動脈壓，心率）等參數(shù)得以改善。,,,血

30、管活性藥物治療,1.MAP首要目標(biāo)為65mmHg（1C）2.去甲腎上腺素是升壓藥物的首選（1B）3.腎上腺素（作為NE的補(bǔ)充和替代）當(dāng)需要保持足夠的血壓時可進(jìn)行聯(lián)用（2B）4.0.03U/min的血管加壓素可以聯(lián)合NE升壓或者可用于減少NE的用藥劑量。5.低劑量的血管加壓素不建議單獨(dú)用于膿毒癥所致的低血壓，血管加壓素劑量高于0.03-0.04U/min可以作為其他藥物無法維持足夠血壓的補(bǔ)充治療。6.多巴胺作為一種NE的升壓藥物

31、替代劑僅僅在用于高度選擇性的患者（例如快速性心律失常低風(fēng)險患者或絕對或相對性緩脈）7腎上腺素不作推薦治療感染性休克除了以下情況（NE導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，心輸出量高但患者血壓持續(xù)性低于正常，作為需要聯(lián)用升壓藥物及低劑量血管加壓素仍無法達(dá)到目標(biāo)血壓低的替代治療）8.低劑量多巴胺不用于腎保護(hù)（1A）9.所有使用升壓藥物的患者均應(yīng)在條件允許下盡早放置動脈導(dǎo)管。,,強(qiáng)心治療1.多巴酚丁胺泵入速度最高為20mg/kg/min。當(dāng)使用升壓藥物

32、時存在增加心臟充盈壓、低心排，或者是持續(xù)存在的低灌注表現(xiàn)，無論是否有足夠的血容量或者M(jìn)AP均應(yīng)加用多巴酚丁胺（1C）。2.強(qiáng)心藥物不用于提高CI到高于正常的水平（1B）。,,糖皮質(zhì)激素1.成人膿毒癥休克患者如可以用充分的液體復(fù)蘇和升壓治療維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，這無需使用氫化可的松。僅僅在早期復(fù)蘇目標(biāo)無法達(dá)到時，我們才建議使用氫化可的松200mg/d（2C）2.無需使用ACTH刺激使用去判斷成人膿毒性休克患者是否需要使用氫化可的松（2

33、B）3.當(dāng)無需使用升壓藥物時，氫化可的松需停藥（2D）。4.膿毒癥患者不存在休克時不建議使用糖皮質(zhì)激素（1D）。5.當(dāng)使用氫化可的松時，持續(xù)泵入。（2D）,小 結(jié),盡早識別嚴(yán)重感染及感染性休克根據(jù)指南及時診斷與監(jiān)測 盡早實(shí)施EGDT充分理解EGDT即給予充分?jǐn)U容后給予血管活性藥過度的液體輸入也會造成心源性肺水腫，毛細(xì)血管滲漏綜合征氧合障礙等并發(fā)癥,感染性休克抗感染治療,抗生素的起始經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素的治療時機(jī)抗生素的降階

34、梯治療抗生素的終止治療,在經(jīng)驗(yàn)治療方面，強(qiáng)調(diào)了當(dāng)?shù)亓餍胁?shù)據(jù)對于感染治療的重要性。對于難治MDR病原體(鮑曼不動、銅綠假單胞)，建議聯(lián)合聯(lián)合治療（2B）。對于粒缺膿毒癥，推薦聯(lián)合治療（2B） 。對于銅綠假單胞菌血癥引起的呼吸衰竭和膿毒性休克，推薦超廣譜b-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或奎諾酮類（2B） 。,,1.推薦常規(guī)對有潛在的感染性重病患者進(jìn)行早期篩查，盡早識別以便于對嚴(yán)重膿毒癥患者給予盡早治療（1C）,抗生素治療時機(jī),,推薦在使

35、用抗生素前，至少獲得兩份培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（Grade 1C）.,,,感染性休克（1B）嚴(yán)重膿毒癥無休克（1C）1h之內(nèi)應(yīng)啟動靜脈內(nèi)抗生素治療。,,,Chest. 2009; 136: 1237-1248.,1996-2005，從加拿大、美國、阿拉伯共22個醫(yī)學(xué)中心收集到5,715個膿毒性休克患者。分析起始抗生素治療和患者生存

36、率的關(guān)系。不恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗微生物治療顯著增加患者死亡率。,延遲抗感染治療影響膿毒癥患者生存率,1989-2004在美國和加拿大10家醫(yī)院14個ICU進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究。共入組2731名膿毒性休克患者抗感染治療在低血壓出現(xiàn)后每延誤1h，生存幾率減少12%。只有50%的患者在出現(xiàn)低血壓后接受了有效的*抗感染治療。,有效的抗感染治療指治療藥物與指南推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物相符,Crit Care Med 2006; 34:1589–1596,,治

37、療時機(jī)影響嚴(yán)重膿毒癥院內(nèi)死亡率,早期廣譜抗生素治療可改善重癥膿毒癥患者的預(yù)后,,,Am J Respir Crit Care Med 180:861–866,降階梯治療,為避免耐藥性、毒性和減少費(fèi)用，應(yīng)每天評估進(jìn)行降階梯治療的可能性。,2012膿毒癥指南,聯(lián)合治療不能超過3-5天，得到藥敏結(jié)果后，應(yīng)降階梯至敏感的單藥治療（2B）。新增：對于銅綠假單胞菌引起的膿毒癥，應(yīng) 避免單用氨基糖苷類，部分心內(nèi)膜炎，需要延長聯(lián)合治療療程。,抗生素療

38、程一般為7-10天。對于臨床反應(yīng)緩慢的患者，引流不暢，金葡菌膿2B）毒癥，部分真菌/病毒，免疫缺陷，粒缺患者可以延長療程。（2C）,,降階梯治療,抗菌治療—降階梯治療,,,起始經(jīng)驗(yàn)性治療,1,2,定向窄譜治療或減少數(shù)量,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng)，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物或減少抗生素數(shù)量降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生，提高成本效益比,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案,重癥感染患者迅速

39、、廣譜治療，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌；避免不恰當(dāng)治療與可能導(dǎo)致耐藥的長期治療,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324Critical Care 2010, 14:R225,抗生素終止治療,建議膿毒血癥患者在無感染表現(xiàn)，PCT或類似標(biāo)記物的水平時，經(jīng)驗(yàn)性治療者可停用抗生素,,正常情況下病理情況下,二、降鈣素原（PCT）的生成,甲狀腺的

40、髓質(zhì)細(xì)胞分泌，不進(jìn)入周圍循環(huán)血,在體內(nèi)很穩(wěn)定,不會降解為降鈣素。在健康人的血液中,PCT的濃度為0.1ng/ml,異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等進(jìn)入周圍循環(huán)血,在體內(nèi)很穩(wěn)定,降解為降鈣素正刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-α）,本文中 ng/ml==μg/L,PCT與膿毒癥,血培養(yǎng)作為診斷菌血癥和膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)，耗時長，1/3有膿