膿毒癥的規(guī)范治療及進(jìn)展

1、重癥醫(yī)學(xué)科 徐立勇 2019-03-28,膿毒癥的規(guī)范治療及最新進(jìn)展,項(xiàng)目編號：2019-03-10-039 (渝),臨床急診雜志.2018.19(9):567-588.,,膿毒癥發(fā)生率高，膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，全 球 每 年 膿 毒 癥 患 病 人 數(shù) 超 過1900萬，其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4，存活的患者中約有300萬

2、人存在認(rèn)知功能障礙。據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查顯示，膿毒癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍居高不下。膿毒癥治療花費(fèi)高，醫(yī)療資源消耗大，嚴(yán)重影響人類的生活質(zhì)量，已經(jīng)對人類健康造成巨大威脅。,流 行 病 學(xué),膿毒癥的定義及診斷方法膿毒癥的機(jī)體反應(yīng)機(jī)制膿毒癥的規(guī)范治療及新進(jìn)展,什么是膿毒癥？,古代膿毒癥（Sepsis）： 腐爛，和疾病、

3、死亡有關(guān)。,現(xiàn)代膿毒癥自1991年到現(xiàn)在經(jīng)歷了3個版本。Sepsis 1.0（1991） Sepsis 2.0（2001） Sepsis 3.0（2014）,《韋伯大辭典》,,,Sepsis 1.0 = infection + SIRS,Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55,Sepsis 1.0,1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）定義膿毒癥為感染等 引起的全身炎癥反

4、應(yīng)（SIRS），并制定了SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙時則定義為嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）。,非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足? 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫：T> 38?C or 90 bpm呼吸： > 20 bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)： > 12,000/mm3 或 10%,嚴(yán)重膿毒癥:膿毒癥+器官功能障礙,膿毒癥:SIRS+可疑或明確的感染,膿毒性休克:嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為

5、經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。,Sepsis 1.0,由于Sepsis1.0缺乏特異性和敏感性，不能反應(yīng)器官功能損害。2001年美國危重病醫(yī)學(xué)會等多個學(xué)會聯(lián)席會議對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即Sepsis 2.0。,Sepsis 2.0,Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28.,Sepsi

6、s 2.0： Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)）診斷過于復(fù)雜，對患者預(yù)后的預(yù)測價值不高 。未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis1.0。,Sepsis 2.0,該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用！,由于膿毒癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致目前全世界范圍內(nèi)對其預(yù)后和診斷存在混亂。從2014年美國重癥

7、醫(yī)學(xué)會聯(lián)合歐洲重癥醫(yī)學(xué)會開始組織了重癥醫(yī)學(xué)、感染的病理生理研究及流行病學(xué)專業(yè)等各個領(lǐng)域的19位專家，進(jìn)行了相關(guān)討論，經(jīng)過病歷資料分析、文獻(xiàn)評閱及專家投票的方式達(dá)成了共識，并于2016年美國重癥醫(yī)學(xué)年會公布了新的關(guān)于膿毒癥和感染性休克的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。,Sepsis3.0定義：膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克（感染性休克）：指膿毒癥患者盡管充分的液體復(fù)蘇仍存在持續(xù)的低血壓，需要使用升壓藥物維持平

8、均動脈壓 65mmHg 以上，血乳酸 2mmol/L 以上。診斷標(biāo)準(zhǔn)：“Sepsis = 感染 + SOFA 評分 ≥ 2,Sepsis 3.0,Sepsis 3.0,Sepsis 3.0,在本次更新中取消了原有的嚴(yán)重膿毒癥的診斷，換言之只有引起器官功能不全的感染才能診斷膿毒癥，膿毒癥就是之前診斷標(biāo)準(zhǔn)中的嚴(yán)重膿毒癥。同時診斷標(biāo)準(zhǔn)中包括了可疑存在的感染，即雖然沒有明確的感染灶，但患者不明原因出現(xiàn)器官功能不全，一定要考慮膿毒癥，并立即予以

9、適時恰當(dāng)?shù)闹委熀捅O(jiān)測。,與之前診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，最新膿毒癥的定義主要強(qiáng)調(diào)了器官功能不全的概念，專家組經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析比較SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)、SOFA的評分標(biāo)準(zhǔn)和多器官功能衰竭的評分標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)SOFA評分改變≥2分用來評價膿毒癥的特異性和敏感性最好，也最簡便。考慮由于SOFA評分需要一定的化驗(yàn)結(jié)果，可能會錯失最佳的診斷和治療時機(jī)，為了能夠及時于床旁識別ICU外的患者是否存在膿毒癥，提出了qSOFA(quick SOFA)的評分方法，包括三條：①呼

10、吸頻率≥22次/分；②收縮壓≤100mmHg；③意識狀態(tài)改變（GCS<15分)，符合其中的2條就需要進(jìn)入膿毒癥的診治流程。,膿毒癥的定義及診斷方法膿毒癥的機(jī)體反應(yīng)機(jī)制膿毒癥的規(guī)范治療及新進(jìn)展,膿毒癥的機(jī)體反應(yīng)機(jī)制,膿毒癥實(shí)際上就是機(jī)體對損傷的反應(yīng)已經(jīng)從有益走向有害、從保護(hù)走向破壞，是一個失調(diào)的狀態(tài)。膿毒癥的先決條件是感染誘發(fā)的，其作用機(jī)制是機(jī)體早期以制衡過度炎癥反應(yīng)、保護(hù)機(jī)體為目的的免疫調(diào)節(jié)，但嚴(yán)重感染卻在后續(xù)的病程中使機(jī)體

11、代償機(jī)制失敗，引起了失調(diào)的反應(yīng)導(dǎo)致器官功能不全(陷入膿毒癥的標(biāo)志)嚴(yán)重的感染不但造成更多的細(xì)菌毒素和代謝產(chǎn)物釋放，也使機(jī)體陷入更嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂TNF-α、IL-1β、IL-6等這些被認(rèn)為是最重要的促炎細(xì)胞素，幾乎能被所有類型細(xì)胞釋放。在嚴(yán)重免疫抑制和感染狀態(tài)下，所有被全身炎癥反應(yīng)推動的病理學(xué)變化和器官衰竭不但不會緩解，反而更加惡化直至患者死亡。,,,,,,,,,,,病原微生物,免疫穩(wěn)態(tài)失衡,,病原微生物清除障礙,,重要臟器功能損

12、傷/衰竭,,,,膿毒癥發(fā)病機(jī)制,,促炎/抗炎介質(zhì)瀑布樣釋放,促炎與抗炎示意圖,,,促炎機(jī)制 抗炎機(jī)制,正常狀態(tài),SIRS狀態(tài),CARS狀態(tài),MARS狀態(tài),,,,,,,,,膿毒癥,Compensated anti-inflammatory Response syndrome,,mixed anti-inflammatory Response syndrome,Systemic inflamma

13、tory Response syndrome,膿毒癥,細(xì)胞因子,細(xì)胞凋亡,促炎細(xì)胞因子IL-1β,IL-6,TNF?,抗炎細(xì)胞因子IL-10,TNF-R1,,淋巴細(xì)胞胸腺、脾、骨髓腸 組 織,粒細(xì)胞,休克細(xì)胞凋亡,免 疫 抑 制,繼 發(fā) 感 染,氧自由基實(shí)質(zhì)性器官壞死肺、肝,細(xì)菌內(nèi)毒素移位,MODS,MOF,恢復(fù),恢復(fù),死亡,依賴于膿毒癥打擊的嚴(yán)重程度,膿毒癥的定義及診斷方法膿毒癥的機(jī)體反應(yīng)機(jī)制膿毒癥的規(guī)范治療及新

14、進(jìn)展（根據(jù)2016SSC指南、2018中國膿毒癥／膿毒性休克急診治療指南）,膿毒癥的治療,一、病因治療 —抗感染治療,研究表明，膿毒癥或膿毒性休克，抗生素應(yīng)用每延誤1小時，存活率就會降低7.6%，可見，盡早使用抗生素至關(guān)重要。 1.抗生素什么時候用？ 2.怎么用？ 3.用多長時間？,,一、病因治療 —抗感染治療,在識別膿毒癥或者膿毒性休克后 1h 內(nèi)盡快啟動靜脈抗生素使用,如果留取標(biāo)本不會延誤抗生素使用應(yīng)在使用抗生素之前留取標(biāo)

15、本培養(yǎng)。標(biāo)本來源包括血液、腦脊液、尿液、傷口、呼吸道分泌物及其他體液（能夠采到的任何標(biāo)本）。如果預(yù)計(jì)留取標(biāo)本時間超過45分鐘，則不應(yīng)該為了留取標(biāo)本延誤抗生素使用。,1.抗生素什么時候用？,一、病因治療 — 控制感染,初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案——覆蓋所有可能致病菌的單藥或聯(lián)合治療。,驗(yàn)性抗生素的使用需要考慮的因素很多，包括患者感染部位、合并癥、慢性基礎(chǔ)疾病，體內(nèi)植入物、免疫抑制、近期感染病史、特殊病原體定植、近三月內(nèi)使用過的抗生素等。

16、此外，還要了解患者感染所處在的場所（如社區(qū)還是醫(yī)院），當(dāng)?shù)夭≡w流行特征等等。,2.怎么用？,一、病因治療 — 控制感染,如何合理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療？,1）結(jié)合宿主情況 隨著廣譜抗生素在臨床的廣泛應(yīng)用，因宿主感染耐藥菌而治療失敗的情況越來越多見目前常見的耐藥菌株主要有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、產(chǎn)超廣譜 β - 內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、多耐或泛耐藥

17、的鮑曼不動桿菌（CR-AB）和多耐或泛耐藥的銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)。 研究顯示，宿主感染多重耐藥菌的風(fēng)險主要為： 3 個月內(nèi)住院接受過抗生素治療或住院時間大于 2 d、長期在醫(yī)療或護(hù)理機(jī)構(gòu)住院、接受家庭注射治療（包括抗生素治療）或家庭傷口護(hù)理、30 d內(nèi)接受長期透析治療、家庭成員攜帶有多重耐藥菌及應(yīng)用免疫抑制劑治療。,一、病因治療 — 控制感染,如何合理進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療？,2）結(jié)合感染部位

18、膿毒癥和膿毒性休克的感染源控制原則是感染部位的快速診斷和及時處理。常見的感染按照部位有呼吸道感染、腹腔內(nèi)感染、血源感染、尿路感染及顱內(nèi)感染等。 呼吸道感染：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體和病毒。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和 MRSA等。腹腔內(nèi)感染：常見的需氧菌為大腸埃希菌、糞腸球菌和克雷伯桿菌，常見的厭氧菌為脆弱擬桿菌、消化

19、鏈球菌屬等。血源感染：凝固酶陰性的葡萄菌屬、金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌屬和革蘭陰性桿菌。尿路感染：大腸埃希菌 。,由于大多數(shù)膿毒癥或膿毒性休克患者或多或少存在免疫抑制，初始的抗生素必須足夠廣譜。通常情況下使用廣譜碳青霉烯（美羅培南、泰能）或青霉素/ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的聯(lián)合藥物（哌拉西林他唑巴坦）。,存在 MRSA 感染的危險因素時，可考慮使用萬古、替考拉寧、或其他抗 MRSA 的抗生素。,軍團(tuán)菌感染的高危風(fēng)險的患者還可加入大

20、環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。,一、病因治療 — 控制感染,對于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴(yán)重感染，使用抗生素治療7～10ｄ。每日評估抗生素降階梯治療的可能，建議檢測降鈣素原（PCT）水平，為輔助手段指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物療程。,一、病因治療 — 控制感染,對易于清除的感染灶，包括腹腔內(nèi)膿腫、胃腸道穿孔、膽管炎、膽囊炎、腎盂腎炎伴梗阻或膿腫、腸缺血、壞死性軟組織感染和其他深部間隙感染（如膿胸或嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)感染），應(yīng)在初始復(fù)蘇后盡快控制感

21、染灶，一般診斷后不超過6-12h。當(dāng)血管內(nèi)植入裝置為疑似感染源時，拔除導(dǎo)管可能是有益的。,對于感染性休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵何時補(bǔ)？補(bǔ)多少？補(bǔ)液終點(diǎn)？補(bǔ)哪種液體？,二、支持治療—液體復(fù)蘇,二、支持治療—液體復(fù)蘇,2001年Rivers等提出的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT）方案在膿毒癥治療史上具有里程碑式的意義,EGDT目標(biāo)CVP 8-12cmH20MAP≥65mmHgScvO

22、2＞70%尿量＞0.5ml/kg.h,在此基礎(chǔ)上提出了膿毒癥/感染性休克的6小時集束化治療方針（2012版）：3小時完成項(xiàng)目：①監(jiān)測乳酸水平；②應(yīng)用抗生素前獲得血培養(yǎng)標(biāo)本；③使用合適的廣譜抗生素；④存在低血壓或乳酸≥4.0mmol/L應(yīng)積極的液體復(fù)蘇（推薦劑量晶體液30ml/kg）；6小時完成項(xiàng)目：⑤初始液體復(fù)蘇無效的應(yīng)加用血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg；⑥充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓和乳酸≥4.0mmol/L的進(jìn)行CVP

23、和ScvO2監(jiān)測，維持CVP>8mmHg,Scv02>70%；⑦初始乳酸不正常的患者應(yīng)復(fù)查乳酸情況。,前負(fù)荷,泵功能,氧供/氧耗,組織灌注,二、支持治療—液體復(fù)蘇,2015年SSC針對2012年的指南中提出的6小時集束化治療也進(jìn)行了更新：,3小時必須完成項(xiàng)目：①監(jiān)測乳酸水平；②在應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)；③應(yīng)用廣譜抗生素；④對于低血壓或乳酸水平≥4mmol/L的患者早期充分液體復(fù)蘇（推薦劑量晶體液30ml/kg)；,6

24、小時必須完成項(xiàng)目：⑤對初始液體復(fù)蘇治療無反應(yīng)的低血壓應(yīng)用血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg；⑥充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓和乳酸≥4.0mmol/L,應(yīng)重新評估容量狀態(tài)及組織灌注指標(biāo)，并記錄相應(yīng)發(fā)現(xiàn)；評估方法包括：由有資質(zhì)的醫(yī)生重復(fù)進(jìn)行針對性體格檢查(在初始液體復(fù)蘇治療后)，包括生命體征、心肺、毛細(xì)血管再充盈時間、脈搏及皮膚或獲得以下2項(xiàng)指標(biāo)：測定CVP，測定ScvO2，床旁心血管超聲檢查，通過被動抬腿試驗(yàn)或液體負(fù)荷試驗(yàn)動態(tài)評估液

25、體反應(yīng)性；⑦如果初始乳酸水平升高，應(yīng)重新評估,二、支持治療—液體復(fù)蘇,SSC指南推薦：低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg的晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇 然而臨床實(shí)際情況液體超負(fù)荷常見，液體超負(fù)荷會增加死亡風(fēng)險。 比如：急性心衰、急性肺水腫、腹腔間室綜合征等,因此，膿毒癥治療指南（SSC2016版）建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥使用限制性液體策略,二、支持治療—液體復(fù)蘇,,如何才能做到補(bǔ)液不多不少？1、及早

26、發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷2、主訴（胸悶、氣喘）+查體（濕羅音）3、被動抬腿試驗(yàn)（PLR）4、床邊胸片5、床邊超聲,二、支持治療—液體復(fù)蘇,被動抬腿試驗(yàn)（PLR）操作流程,二、支持治療—液體復(fù)蘇,（1）推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，如果血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則可以繼續(xù)輸注液體（ＢＰＳ）。（2）對于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時，推薦選擇晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用平衡液或者

27、生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（4）在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量的晶體液時，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（5）對于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（6）對于膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。,二、支持治療—液體復(fù)蘇,指南推薦（SSC 2016）,,二、支持治療—血管活性藥物,對初始液體復(fù)蘇治療無反

28、應(yīng)的低血壓應(yīng)用血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg。,常用血管活性藥物：去甲腎上腺素：主要通過興奮α1受體收縮外周血管，升高M(jìn)AP，對心率和每搏輸出量的影響小。起始劑量為0.05ug/(kg·min)，每3~5分鐘增加0.05～0.10ug/(kg·min)，最大量為1～2μg/(kg·min)，繼續(xù)增加劑量會增加心臟后負(fù)荷。近期研究資料顯示，感染性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素未發(fā)現(xiàn)減少腎血流的不良反應(yīng)

29、。多巴胺：是一種中樞和周圍神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的前體。它作用于3種受體：血管多巴胺受體、心臟β1受體及血管α受體。劑量效應(yīng)為1～2ug/(kg·min)主要作用于腦、腎和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量；2～10ug/(kg·min)時主要作用于β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力而增加心排血量，同時也增加心肌氧耗；>10ug/（kg·min）時興奮血管a受體，收縮血管。,二、支持治療—血管活性藥物,去甲腎

30、上腺素與多巴胺相比由于其使血管收縮而增加平均動脈壓，心率變化很小，每搏輸出量增加較少。多巴胺增加平均動脈壓和心輸出量，主要是由于每搏輸出量和心率增加。 去甲腎上腺素比多巴胺，在膿毒性休克患者中逆轉(zhuǎn)低血壓方面更有效。多巴胺可以用于心臟收縮功能受損的患者，但和去甲腎上腺素相比導(dǎo)致更多的心動過速，并可能更致心律失常。指南指出去甲腎上腺素與多巴胺，不支持常規(guī)使用多巴胺治療膿毒性休克。與多巴胺相比，去甲腎上腺素有更低的死亡率和心律失常的風(fēng)險。,腎

31、上腺素：對a、β受體無選擇性，可增強(qiáng)心肌收縮力、增快心率、收縮血管，提高平均動脈壓，多個指南建議為二線用藥改善心排血量。起始劑量0.05ug/(kg·min)，每3~5分鐘增加0.05～0.10ug/(kg·min)，最大量為2μg/(kg·min)，維持MAP>65mmHg。但腎上腺素可引起心肌耗氧量增加、心動過速及心律失常，對內(nèi)臟血管的作用也不確定，可能引起腸系膜缺血。,二、支持治療—血管活性藥物

32、,經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇以及使用血管活性藥物后，如果仍持續(xù)低灌注，建議使用多巴酚丁胺。 對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。,二、支持治療—血管活性藥物,二、支持治療—碳酸氫鈉,對低灌注誘發(fā)的乳酸性酸中毒患者， 如果 pH≥7. 15 則不要應(yīng)用碳酸氫鈉來改善血液動力學(xué)或 減少血管加壓素的用量，對低灌注引起的酸中毒， 碳酸氫鹽治療不能改善預(yù)后 。,在經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇及血

33、管活性藥物治療后如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200ｍｇ（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。法國一項(xiàng)多中心ＲＣＴ研究結(jié)果顯示，對于血管活性藥無反應(yīng)（液體復(fù)蘇和血管活性藥治療超過１ｈ，收縮壓＜９０ｍｍＨｇ）的膿毒性休克、相對腎上腺功能不全患者使用小劑量氫化可的松可明顯逆轉(zhuǎn)休克，降低病死率。指南對15個RCT進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)激素不能降低病死率，且會引起休克復(fù)發(fā)，消化道出血可能。,二、支持治療—糖皮質(zhì)激素,1.

34、建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70g/L時輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70～90 g/L。 合并功能不全和COPD等基礎(chǔ)病時，需要把紅細(xì)胞提升至 100 g/L 甚至更高來增加氧輸送，糾正組織缺氧。2.對于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。3.在沒有出血或者計(jì)劃侵入性操作時，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。4.對于血小

35、板計(jì)數(shù)＜１０×１０９／Ｌ而無明顯出血征象，或者＜２０×１０９／Ｌ 而存在出血高風(fēng)險，建議預(yù)防性輸注血小板。對于活動性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到≥ ５０×１０９／Ｌ（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。,LarsBH,Lower versus Higher Hemoglobin Threshold for Transfusion in Septic Shock[J]NEnglJMed,2014,3

36、71(15):1381-1391,二、支持治療—血制品使用,二、支持治療—腎替代治療,新指南對于連續(xù)腎臟替代方法（CRRT）或者 RRT在膿毒癥患者的使用適應(yīng)證方面建議不要“過寬”，限定了適應(yīng)證，即膿毒癥伴有急性腎損傷的患者，而對于單純膿毒癥患者單純用于清除炎性介質(zhì)則不提倡。,1、對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療（ＣＲＲＴ） 或者間斷性腎臟替代治療。2、對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)性ＣＲＲＴ，有

37、助于液體平衡的管理。3、對于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，如果僅有肌酐升高或者少尿而無其他透析指征時，不建議進(jìn)行腎臟替代治療。,二、支持治療—機(jī)械通氣,對于成人膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）需要呼吸機(jī)支持時，推薦使用6ml/kg（理想體質(zhì)量）的潮氣量，設(shè)置平臺壓的上限為30cmH2O 。對于膿毒癥導(dǎo)致的中度到嚴(yán)重的ARDS，建議使用較高的PEEP；對于成人膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS，建議使用肺復(fù)張手法；如果PaO2/FiO2&

38、lt;150，推薦使用俯臥位通氣。,對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦床頭抬高３０～４５°，以減少反流誤吸，防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；計(jì)劃脫機(jī)時，推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)；在可以耐受脫機(jī)時，推薦使用脫機(jī)流程。,新指南對營養(yǎng)支持的原則是盡量腸內(nèi)營養(yǎng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)，而對于能量的攝入總量沒有要求，要根據(jù)患者的耐受情況而定。 對于腸外營養(yǎng)不推薦單獨(dú)或者聯(lián)合使用，即使不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，推薦在最初的7 d內(nèi)啟動靜脈輸注葡

39、萄糖結(jié)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是早期使用腸外營養(yǎng)或者聯(lián)合使用腸內(nèi)腸外營養(yǎng)。 喂養(yǎng)不耐受的患者可以使用胃腸動力藥及幽門后喂養(yǎng)?？梢允褂梦笟堄嗔勘O(jiān)測評估喂養(yǎng)不耐受患者及反流誤吸風(fēng)險高的患者，但不推薦常規(guī)使用。 對于免疫營養(yǎng)，指南不推薦使用。,二、支持治療—營養(yǎng)支持治療,二、支持治療—血糖管理,膿毒癥導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖狀態(tài)和胰島素抵抗 。應(yīng)激性高血糖可因血糖過高或持續(xù)時間過長而發(fā)生高滲血癥，致使細(xì)胞內(nèi)脫水，加重循環(huán)衰

40、竭，從而使病情加重，多器官功能障礙綜合征（ＭＯＤＳ）發(fā)生率和病死率增高 。 在膿毒癥患者血糖管理方案中采用標(biāo)準(zhǔn)流程，當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平 ＞ 10. 0 mmol /L時開始給予胰島素?？刂蒲? ～ 10 mmol /L 。每 1 ～ 2 小時監(jiān)測血糖值， 直到血糖值和胰島素輸注值穩(wěn)定， 然后每 4 小時監(jiān)測血糖值。 用指尖毛細(xì)血管血檢查獲得的血糖值可能無法準(zhǔn)確反映動脈血或血漿葡萄糖值。者有動脈導(dǎo)管，

41、則應(yīng)用動脈血而不是指尖血進(jìn)行血糖測量 。,二、支持治療—深靜脈血栓預(yù)防,膿毒癥患者血管加壓藥的應(yīng)用是獲得性深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險因素。 新指南推薦膿毒癥患者在無禁忌證的情況下進(jìn)行藥物預(yù)防靜脈血栓，并且盡可能聯(lián)合物理預(yù)防。 在沒有低分子肝素（LMWH）禁忌證的情況下使用LMWH。 當(dāng)存在藥物的禁忌癥時，建議使用機(jī)械性ＶＴＥ預(yù)防策略,二、支持治療—預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,危重患者消化道出血最強(qiáng)的臨床預(yù)測因素是機(jī)械通氣（&

42、gt;48 h）和凝血病。危重患者發(fā)生胃腸道出血的比例大概是2.6%，因此應(yīng)激性潰瘍預(yù)防顯得較為重要。 然而，目前 RCT研究沒有專門針對膿毒癥與膿毒性休克患者應(yīng)激性潰瘍的數(shù)據(jù)。依據(jù)風(fēng)險效益比，推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或 H2受體阻斷劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，并強(qiáng)調(diào)只在具有出血危險因素的患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，而不是常規(guī)進(jìn)行預(yù)防。 最近的 Meta分析顯示，雖然 H2 受體阻斷劑和 PPI 可以減低出血風(fēng)險，但同時會增

43、加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生的風(fēng)險。,通過前面對膿毒癥發(fā)病機(jī)制的闡述可以認(rèn)識到，在膿毒癥整個病程中，全身炎癥反應(yīng)始終是推動疾病發(fā)展的主線，正是它誘導(dǎo)了免疫抑制和造成多種病理學(xué)損害； 免疫抑制則是幫兇，正是它引發(fā)了嚴(yán)重的全身感染并進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)。如果說，在全身炎癥反應(yīng)早期兩者尚有相互制衡的作用，那么在陷入膿毒癥后，兩者則相互誘導(dǎo)和加強(qiáng)，成為同一事物的兩個方面，共同推動著膿毒癥的發(fā)展。,三、免疫調(diào)理治療,

44、基于這種認(rèn)識，無論抗炎還是免疫刺激治療都有助于遏制和逆轉(zhuǎn)病情，有研究證實(shí)兩者聯(lián)合使用更合理和有效。,三、免疫調(diào)理治療,在病因和支持治療已經(jīng)日趨完善的今天，滯后的免疫調(diào)理為膿毒癥的治療研究提供了很大的空間，正在成為推動膿毒癥治療繼續(xù)發(fā)展的動力。----今后膿毒癥治療研究的方向,至2012年末，在Clinical Trials網(wǎng)站注冊與免疫調(diào)理治療相關(guān)的研究就有數(shù)十項(xiàng)。,其中不乏一些新的治療藥物，如CD28受體阻滯劑、重組基因的人乳鐵蛋白(

45、talactoferrin)、羊抗TNF-a多克隆抗體Fab片段（Cyto Fab)、人重組可溶性TM（ART-123)、左旋肉毒堿等等。,三、免疫調(diào)理治療,疫調(diào)理治療所針對的是膿毒癥發(fā)生機(jī)制，這種定位理應(yīng)在膿毒癥治療中發(fā)揮主要作用。不幸的是，幾十年來免疫調(diào)理治療研究步履蹣跚，迄今尚無一項(xiàng)治療能夠獲得業(yè)界一致認(rèn)可，在指南中也處于空白狀態(tài)。是否使用免疫調(diào)理治療，以及如何使用全憑醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)和理解，該治療實(shí)際游走在“正規(guī)治療”的邊緣。,B