解讀膿毒癥指南

1、以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),2004年,全球11個(gè)專業(yè)組織的專家代表對(duì)感染與膿毒癥的診斷及治療發(fā)表了第一個(gè)被國(guó)際廣泛接受的指南指南代表了拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)的第二階段,即進(jìn)一步改善患者預(yù)后及對(duì)膿毒癥進(jìn)行再認(rèn)識(shí) 這些專家分別在2006年與2007年應(yīng)用新的循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量及推薦等級(jí)進(jìn)行再次評(píng)價(jià),對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行了更新,嚴(yán)重膿毒癥(繼發(fā)于感染)和膿毒性休克(嚴(yán)重膿毒癥伴經(jīng)液體復(fù)蘇仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓)每年影響成千上萬(wàn)患者,其中1/4甚至更多患者死

2、亡,且病死率不斷升高嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病第一時(shí)間治療的及時(shí)程度及具體措施極可能影響患者預(yù)后,2008GRADE分級(jí)系統(tǒng),注：分級(jí)系統(tǒng)的改變是08版與04版最大的區(qū)別,附2004Delphi分級(jí),早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制液體療法,第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治療,血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素重組人類活化蛋C(rhAPC)血液制品使用,早期復(fù)蘇－1,針對(duì)確定存在組織低灌注（經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥

3、4mmol/L）的第一時(shí)間，而不是延遲到患者入住ICU后實(shí)施是整個(gè)治療中必不可少的一部分最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)：,中心靜脈壓(CVP)8－12 mmHg平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg尿量≥0.5 ml/(kg?h)中心靜脈氧飽和度(SCVO2)≥70%, 或混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%,推薦級(jí)別：1C,原級(jí)別：B級(jí),在最初6小時(shí)復(fù)蘇過(guò)程中,盡管CVP已達(dá)到目標(biāo),但對(duì)應(yīng)的SCVO2與SvO2未達(dá)到70%或65%

4、時(shí),可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg?min)]來(lái)達(dá)到目標(biāo),早期復(fù)蘇－2,推薦級(jí)別：2C,原級(jí)別：B級(jí),診斷－1,如果在得到培養(yǎng)結(jié)果之后再使用抗生素不會(huì)給患者帶來(lái)有臨床意義的延誤, 推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標(biāo)本為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物,推薦對(duì)患者至少采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培

5、養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液,推薦級(jí)別：1C,原級(jí)別：D級(jí),推薦為患者進(jìn)行快速及時(shí)的影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶 一旦明確了感染病灶的存在,就應(yīng)立即取得其標(biāo)本 但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無(wú)法被轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU,此時(shí)床旁超聲是最有效的方法,診斷－2,推薦級(jí)別：1C,04版:超聲檢查可能有益,抗生素治療－1,在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療 推薦在確認(rèn)膿毒性休克(

6、推薦級(jí)別:1B ) 或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)(推薦級(jí)別：1D )在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用 推薦級(jí)別：1D,原級(jí)別：E級(jí),04版未涉及,a 推薦早期抗感染的經(jīng)驗(yàn)療法包括使用一種或多種覆蓋潛在病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的廣譜抗生素,并且具有良好的組織穿透力 推薦級(jí)別：1Bb

7、推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用 推薦級(jí)別：1C,抗生素治療－2,原級(jí)別：D級(jí),原級(jí)別：E級(jí),c 對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療 推薦級(jí)別：2Dd 建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療 推薦級(jí)別：2De 對(duì)于嚴(yán)重

8、膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過(guò)3-5 天 ，一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?推薦級(jí)別：2D,抗生素治療－2,原級(jí)別：E級(jí),原級(jí)別：E級(jí),原級(jí)別：E級(jí),推薦療程一般為7－10 天但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程,抗生素治療－3,推薦級(jí)別：1D,原級(jí)別：E級(jí),如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,推薦迅

9、速停止抗生素治療,以降低耐藥細(xì)菌引起感染和藥物相關(guān)副作用的風(fēng)險(xiǎn),抗生素治療－4,推薦級(jí)別：1D,原級(jí)別：E級(jí),感染源控制-1,a 對(duì)一些需緊急處理的特定感染(如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等)要盡快尋找病因并確定或排除診斷 推薦級(jí)別：1D 在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成 推薦級(jí)別：1Db 對(duì)所有膿毒癥患者均應(yīng)進(jìn)行感染灶的病原學(xué)檢查，對(duì)膿腫或局部感染灶進(jìn)行引流、清除壞死組織、拔除可能引起感染的置管或消除

10、微生物污染 推薦級(jí)別：1C,原級(jí)別：E級(jí),原級(jí)別：E級(jí),建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù) 推薦級(jí)別：2B在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流 推薦級(jí)別：1D在建立其他血管

11、通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具 推薦級(jí)別：1C,感染源控制-2,3,4,原級(jí)別：E級(jí),原級(jí)別：E級(jí),04版未涉及,液體療法,推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇,目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體，要達(dá)到同樣的治療目標(biāo),晶體液量明顯多于膠體液量，晶體液更便宜 推薦級(jí)別：1B推薦液體復(fù)

12、蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到 8mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg),之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療 推薦級(jí)別：1C,實(shí)驗(yàn)表明使用白蛋白是安全的,并與晶體液等效,原級(jí)別：B級(jí),原級(jí)別：C級(jí),推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善 推薦級(jí)別：1D對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始3

13、0分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療 推薦級(jí)別：1D在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度 推薦級(jí)別：1D,液體療法,原級(jí)別：E級(jí),04版未涉及,04版未涉及,血管加壓類藥物,推薦將MAP保持在≥65 mmHg

14、 推薦級(jí)別：1C,在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥,04版：充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注，有指針時(shí)應(yīng)用升壓藥；或危及生命時(shí)刻暫時(shí)使用 級(jí)別：E級(jí),推薦將去甲腎上腺素或

15、多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(中心靜脈給藥) 推薦級(jí)別：1C不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物 推薦級(jí)別：2C 0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同,血管加壓類藥物,原級(jí)別：D級(jí),原級(jí)別：E級(jí),如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將

16、腎上腺素作為首選藥物 推薦級(jí)別：2B推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A) 目前尚無(wú)證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能 推薦級(jí)別：1A推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路 在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)

17、測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案 推薦級(jí)別：1D,血管加壓類藥物,原級(jí)別：B級(jí),原級(jí)別：E級(jí),04版未涉及,0.01μg/kg?min開始漸增至0.2－0.5μg/kg?min,正性肌力藥物,在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺 推薦級(jí)別：1C反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法 推薦級(jí)別：1B

18、,當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物 如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量,原級(jí)別：E級(jí),原級(jí)別：E級(jí),糖皮質(zhì)激素,對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者

19、 推薦級(jí)別：2C對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者不建議行ACTH興奮試驗(yàn)，以鑒別對(duì)ACTH有無(wú)反應(yīng) 推薦級(jí)別：2B 如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松 推薦級(jí)別：2B,原級(jí)別：C級(jí),04版建議做，但不應(yīng)等試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)再給予激素級(jí)別：E級(jí),地塞米松能導(dǎo)致即刻和延長(zhǎng)的HPA軸抑制,04版未涉及,糖皮質(zhì)激素,如果不能獲得氫化可的松,且替代的激

20、素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療,由于氫化可的松有內(nèi)在鹽皮質(zhì)激素活性,因此對(duì)于是否加用氟可的松還有爭(zhēng)議,一項(xiàng)試驗(yàn)顯示皮質(zhì)激素突然停用后會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和免疫學(xué)反彈作用,而逐漸減量的后果仍不明確,推薦級(jí)別：2D,推薦級(jí)別：2C,原級(jí)別：E

21、級(jí),04版：逐漸減量結(jié)束激素治療級(jí)別：E級(jí),糖皮質(zhì)激素,針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量 對(duì)于無(wú)休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下,激素維持治療或使用應(yīng)激劑量激素沒有禁忌證 推薦級(jí)別：1D,隨機(jī)、前瞻臨床試驗(yàn)和薈萃分析得出結(jié)論,對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克,大劑量皮質(zhì)醇療法是無(wú)效或有害

22、的,原級(jí)別：A級(jí),原級(jí)別：E級(jí),推薦級(jí)別：1A,重組人類活化蛋白C(rhAPC),對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ≥25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果沒有禁忌證,建議接受rhAPC治療 推薦級(jí)別：2B 30天內(nèi)手術(shù)患者 推薦級(jí)別：2C對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、低死亡危險(xiǎn)(大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個(gè)器官衰竭)的成年患者,推薦不接受rhA

23、PC治療 推薦級(jí)別：1A,原級(jí)別：B級(jí),04版未涉及,04版未涉及,血液制品使用,一旦組織低灌注緩解,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況,推薦血紅蛋白低于(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞,使血紅蛋白維持在(70-90g/L) 推薦級(jí)別：1B不推薦促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥貧血的特定治療,但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘

24、導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可用 推薦級(jí)別：1B,原級(jí)別：B級(jí),原級(jí)別：B級(jí),血液制品使用,在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí),不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常 推薦級(jí)別：2D在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),不推薦抗凝血酶 推薦級(jí)別：1B當(dāng)血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,無(wú)論是否有出血,都建議輸注

25、血小板；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)5-30×109/L)且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí),可考慮輸注血小板；需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí),血小板計(jì)數(shù)應(yīng)≥50×109/L) 推薦級(jí)別：2D,原級(jí)別：E級(jí),原級(jí)別：B級(jí),原級(jí)別：E級(jí),第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療,機(jī)械通氣 鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷 血糖控制 腎臟替代治療 碳酸氫鹽治療,預(yù)防深靜脈血栓形成 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化 支持限

26、度的考慮,機(jī)械通氣,對(duì)膿毒癥所致ALI/ARDS患者,推薦將機(jī)械通氣潮氣量設(shè)定為按預(yù)測(cè)體重6ml/kg 推薦級(jí)別：1B推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓,并將最初平臺(tái)壓設(shè)置為≤30cmH2O,在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性 推薦級(jí)別：1C,有大規(guī)模試驗(yàn)證明，與12ml/kg相比,應(yīng)用低潮氣量（6ml/kg)將平臺(tái)壓限制在30cm/H2O以下,可使AL

27、I/ARDS患者全因死亡率下降9% 建議若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O,就將潮氣量降至4ml/kg,原級(jí)別：B級(jí),原級(jí)別：B級(jí),為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥 推薦級(jí)別：1C推薦設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷 推薦級(jí)別：1C,機(jī)械通氣,PEEP>5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限,對(duì)已存在代謝性酸中毒者應(yīng)限

28、制這種高碳酸血癥,而對(duì)高顱內(nèi)壓患者應(yīng)禁止使用,原級(jí)別：C級(jí),原級(jí)別：E級(jí),機(jī)械通氣,對(duì)需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺(tái)壓的ARDS患者,如果改變體位無(wú)過(guò)高風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)考慮使其采取俯臥位 推薦級(jí)別：2C如無(wú)禁忌證,推薦機(jī)械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP) 推薦級(jí)別：1B 建議床頭抬高30-45度 推薦級(jí)別：2C,腸內(nèi)喂飼時(shí)不能把床頭

29、降為0度,原級(jí)別：E級(jí),原級(jí)別：C級(jí),04版:45度,機(jī)械通氣,僅對(duì)符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用無(wú)創(chuàng)通氣:輕度呼吸衰竭(相對(duì)較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護(hù)氣道。建議維持較低的氣管插管閾值 推薦級(jí)別：2B,04版未涉及無(wú)創(chuàng)通氣,機(jī)械通氣,制定脫機(jī)計(jì)劃,患者滿足以下條件:① 可喚醒,②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(不用升壓藥),③ 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患,④ 只需低通氣

30、量和低PEEP,⑤ 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。應(yīng)選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓(CPAP,≈5cmH2O)或T管進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn),推薦級(jí)別：1A,針對(duì)可能脫機(jī)的患者,每日自主呼吸試驗(yàn)可減少機(jī)械通氣時(shí)間，成功的自主呼吸試驗(yàn)可提高脫機(jī)成功率,原級(jí)別：A級(jí),機(jī)械通氣,推薦對(duì)ALI/ARDS患者,不把肺動(dòng)脈導(dǎo)管應(yīng)用作為常規(guī) 推薦級(jí)別：1A對(duì)已有ALI且無(wú)組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補(bǔ)液

31、策略,以減少機(jī)械通氣和住ICU天數(shù),推薦級(jí)別：1C,保守性補(bǔ)液策略只用于非休克期,04版未涉及,04版未涉及,鎮(zhèn)靜、麻醉、神經(jīng)肌肉阻斷,機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí),推薦使用有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案 推薦級(jí)別：1B如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn),且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點(diǎn)滴藥物 推薦級(jí)別：1B膿毒癥患者避免應(yīng)用肌松劑(NM

32、BA)。如須用,應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4小時(shí)序列監(jiān)護(hù)阻滯深度 推薦級(jí)別：1B,原級(jí)別：B級(jí),原級(jí)別：B級(jí),原級(jí)別：E級(jí),血糖控制,對(duì)進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并發(fā)高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖 推薦級(jí)別：1B建議使用有效方案調(diào)整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl(8.3mmol/L)以下 推薦級(jí)別：1

33、C,原級(jí)別：D級(jí),原級(jí)別：D級(jí),血糖控制,推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來(lái)源,每1－2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 推薦級(jí)別：1C用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí),如果血糖值較低,應(yīng)謹(jǐn)慎處理,因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低 推薦級(jí)別：1B,原級(jí)別：D級(jí),04版未涉及,腎臟替代治療,對(duì)重癥膿毒癥合并急

34、性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效 推薦級(jí)別：2B對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡 推薦級(jí)別：2D,兩項(xiàng)研究顯示持續(xù)療法更有利于實(shí)現(xiàn)維持液體平衡的目標(biāo)兩項(xiàng)薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對(duì)降低患者院內(nèi)死亡率無(wú)顯著差異,原級(jí)別：B級(jí),原級(jí)別：B級(jí),碳酸氫鹽治療,對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸

35、氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用 推薦級(jí)別：1B,沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對(duì)改善高乳酸血癥患者血 流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、或減少升壓藥需求無(wú)明顯差異,但研究較少納入 pH<7.15的患者,原級(jí)別：C級(jí),預(yù)防深靜脈血栓形成,對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈

36、血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等 推薦級(jí)別：1A對(duì)有肝素禁忌證者,推薦使用器械預(yù)防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證 推薦級(jí)別：1A,原級(jí)別：A級(jí),原級(jí)別：A級(jí),預(yù)防深靜脈血栓形成,對(duì)非常高危的患者如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術(shù)者,建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防,除非有禁忌證或無(wú)

37、法實(shí)施 推薦級(jí)別：2C鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢(shì),因此對(duì)非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH 推薦級(jí)別：2C,原級(jí)別：A級(jí),04版未涉及,預(yù)防深靜脈血栓形成,9項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明,急癥患者接受預(yù)防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生DVT預(yù)防的益處也獲薈萃分析支持, 該措施成本低、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小,而不施行可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果,因此推薦級(jí)別較高

38、證據(jù)表明在一般患者中使用LMWH與UFH等效 對(duì)中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH器械預(yù)防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌證的患者,或作為高?；颊呖鼓委煹妮o助對(duì)高危患者更推薦使用LMWH應(yīng)對(duì)接受肝素治療的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè),以發(fā)現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少,---循證說(shuō)明,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,對(duì)重癥膿毒癥患者推薦用: H2受體阻滯劑 推薦級(jí)別：1A 或質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 推薦級(jí)