中國膿毒癥休克指南汪秋艷

1、2014版膿毒癥指南解讀,大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院汪秋艷,膿毒癥,膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的 SIRS。診斷標準： 一般臨床特征：（1）發(fā)熱（體溫＞ 38.3℃）；（2）低體溫（體溫＜ 36℃）；（3）心率＞ 90 次 /min，或大于不同年齡正常值的 2 個標 準 差；（4）氣 促；（5）精 神 狀 態(tài) 的 改 變；（6）明 顯 水 腫 或 液 體 正 平 衡（ 24 h 超 過 20 mL/kg）；（ 7

2、）高 血 糖 癥〔血 糖 ＞7.7 mmol/L（＞ 140 mg/dL）〕且無糖尿病史。 炎 癥 反 應 指 標：（ 1） 白 細 胞 增 多〔WBC 計 數(shù) ＞ 12×109/L（＞ 12 000/μL）〕；（ 2） 白 細 胞 減 少〔WBC 計 數(shù) ＜ 4×109/L（＜ 4 000/μL）〕；（ 3）WBC 計數(shù)正常但幼稚白細胞總數(shù)超過 10% ；（

3、4）血漿 C- 反應蛋白大于正常值的 2 個標準差；（ 5）血漿降鈣素原大于正常值的 2 個標準差。血流動力學變量：低血壓〔SBP ＜ 90 mmHg（ 1 mmHg ＝ 0.133 kPa）， MAP ＜ 70 mmHg 或成人 SBP 下降超過 40 mmHg 或低于年齡段正常值的 2 個標準差〕。,膿毒癥,器官功能障礙指標：（1）動脈低氧血癥（ PaO2/FiO2 ＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使給予足夠的液體復蘇，

4、尿量仍然 ＜0.5 mL·kg-1·h-1 且 至 少 持 續(xù) 2 h 以 上）；（3）血 肌 酐 上 升 ＞ 44.2 μmol/L（＞ 0.5 mg/dL）；（4）凝 血 功 能 異 常（ INR ＞ 1.5 或APTT ＞ 60 s）；（5）腸梗阻（腸鳴音消失）；（6）血小板減少〔血小板計數(shù)＜ 100×109/L（＜ 100 000/μL）〕；（7）高膽紅素血癥〔血漿總膽紅素＞ 70 μmol/L（

5、＞ 4 mg/dL）〕。組織灌注指標：（1）高乳酸血癥（＞ 1 mmol/L）；（2）毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,嚴重膿毒癥,嚴重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導致的器官功能障礙和 / 或組織灌注不足。診斷標準： 膿毒癥所致低血壓；乳酸水平超過實驗室檢測正常水平上限；即使給予足夠的液體復蘇，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1 至少 2 h；非肺炎所致的急性肺損傷且 PaO2/FiO2 ＜

6、 250 mmHg；肺炎所致急性肺損傷且 PaO2/FiO2 ＜ 200 mmHg；血肌酐水平＞ 176.8 μmol/L（ 2.0 mg/dL）；膽紅素＞ 34.2 μmol/L（ 2 mg/dL）；血小板計數(shù)＜ 100×109/L（ 100 000 μL）；凝血障礙（ INR ＞ 1.5）,膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經(jīng)液體治療后仍無法逆轉(zhuǎn)。,初始復蘇,推薦意見 1 ： 推薦對膿毒癥導致組織

7、低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸≥4 mmol/L）的患者采取早期目標導向的液體復蘇。在進行初始復蘇的最初 6 h 內(nèi)，下述復蘇目標可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）中心靜脈壓 8～12 mmHg ；（2）平均動脈壓（ MAP）≥65 mmHg ；（3）尿量≥0.5 mL· kg-1 · h-1 ；（4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70 或 0.65。（ 1B）能降低近期病死率。,,推薦

8、意見 2 ：推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預后的指標。（1D） 血清乳酸水平是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預后的獨立影響因素之一，復蘇 6 h 內(nèi)乳酸清除率≥ 10% 可能預示膿毒癥患者的較低病死率。,液體與液體反應性,推薦意見 3 ：推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體。（1B） 膠體液相對晶體液對病死率改善無明顯受益，且價格較貴。推薦意見 4 ：不建議使用

9、羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復蘇。（2B）Meta 分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液相比，前者可增加膿毒癥患者的 AKI 發(fā)生率及RRT 的需求。,,推薦意見 5 ：嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復蘇時可考慮應用白蛋白。（ 2B） 目前的結(jié)論顯示，液體復蘇時使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時認真考慮患者病情、藥品價格及供應情況等社會因素。,,推薦意見 6 ：液體復蘇時可考慮使用限氯

10、晶體液復蘇。（ UG）血清氯離子水平的增加與院內(nèi)病死率增加相關(guān)。,,推薦意見 7 ：對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（ SVV）作為膿毒癥患者液體反應性的判斷指標。（UG）推薦意見 8：機械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預測膿毒癥患者的液體反應性。（UG）,碳酸氫鈉,推薦意見 9 ：對低灌注導致的高乳酸血癥患者當 pH 值≥7.15 時，不建議使

11、用碳酸氫鹽來改善血流動力學狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（ 2B）,血制品,推薦意見 10 ：建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（ Hb）＜70 g/L 時輸注紅細胞，使 Hb 維持在目標值 70～90 g/L。（ 2B）推薦意見 11 ：對無出血或無計劃進行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預防性輸注新鮮冰凍血漿。（ 2D）推薦意見 12 ：當嚴重膿毒癥患者血小板計數(shù)（ PLT）≤10&#

12、215;109/L 且不存在明顯出血，以及當PLT≤20×109/L 并有明顯出血風險時，建議預防性輸注血小板。 當存在活動性出血或需進行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達到 PLT≥50×109/L。（ 2D）,縮血管藥物,推薦意見 13 ：推薦縮血管藥物治療的初始目標是 MAP 達到 65 mmHg。（1C）推薦意見 14 ：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）推薦意見 15 ：建議對快速性心律失常風險低或

13、心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）推薦意見 16 ：當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）,,推薦意見 16 ：當需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）推薦意見 17 ：可考慮在去甲腎上腺素基礎上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量（2B）；較大劑量的血管加壓

14、素應用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達到足夠的MAP）。（UG）推薦意見 18 ：不建議應用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：（1）應用去甲腎上腺素引起嚴重心律失常；（ 2持續(xù)的高 CO 和低血壓；（3）當正性肌力藥 / 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應用未能達到目標 MAP 時，應用苯腎上腺素進行挽救治療。（2C）,,推薦意見 19 ：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物。（1A）推薦意見 20 ：對所有需要應用縮血管

15、藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓。（UG）,正性肌力藥物,推薦意見 21 ：存在下述情況時，建議以 2～20 μg ·kg-1 ·min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：（1）心臟充盈壓升高、 CO 降低提示心肌功能障礙；（2）盡管已取得了充足的血容量和足夠的 MAP 仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C）推薦意見 22 ：如果充足的液體復蘇和足夠得MAP，CO 仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）推薦

16、意見 23 ：不推薦使用增加 CI 達到超常水平的療法。（1B）,β受體阻滯劑,推薦意見 24：如果充足的液體復蘇后 CO 不低、心率較快，可考慮使用短效 β 受體阻滯劑。（ UG）,感染,推薦意見 25 ：建議對有潛在感染的重癥患者進行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴重膿毒癥 /膿毒性休克。（2C）推薦意見 26 ：推薦在抗菌藥物應用前，均需留取恰當?shù)臉吮具M行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）,,推薦意見 27 ：

17、當感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用 1，3-β-D 葡聚糖檢測（ G 試驗）（2B）和 / 或甘露聚糖（GM 試驗）和抗甘露聚糖抗體檢測（2C）。推薦意見 28 ：建議應用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷。（2B）推薦意見 29 ：推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥 /膿毒性休克，應在 1 h 內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）,,推薦意見 30 ：推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌

18、（細菌和 / 或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）推薦意見 31 ：推薦一旦有明確病原學依據(jù)，應考慮降階梯治療策略。（1D）,,推薦意見 32 ：建議應用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）推薦意見 33 ：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為 7～10 d。（2C）,,推薦意見 34 ：對流感病毒引起的嚴重膿毒癥 /膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（UG）推薦意見 35

19、 ：建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應盡快明確其感染源，并盡快采取恰當?shù)母腥驹纯刂拼胧?。?C）,機械通氣,推薦意見 36 ：推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）患者進行機械通氣時設定小 VT（ 6 mL/kg）。（1B）推薦意見 37 ：建議測量 ARDS 患者的機械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設定為 30 cmH2O 以達到肺保護的目的。（2B）,,推薦意見 3

20、8 ：對膿毒癥誘發(fā) ARDS 的患者應使用 PEEP 防止肺泡塌陷。（1C）推薦意見 39 ：建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS 患者使用俯臥位通氣，尤其適用于 PaO2/FiO2＜100 mmHg 患者（ 2B）。推薦意見 40 ：建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度 ARDS試用無創(chuàng)通氣（ non-invasive ventilation，NIV）。（ 2C）,,推薦意見 41 ：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS 患者病死率。（2A）推

21、薦意見 42：建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的 ARDS 使用限制性液體策略。（2C）,鎮(zhèn)靜與肌松,推薦意見 43 ：建議在膿毒癥患者使用機械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）推薦意見 44 ：建議膿毒癥所致嚴重 ARDS 可早期短療程（≤48 h）應用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C）,免疫調(diào)節(jié),推薦意見 45 ：不建議嚴重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（ 2B）,深靜脈血栓預防,推薦意見 46 ：建議在無禁忌證

22、的情況下，推薦對嚴重膿毒癥患者應用肝素進行深靜脈血栓的預防。（2B）,營養(yǎng)支持治療,推薦意見 47 ：嚴重膿毒癥 / 膿毒性休克復蘇后血流動力學穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48 h 內(nèi)），首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 小劑量血管活性藥物不是使用早期 EN 的禁忌證。（2C）推薦意見 48 ：存在營養(yǎng)風險的嚴重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應避免過度喂養(yǎng)，以 20～25 kcal/kg為目標。（2C）,,推薦意見 49 ：對有營養(yǎng)風險的膿毒癥患者，接受 E

23、N 3～5 d 仍不能達到 50% 目標量，建議添加補充性腸外營養(yǎng)。（2C）推薦意見 50 ：對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；（UG） 應用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并 ARDS 患者機械通氣時間和 ICU 住院時間，但對降低病死率并無影響。（2C）,血糖,推薦意見 51 ：伴有高血糖 ＞10 mmol/L的嚴重膿毒癥患者，應控制血糖≤10mmol/L，并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。（1A）推薦意見 52 ：建

24、議膿毒癥 / 膿毒性休克患者每1～2 h 監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每 4 h 監(jiān)測一次。（UG）,CRRT治療,推薦意見 53 ：建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需 RRT，應采用 CRRT。（2D）推薦意見 54 ：不建議使用高容量血液濾過治療膿毒癥合并 AKI。（2B）,糖皮質(zhì)激素,推薦意見 55 ：不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。（1B）,應激性潰瘍,推薦意見 56：建議使用 H2 受體拮抗劑（H2RA