膿毒癥指南解讀

1、膿毒癥和膿毒癥休克,指 南 解 讀,目 錄,（一）現(xiàn)狀（二）定義及概述（三）新版指南主要內容（四）膿毒癥的集束化治療,（一）現(xiàn)狀,發(fā)病率高： 每年全球大約有2000萬-3000萬例膿毒癥發(fā)生； 在過去的10年間，膿毒癥的發(fā)病以8%-10%的年增長率顯著增加。死亡率高： 至少1/4的患者最終不治而死亡； 在全球，每隔幾秒就有1人死于膿毒癥；,,2002,2004年

2、,2008年,2012年,,,,,歐洲危重醫(yī)學學會第15屆年會上，發(fā)表了巴塞羅那宣言，倡導啟動一項全球性計劃，即SSC運動（surviving sepsis campaign）,頒布第一版《嚴重膿毒癥和膿毒癥休克處理指南》,修訂和更改，已經(jīng)在全球范圍內推廣和貫徹，降低了病死率,總結發(fā)表了指南更新版,（二）定義及概述,全身炎癥反應綜合征（SIRS）： 符合2個或2個以上下面條件 1、T>38℃或T90次/分；

3、 3、RR>20次/分或PaCO212×109/L或WBC10%的未成熟中性白細胞。,膿毒癥（Sepsis） —對感染的全身性反應 —感染+SIRS（>2項）嚴重膿毒癥（Severe sepsis） —急性器官功能不全 —低灌注或低血壓包括乳酸酸中毒、少尿 —急性意識狀態(tài)改變膿毒癥休克（ Sepsis shock） —膿毒癥誘導的低血壓

4、 —適當補液不能使之回升，同時伴有灌注異常 —需要血管活性藥物維持,,宿主針對感染的全身不良反應。,,,感染導致了急性器官功能障礙,液體復蘇不能逆轉的低血壓,感 染,膿毒癥,嚴重膿毒癥,病 毒,細 菌,創(chuàng) 傷,嚴重SIRS,膿毒癥休克,,,,,,膿毒癥,嚴重膿毒癥,膿毒癥休克,,宿主對感染的全身不良反應,,感染導致急性器官功能障礙,,液體復蘇不能逆轉的低血壓,三個階段 ——膿毒癥是一種

5、進展性疾病,（三）新版指南主要內容,初始復蘇感染診斷抗菌藥物治療感染源控制感染的預防液體治療縮血管藥治療正性肌力藥治療皮質醇激素治療血液制品應用,免疫球蛋白鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應用ARDS的機械通氣碳酸氫鈉應用血糖控制腎臟替代治療深靜脈血栓的預防營養(yǎng),（1）推薦對膿毒癥誘導的組織低灌注患者進行程序化和量化的復蘇，最初6小時復蘇的目標為： ①中心靜脈壓8-12mmHg； ②

6、平均動脈壓>=65mmHg； ③尿量>=0.5ml（kg*h）； ④中心靜脈血樣飽和度70%或混合靜脈血氧飽和度65%（1C）。 混合靜脈血氧飽和度：從肺動脈或者右心房取血測得的血樣飽和度。 組織低灌注：經(jīng)初始液體復蘇持續(xù)存在低血壓或血乳酸>=4mmol/L。（2）乳酸水平升高患者的復蘇目標是使乳酸水平正常（2C）。,1、初始復蘇,2、感染的診斷,

7、（1）若不顯著延遲（>45分鐘）抗生素應用的啟動，給藥前應適當留取培養(yǎng)標本（1C）。（2）可采用1，3-β-D葡聚糖（G試驗）、半乳甘露聚糖（GM試驗）檢測和抗甘露聚糖抗體檢測，進行侵襲性念珠菌病的鑒別診斷（2C）。（3）及時進行影像學檢查，以明確感染源（UG）。,G試驗、GM試驗鑒定范圍對比,,3、抗菌藥物治療,（1）對于識別為感染性休克（1B）和無休克的嚴重膿毒癥患者（1C），應于識別后1小時內靜脈給予有效的抗菌藥物。

8、（2）初始經(jīng)驗性抗感染治療應包括1個或更多個對所有可能的病原菌具有活性、能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物（1B），并且每日評估抗菌藥物組合的降階梯可能（1B）。（3）對于初始似有感染而后無感染證據(jù)的患者，可利用降鈣素原或類似生物標志物的降低，來輔助決定是否停用經(jīng)驗性應用的抗生素（2B）。,3、抗菌藥物治療,（4）對于粒細胞缺乏的嚴重膿毒癥患者，以及難治性多重耐藥病原菌感染的患者，應經(jīng)驗性應用聯(lián)合抗感染治療（2B）。經(jīng)驗性聯(lián)合治

9、療不應超過3-5天。一旦了解細菌對藥物的敏感性，應降階梯到最恰當?shù)膯嗡幹委煟?B）。（5）抗菌藥物治療療程為7-10天。對于部分臨床反應慢、感染灶未能引流、金黃色葡萄球菌菌血癥、某些真菌和病毒感染、或免疫功能缺陷（包括粒細胞缺乏）的患者，采取用更長的療程可能是恰當?shù)模?C）。,4、感染源的控制,（1）應在作出診斷后的12小時內進行控制感染源的干預（1C）。（2）須在進行感染源控制時采用生理侵害最輕的有效干預手段（UG）。（3

10、）在血管內導管可能為感染原因時，應去除導管（UG）。,5、感染的預防,建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預防呼吸機相關性肺炎（2B）。,是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切斷醫(yī)院內感染的病原菌來源，從而預防VAP的發(fā)病。,6、液體治療,（1）進行嚴重膿毒癥和感染性休克復蘇時，應初始選擇晶體液（1B）。（2）反對嚴重膿毒癥和感染性休克的患者使用羥乙基淀粉進行液體復蘇（1B）。

11、（3）當需要很大量的晶體液時，可使用白蛋白對嚴重膿毒癥和感染性休克患者進行液體復蘇（2C）。,7、縮血管藥治療,（1）啟動縮血管藥治療，已達到平均動脈壓65mmHg的目標（1C）。（2）推薦以去甲腎上腺素為首選縮血管藥物（1B）。（3）建議在需要更多藥物才能維持足夠血壓時加用腎上腺素或以其代替去甲腎上腺素（2B）。（4）可在應用去甲腎上腺素時加用血管加壓素0.03U/min，以升高平均動脈壓或減少去甲腎上腺素的用量（UG）。（5

12、）僅建議在高度選擇的病例中以多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物（2C）。不推薦將低劑量多巴胺用作腎功能保護目的（1A）。,8、正性肌力藥治療,（1）推薦在以下情形時使用多巴酚丁胺，或與縮血管藥同時使用：①心臟充盈壓升高和心輸出量低下，②盡管獲得了足夠的血容量和足夠的血壓水平，組織低灌注征象依然存在（1C）。（2）不推薦采用使心臟指數(shù)增加到超常水平的策略（1B）。,9、皮質醇激素治療,（1）若通過充分的液體復蘇和縮血管藥物治療能夠

13、使血流動力學恢復，則不建議靜脈應用氫化可的松治療成人感染性休克。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，可單獨靜脈使用氫化可的松200mg/d（2C）。（2）應用氫化可的松時應采用連續(xù)輸注而不是間斷重復注射（2D）。（3）在不需要縮血管藥物時應逐漸減少氫化可的松的劑量（2D）。,10、血液制品應用,一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭（例如，心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟病）情況，推薦僅在血紅蛋白濃度<7.0g/dl時，

14、才給予紅細胞輸注，目標是使血紅蛋白濃度達到7.0-9.0g/dl（1B）。,11、免疫球蛋白,對于成人嚴重膿毒癥或感染性休克患者，不建議靜脈應用免疫球蛋白（2B）。,12、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑應用,（1）以特定滴度治療終點為目標，盡可能減輕機械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平（1B）。（2）對于不存在ARDS的患者，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（1C）。對于ARDS早期且氧合指數(shù)<150mmHg的患者，可短療程（<48小時）使用神經(jīng)肌肉阻

15、滯劑治療（2C）。,13、ARDS的機械通氣,（1）成人膿毒癥患者出現(xiàn)誘導性ARDS，目標潮氣量為6ml/kg預期體重（1A）。（2）推薦對ARDS患者測量平臺壓，初始上限目標為平臺壓<=30cmH2O（1B）。（3）推薦給予呼氣末正壓通氣（PEEP），以避免呼氣時發(fā)生肺泡塌陷（1B）。（4）對于中度或嚴重ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平PEEP的策略（2C）。,13、ARDS的機械通氣,（5）建議在有嚴重頑固

16、性低氧血癥時采用肺復張手法（2C）。（6）在具有俯臥位通氣經(jīng)驗時，對氧合指數(shù)<=100mmHg的ARDS患者采用俯臥位通氣（2B）。（7）推薦機械通氣患者維持床頭抬高30-45度以減少誤吸風險和預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生（1B）。,13、ARDS的機械通氣,（8）建議對部分ARDS患者，仔細考慮應用無創(chuàng)性面罩通氣的益處，并認為益處大于風險時，采用無創(chuàng)性面罩機械通氣（2B）。（9）制定呼吸機撤機程序，對患者定期進行自主呼

17、吸試驗以評估脫機可能性。對于滿足脫機標準者考慮拔除氣管導管（1A）。（10）對于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略（1C）。,14、碳酸氫鈉應用,對于低灌注誘導的乳酸性酸中毒但PH>=7.15的患者，不建議為改善血流動力學或減少縮血管藥物的用量而應用碳酸氫鈉（2B）。,15、血糖控制,（1）推薦進行流程化的血糖管理，當連續(xù)2次血糖水平>180mg/dl時啟動胰島素治療，上限目標為血糖<

18、;=180mg/dl而非<=110mg/dl（1A）。（2）每1-2小時檢測1次血糖，直至血糖值和胰島素輸注速率保持穩(wěn)定，之后每4小時檢測1次血糖（1C）。,16、腎臟替代治療,（1）在嚴重膿毒癥和急性腎功能衰竭患者中，應用腎臟替代治療或間斷血液透析治療效果相當（2B）。（2）對于血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采用連續(xù)腎臟替代治療容易進行液體平衡管理（2D）。,17、深靜脈血栓的預防,（1）推薦對患者每日進行深靜脈血栓的藥

19、物預防（每日皮下應用低分子肝素）（1B）。（2）只要可能，應聯(lián)合采用藥物治療和使用間斷充氣設備（2C）。（3）對于有肝素使用禁忌患者，不進行藥物治療（1B），而進行機械性預防治療，例如，使用梯度加壓襪或間斷加壓裝置（2C），除非是有使用禁忌。在風險減輕時應改用藥物預防（2C）。,18、應激性潰瘍的預防,（1）對于具有出血危險因素的患者，應用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑進行應激性潰瘍的預防（1B）。（2）在進行應激性潰瘍預防時

20、，與使用H2受體拮抗劑相比，更建議使用質子泵抑制劑（2C）。（3）無出血危險因素的患者無須進行預防（2B）。,19、營養(yǎng),（1）在診斷嚴重膿毒癥和感染性休克48小時內，對能耐受的患者在必要時進行口或腸內喂飼，而非完全禁食，或僅靜脈輸注葡萄糖（2C）。（2）最初1周內避免強制性完全熱卡喂飼，而采用小劑量喂飼（即最大供熱達到每日500卡），在可耐受時逐漸增加（2B）。（3）在診斷嚴重膿毒癥和感染性休克的最初7天內，應采用靜脈輸注葡萄