感染性休克治新進(jìn)展

1、一、概念,全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）感染或非感染因素作用于機(jī)體所引起的全身炎癥反應(yīng)出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)T ＞38℃或＜36℃HR ＞90次/分RR＞20次/分 或 PaCO2＜32mmHgWBC＞12000/mm3或＜4000/mm3或幼稚型細(xì)胞＞10%,一、概念,全身性感染 / 膿毒癥(sepsis) 可疑/確認(rèn)的感染+SIRS嚴(yán)重感染 / 嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis） 全身性感

2、染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓感染性休克 / 膿毒性休克（septic shock） 嚴(yán)重全身性感染患者經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注狀態(tài)或器官功能障礙,二、流行病學(xué),10%~15% ICU患者發(fā)生感染性休克病死率 50%~60%MODS,二、流行病學(xué),病原菌細(xì)菌(G+、G－)真菌其他1/3 患者病原菌不明,二、流行病學(xué),三、病理生理,發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌內(nèi)毒素炎癥介質(zhì)免疫功能紊

3、亂凝血功能紊亂腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位基因多態(tài)性,細(xì)菌內(nèi)毒素,內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖（LPS）成分細(xì)胞壁的外膜細(xì)菌溶解時(shí)被釋放脂多糖組成多糖鏈核心多糖 脂質(zhì)A 有高度的免疫活性，與內(nèi)毒素的大多數(shù)毒性作用有關(guān),細(xì)菌內(nèi)毒素,細(xì)菌的內(nèi)毒素對感染性休克發(fā)生發(fā)展具有促進(jìn)作用,內(nèi)毒素,,失控炎性反應(yīng)免疫功能紊亂高代謝狀態(tài)多器官功能損害,,炎癥介質(zhì),感染因素激活機(jī)體單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎性反應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生并

4、釋放大量炎性介質(zhì),,內(nèi)源性炎性介質(zhì),血管活性物質(zhì)細(xì)胞因子趨化因子氧自由基急性期反應(yīng)物質(zhì)血漿酶系統(tǒng)產(chǎn)物血纖維蛋白溶解,一旦失控，可引起全身各系統(tǒng)、各器官的廣泛損傷,,免疫功能紊亂,機(jī)體過度釋放眾多炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致失控性全身炎癥反應(yīng)和免疫機(jī)能紊亂密切相關(guān)免疫功能紊亂的機(jī)制T細(xì)胞功能失調(diào)細(xì)胞凋亡與免疫無反應(yīng)機(jī)體啟動致炎反應(yīng)的同時(shí)也啟動了抗炎反應(yīng)，不同階段二者作用主次不同早期以炎癥反應(yīng)為主晚期則以抗炎反應(yīng)為主,凝血功能紊亂

5、,凝血活化是膿毒癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)內(nèi)毒素和TNF通過誘發(fā)巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子，可激活外源性凝血途徑被內(nèi)毒素激活的凝血因子Ⅻ也可進(jìn)一步激活內(nèi)源性凝血途徑導(dǎo)致DIC重要器官的微血管內(nèi)血栓形成 → 器官功能衰竭凝血因子的消耗和繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的激活 → 凝血功能障礙,腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位,腸道機(jī)體最大的細(xì)菌及內(nèi)毒素儲存庫原因不明感染的來源地嚴(yán)重?fù)p傷后的應(yīng)激反應(yīng)可造成腸粘膜屏障破壞、腸道菌群生態(tài)失調(diào)及機(jī)體免疫功能下降，從而

6、發(fā)生腸道細(xì)菌移位/內(nèi)毒素血癥，觸發(fā)機(jī)體過度的炎癥反應(yīng)與器官功能損害,基因多態(tài)性,全身性感染患者的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，遺傳因素起了重要的作用基因多態(tài)性影響個(gè)體細(xì)胞因子產(chǎn)生水平、免疫應(yīng)答反應(yīng)強(qiáng)度、全身性炎癥反應(yīng)和感染性休克的發(fā)生與發(fā)展TNF基因多態(tài)性 → 易感性、轉(zhuǎn)歸CD14啟動子C～159T基因多態(tài)性→ 易感性相關(guān) TT基因型—— 預(yù)后不良的高危標(biāo)志物,血流動力學(xué)改變,感染性休克嚴(yán)重感染（severe sepsis

7、）的一種特殊類型以伴有組織灌注不足為主要特征分布性休克主要發(fā)生機(jī)制是血流分布異常,血流動力學(xué)改變,體循環(huán)阻力下降感染性休克的主要血流動力學(xué)特點(diǎn)炎癥介質(zhì)的直接和間接作用心輸出量增高感染性休克的主要表現(xiàn)形式左心功能受到明顯抑制肺循環(huán)阻力增加感染性休克時(shí)常伴有一定程度的肺動脈壓力增高肺血液灌注的改變, 通氣/ 血流比例失調(diào), 氧合能力下降從循環(huán)和呼吸兩方面影響氧輸送組織血流灌注減少組織缺氧, 如血乳酸水平增加、酸中

8、毒等,四、PIRO分級系統(tǒng),PIRO分級系統(tǒng),五、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床上有明確的感染有SIRS 的存在收縮壓＜90mmHg 或較原基礎(chǔ)值下降的幅度＞40mmHg至少1 小時(shí)或血壓依賴輸液或藥物維持有組織灌注不良的表現(xiàn) 如少尿( < 30ml/ h)超過1 小時(shí)或有急性神志障礙,六、監(jiān)測,基礎(chǔ)監(jiān)測,平均動脈壓尿量皮膚溫度或花斑神志改變?nèi)秉c(diǎn)：不夠敏感，不能較好反映組織氧合,CVP和PAWP,CVP

9、——右心室舒張末壓PAWP——左心室舒張末壓反映前負(fù)荷的壓力指標(biāo)治療目標(biāo)CVP 8~12 mmHg PAWP 12~15 mmHg中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)在嚴(yán)重感染診斷確立時(shí)盡早放置肺動脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用需謹(jǐn)慎單一測量值意義不大，應(yīng)連續(xù)動態(tài)觀察,SvO2 和ScvO2,反映機(jī)體氧合狀況 SvO2下降，提示機(jī)體無氧代謝增加 SvO2降低常見的原因 心輸出量的減少 血紅蛋白氧結(jié)合力降低 貧血

10、 組織氧耗增加 SvO2范圍為60~80% ScvO2比SvO2值高5~15%，兩者變化趨勢相同，更具可操作性,組織氧飽和度（StO2）,正常值（86±6）%反映局部組織氧代謝狀況檢測方法靜態(tài)檢測動態(tài)監(jiān)測（血管阻斷）影響因素組織水腫程度探頭大小肌肉活動（如鎮(zhèn)靜）,組織氧飽和度（StO2）,感染性休克患者StO2斜率更低StO2斜率是預(yù)測感染性休克患者死亡的

11、良好指標(biāo),血乳酸,嚴(yán)重感染時(shí)，組織缺氧使乳酸生成增加血乳酸＞4mmol/L，病死率高達(dá)80%乳酸升高不完全等同于組織缺氧,動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度變化或計(jì)算血乳酸清除率 感染性休克患者復(fù)蘇6小時(shí)內(nèi)乳酸清除率（早期乳酸清除率）≥10%，病死率降低（15% v 43%）,休克乳酸,應(yīng)激乳酸,丙酮酸脫氫酶↓兒茶酚胺途徑肝功能↓,,,局部組織氧代謝,胃腸道缺血發(fā)生最早，恢復(fù)最遲胃腸道黏膜pHi和PgCO2——反映胃腸組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的主

12、要指標(biāo) 復(fù)蘇后24小時(shí)內(nèi)pHi持續(xù)低水平 ——預(yù)后不良,局部組織氧代謝,局部組織氧代謝,舌下PCO2與胃腸道黏膜pHi有很好的相關(guān)性了解局部組織灌注水平的新指標(biāo),OPS和SDF,正交偏振光譜成像技術(shù)（orthogonal polarization spectral imaging，OPS）側(cè)流暗視野顯微鏡（sidestream darkfield microscopy，SDF）直接用于活體微循環(huán)觀察半定量分析計(jì)算 小血管

13、密度、灌注小血管密度、灌注血管比例 → 微循環(huán)血流指數(shù)、不均質(zhì)指數(shù),舌下微循環(huán)可反映腸道微循環(huán)灌注,OPS和SDF,正常人,感染性休克患者,OPS和SDF,局限性準(zhǔn)確性取決于檢查者的良好的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)積累受腹內(nèi)壓增高、機(jī)械通氣、舌運(yùn)動和分泌物等影響不能實(shí)時(shí)監(jiān)測灌注血管密度,七、治療,早期復(fù)蘇,一旦確定存在組織低灌注，應(yīng)立即早期復(fù)蘇，而不是在轉(zhuǎn)入ICU后進(jìn)行目標(biāo)：保證足夠的組織灌注 6小時(shí)內(nèi)達(dá)復(fù)蘇目標(biāo) EGDT (Early

14、Goal-Directed Therapy) EGDT明顯減少嚴(yán)重感染/感染性休克病人的死亡率,早期復(fù)蘇,6小時(shí)內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo) CVP 8~12 mmHg機(jī)械通氣 CVP 12~15 mmHg MAP ≥65mmHg尿量 ≥0.5ml/kg/h ScvO2 ≥70% SvO2 ≥65%,早期復(fù)蘇,如果在早期復(fù)蘇6小時(shí)中，通過應(yīng)用晶體液、膠體液、血管活性藥物等，CVP已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但ScvO2和SvO2值沒有達(dá)標(biāo)

15、輸注紅細(xì)胞 ? Hct ≥ 30%輸注多巴酚丁胺 (?20?g/kg/min),病原學(xué)診斷,在使用抗生素之前進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)：為了更好地識別病原菌，至少要獲得兩份血培養(yǎng)至少一份來自外周靜脈另一份經(jīng)留置導(dǎo)管的血管內(nèi)抽?。▽?dǎo)管留置時(shí)間＞48小時(shí)）其他培養(yǎng)：尿液、痰液、傷口分泌物等 盡可能及時(shí)快速進(jìn)行影像學(xué)檢查以早期確 定潛在感染灶,抗生素治療,確認(rèn)嚴(yán)重感染并進(jìn)行適當(dāng)培養(yǎng)后，應(yīng)在第1小時(shí)內(nèi)開始靜脈抗生素治療進(jìn)行抗生素應(yīng)用之前留

16、取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)使用一種或多種廣譜抗生素，作用覆蓋可能的病原體(細(xì)菌或真菌)要有足夠的藥物濃度以滲透可疑病灶部位抗生素選擇：病史、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、社區(qū)和醫(yī)院的微生物藥敏情況,抗生素治療,每天評價(jià)抗生素治療方案，以達(dá)最佳療效，并防止產(chǎn)生細(xì)菌耐藥，減少藥物毒性降低醫(yī)療費(fèi)用假單胞菌感染：聯(lián)合治療中性粒細(xì)胞減少：聯(lián)合治療，持續(xù)至中性粒細(xì)胞減少緩解,抗生素治療,對重癥感染患者

17、進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，聯(lián)合治療不超過3~5天，一旦找到敏感病原應(yīng)選擇敏感的單一治療抗生素療程一般為7~10天，但對于治療反應(yīng)慢，感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷的患者，應(yīng)適當(dāng)延長療程如患者現(xiàn)有臨床癥狀確定為非感染性因素引起，應(yīng)迅速停止抗生素治療,感染灶控制,尋找并控制感染灶采取能控制感染灶而對病人生理干擾最小的措施如確認(rèn)致病原因是可進(jìn)行病灶控制的感染灶，初始復(fù)蘇之后應(yīng)盡快實(shí)施病灶控制措施進(jìn)行充分復(fù)蘇后才能實(shí)施病灶控制措施,感染灶控制

18、,如致病原因可能是血管通路裝置，應(yīng)在建立其它血管通路后迅速予以拔除 血管通路裝置是導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)源性血流感染的病源如果病人發(fā)生了原因不明的全身性感染，可保留血管通路裝置直至確認(rèn)感染源如果病人發(fā)生了原因不明的嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)優(yōu)先考慮去除/置換血管通路裝置,液體治療,復(fù)蘇液體選擇晶體液：生理鹽水、平衡液膠體液：血漿、白蛋白、人工膠體晶體液和膠體液復(fù)蘇效果沒有差異晶體液的分布容積比膠體液大，為了達(dá)到同樣的復(fù)蘇效果而需要更多

19、的晶體液體的選擇更多的在于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),液體治療,液體復(fù)蘇的初始目標(biāo)：CVP至少到8mmHg，機(jī)械通氣患者達(dá)12mmHg早期復(fù)蘇完成后通常還需要進(jìn)一步的液體治療（主要是24小時(shí)內(nèi)）24小時(shí)入量通常大于出量，所以入量/出量的比值對指導(dǎo)液體復(fù)蘇并沒有價(jià)值,容量負(fù)荷試驗(yàn),用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng)快速糾正液體缺乏避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn)方法晶體液500 – 1000 ml/30 min膠體液30

20、0 – 500 ml/30 min,容量負(fù)荷試驗(yàn),每10分鐘測定CVP △CVP ≤2mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 △CVP 2~5mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液 10分鐘后再次評估△CVP ≥5mmHg 停止快速補(bǔ)液,容量負(fù)荷試驗(yàn),每10分鐘測定PAWP △ PAWP ≤3mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 △ PAWP 3~7mmHg

21、 暫?？焖傺a(bǔ)液 10分鐘后再次評估△ PAWP ≥7mmHg 停止快速補(bǔ)液,容量負(fù)荷試驗(yàn),根據(jù)病人的反應(yīng)(血壓升高、尿量增多)和耐受性(血管內(nèi)容量過負(fù)荷的表現(xiàn))可重復(fù) 容量負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度改變的指標(biāo)將逐漸恢復(fù)至原有水平CVP降低HR加快BP下降,血管活性藥,足夠的液體復(fù)蘇是管理血液動力的基礎(chǔ)，但嚴(yán)重休克的病人常需

22、早期應(yīng)用血管升壓藥作為緊急措施 如容量負(fù)荷試驗(yàn)未能恢復(fù)足夠的血壓和器官灌注，應(yīng)開始血管升壓藥治療當(dāng)存在危及生命的低血壓時(shí)，即使容量負(fù)荷試驗(yàn)仍在繼續(xù)、血容量不足尚未糾正，也應(yīng)暫時(shí)給予血管升壓藥治療以維持灌注和生命,血管活性藥,去甲腎上腺素或多巴胺是感染性休克時(shí)糾正低血壓的首選血管升壓藥(盡可能經(jīng)中心靜脈給藥）低劑量多巴胺不應(yīng)用作嚴(yán)重感染治療中的腎臟保護(hù)措施 在條件允許時(shí)，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路，直接動脈測壓,去甲

23、腎上腺素,多巴胺,通過增加SVR增加MAP 對心臟指數(shù)影響較小 避免了多巴胺引起的心動過速,通過增加心臟指數(shù)升高M(jìn)AP對SVR影響較小達(dá)到10μg/min/kg時(shí)具有α和β腎上腺素能受體興奮作用應(yīng)避免用于心動過速(心率> 120 次/min)的患者,血管活性藥,,,對去甲腎上腺素和多巴胺優(yōu)選哪一種作為一線藥仍存在爭論兩者的主要差異是通對心臟指數(shù)和外周血管阻力不同的影響升高M(jìn)AP沒有高質(zhì)量證據(jù)顯示那種兒茶酚胺優(yōu)

24、于另一種,Conclusion,,,,正性肌力藥物,出現(xiàn)心臟充盈壓升高心輸出量降低時(shí)，提示心肌功能障礙，應(yīng)加用多巴酚丁胺已予液體復(fù)蘇及應(yīng)用了血管升壓藥物的前提下，心輸出量仍然低，應(yīng)使用多巴酚丁胺不建議把心臟指數(shù)提高至預(yù)定的高水平,皮質(zhì)類固醇,感染性休克患者往往存在腎上腺皮質(zhì)功能不全即使類固醇水平不低，對ACTH反應(yīng)遲鈍，對兒茶酚胺類升壓藥敏感性下降（相對腎上腺皮質(zhì)功能不全）,皮質(zhì)類固醇,皮質(zhì)類固醇,對于已經(jīng)充分液體復(fù)蘇但仍需血管加

25、壓藥才能維持血壓的感染性休克病人，推薦靜脈給予皮質(zhì)類固醇 氫化可的松 200~300mg/d ? 7天，分3~4次給予或持續(xù)輸注每日治療劑量不應(yīng) > 300mg 氫化可的松不需要使用升壓藥時(shí)停用皮質(zhì)激素不選用地塞米松（抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸）,血液制品,早期復(fù)蘇6小時(shí)中，CVP已經(jīng)達(dá)標(biāo)，但ScvO2和SvO2值沒有達(dá)標(biāo)，輸注紅細(xì)胞 ? Hct ≥ 30%如組織低灌注緩解且無可使病情加重的因素(如冠心病、急性出血或乳酸

26、酸中毒)，只當(dāng)Hb < 7.0 g/dL時(shí)才給予輸血，目標(biāo)Hb 7.0-9.0 g/dL EPO不推薦用于嚴(yán)重感染相關(guān)貧血的治療，但可用于合并其他公認(rèn)應(yīng)給予EPO治療疾病(如腎臟衰竭引起的紅細(xì)胞生成障礙)的全身性感染病人,血液制品,在無出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)，如凝血試驗(yàn)正常，不建議用新鮮冰凍血漿。對于嚴(yán)重感染病人血小板＜5×109/L，無論是否出血都推薦輸注血小板血小板5~30×109/L，并有明顯

27、出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸血小板外科手術(shù)或侵入性操作需要高血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L,機(jī)械通氣治療,ALI/ARDS病人應(yīng)避免使用大潮氣量、高氣道平臺壓；應(yīng)給予小潮氣量 (6mL/kg)并維持吸氣末氣道平臺壓<30cmH2O 如需要降低氣道平臺壓和潮氣量，ALI/ARDS病人可耐受高碳酸血癥(允許性高碳酸血癥) 應(yīng)設(shè)置一定的PEEP，以防止呼氣末肺泡萎陷 如無禁忌，機(jī)械通氣患者床頭抬高30~45度，以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺

28、炎,機(jī)械通氣治療,機(jī)械通氣病人滿足以下標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)行自主呼吸試驗(yàn)可喚醒血液動力穩(wěn)定(無血管加壓藥)無新發(fā)的潛在嚴(yán)重情況對通氣支持和PEEP的需要低所需要的FIO2可通過面罩或鼻導(dǎo)管安全給予自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔除氣管插管,嚴(yán)重感染的支持治療,機(jī)械通氣患者建議予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療可以間斷鎮(zhèn)靜，或者持續(xù)鎮(zhèn)靜每日喚醒嚴(yán)重感染患者應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，除非有明顯的指征,嚴(yán)重感染的支持治療,強(qiáng)化血糖管理，當(dāng)血糖＞ 180mg/

29、dL時(shí)，開始使用靜脈胰島素，血糖控制在＜150mg/dL對嚴(yán)重感染合并急性腎衰患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用持續(xù)腎臟替代治療低灌注導(dǎo)致的高乳酸患者，PH≥7.15時(shí)不建議使用碳酸氫鈉,嚴(yán)重感染的支持治療,預(yù)防深靜脈血栓形成 使用低劑量普通肝素2~3次/日，或每日一次低分子肝素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用H2阻滯劑使用質(zhì)子泵抑制劑,集束化治療,根據(jù)治療指南，在嚴(yán)重感染和感染性休克確