膿毒癥ppt課件

1、,病例分享,,友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)二科 張麗梅,姓名：溫某 性別：女 年齡：75歲 民 族：漢族于2017-05-25 00:34入院。主訴：突發(fā)意識(shí)不清，伴惡心，嘔吐6小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者家屬訴于6小時(shí)前，患者晚餐后在床休息時(shí)突然出現(xiàn)惡心嘔吐，然后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，在家給予觀察4小時(shí)患者仍意識(shí)不清，不能叫醒，故來(lái)我院急診科就診，在急診科時(shí)血壓：74/66mmHg,心率：118次/分，呼吸：30次

2、/分，神志不清，昏睡狀態(tài)，行頭顱CT：未見(jiàn)腦出血，胸部CT提示：雙肺下葉輕度感染。為進(jìn)一步診治送入我科。病程中有大小便失禁，有發(fā)熱，在家最高體溫38℃，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)四肢抽搐。,既往史,既往史：05-11患者因右下肢腫痛入院。當(dāng)時(shí)考慮下肢深靜脈血栓，查D二聚體無(wú)升高，完善下肢血管超聲未見(jiàn)深靜脈血栓，考慮糖尿病周圍血管病變，給予抗凝、改善循環(huán)治療，右下肢腫脹無(wú)明顯減輕。患者17日出現(xiàn)發(fā)熱，先后給予左氧氟沙星、頭孢呋辛抗炎，體溫逐漸下降。于

3、24日出院。既往有腦出血、腦梗塞史，存在右側(cè)肢體功能障礙。有高血壓、2型糖尿病病史10余年，藥物治療。,入院查體,25日急診入院在急診科時(shí)血壓：74/66mmHg,心率：118次/分，呼吸：30次/分，神志不清，昏睡狀態(tài)，經(jīng)液體復(fù)蘇后入我科時(shí)血壓：133/60mmHg,心率：96次/分，呼吸：34次/分，血氧飽和度：96%，首測(cè)體溫38.4℃，神志轉(zhuǎn)清，呼之可應(yīng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心腹陰性，右下肢皮溫高，皮膚干燥，彈性差，

4、右下肢足背動(dòng)脈弱，左下肢足背動(dòng)脈正常，右上肢肌力0級(jí)，左上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，雙下肢肌張力正常，右側(cè)病理征陽(yáng)性。,輔助檢查：,CT回示：未見(jiàn)出血灶，肺部慢性炎癥改變，昏迷原因排除腦血管意外。血常規(guī)示：血紅蛋白 105.00g/L；白細(xì)胞 10.6910^9/L；中性細(xì)胞比率 81.60%；余項(xiàng)正常。血?dú)夥治鍪荆篜H7.459,二氧化碳分壓38.1mmHg,氧分壓50mmHg,碳酸氫根離子27mmIL/L，血氧

5、飽和度87%，血乳酸1.87mmol/L。凝血：D－二聚體 2.93mg/L FEU；余項(xiàng)正常。血生化示：鉀 3.09mmol/L；白蛋白 31.5g/L；葡萄糖 9.2mmol/L；余項(xiàng)均正常；2017-05-25降鈣素原 3.77ng/mL；尿常規(guī)：白細(xì)胞 ＋－個(gè)/uL；紅細(xì)胞 5－8/Hp；葡萄糖 +1mmol/L；鏡檢白細(xì)胞 2－5/Hp；酮體陰性。,入院相關(guān)超聲檢查,腹部彩超：中度脂肪肝聲像,膽囊體積增大并壁毛糙，雙腎

6、積水,脾、胰聲像圖未見(jiàn)異常。心臟彩超：左房?jī)?nèi)徑正常高限,主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，左心收縮功能大致正常，舒張功能減退。下肢超聲：雙下肢深靜脈探查段未見(jiàn)明顯血栓形成。心電圖：竇性心律,綜上所述目前診斷考慮,,,,,,胸部CT：,,尿常規(guī),,,,,31日無(wú)明顯誘因病情變化神志不清、血壓下降、體溫再次升高至37.7℃，復(fù)查乳酸上升，血象無(wú)明顯變化。復(fù)查胸片無(wú)進(jìn)展，尿常規(guī)白細(xì)胞、紅細(xì)胞陰性。液體復(fù)蘇及升壓藥物應(yīng)用后神志轉(zhuǎn)清，血壓上升,血

7、培養(yǎng)提示,,感染控制不佳，此時(shí)血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)，根據(jù)結(jié)果更換抗生素，停用哌拉西林他唑巴坦，改為對(duì)緩慢葡萄球菌敏感的利奈唑胺。同時(shí)給予試驗(yàn)性抗凝治療，患者右下肢腫脹無(wú)消退，深靜脈血栓形成排除，?？鼓委?。,,經(jīng)利奈唑胺治療7天，患者神志清楚，血壓無(wú)下降，感染指標(biāo)下降，體溫逐漸正常，右下肢腫脹逐漸消退綜上結(jié)論，考慮右下肢肌肉組織感染，建議行核磁檢查,,完善下肢核磁檢查提示：右小腿后群肌感染，皮下脂肪層積液.,,,,,,,,核磁回報(bào)證實(shí)臨床

8、診斷1. 膿毒癥2.膿毒性休克3.右下肢肌群感染4. 2型糖尿病5.高血壓3級(jí)，極高危6.腦血管意外后遺癥期,血?dú)馊樗嶙兓?炎癥指標(biāo)變化,血常規(guī)變化,討論,1.膿毒癥診斷2.根據(jù)藥敏及感染部位合理選擇抗生素,,膿毒癥定義：膿毒癥（sepsis）是指機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過(guò)程和規(guī)律，故從本質(zhì)

9、上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。,,2024/2/27,25,SOFA≥2分,,,,B.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）,,,2024/2/27,26,C.膿毒性休克新定義（Sepsis 3.0）,,,膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率,符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過(guò)40%。,三個(gè)變量,膿毒癥診斷流程,,,膿毒性休克的抗菌治療流程,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,懷疑或確診為膿毒性休克的患者，