膿毒癥液體復(fù)蘇2017

1、,,,膿毒癥液體復(fù)蘇—開放or限制？,中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中心ICU 徐道妙,,,,,內(nèi)容概要,1.液體復(fù)蘇—,有效循環(huán)血容量減少,前負(fù)荷下降心室舒張壓下降,每搏輸出量下降心輸出量下降,,,,,,,組織灌注不足,,1.液體復(fù)蘇—,當(dāng)患者處于全身組織缺氧期時，根據(jù)斯塔林（Starling）曲線，通過液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷增加，從而提高心輸出量或每搏輸出量，增加組織灌注，并最終提高氧輸送。,液體復(fù)蘇目標(biāo)

2、：最佳心室舒張末容積——最佳收縮力SV、CO、DO2增加——改善組織灌注。,,內(nèi)容概要,,開放性液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇,,,,,,,失血性休克液體復(fù)蘇,,,,,,開放性液體復(fù)蘇,,,,對于失血性休克病人，努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇 ,恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平 ,以保證臟器和組織的灌注 ,阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展。,開放性液體復(fù)蘇,,,,,,限制性液體復(fù)蘇,膿毒癥液體復(fù)蘇,,內(nèi)容概要,EGDT 6小時兩組比較,早期開放性液

3、體復(fù)蘇降低病人病死率,N EngI J Med 2001;345:1368-1377,液體復(fù)蘇：The more，the better？NO!,“O Lord, methought what pain it was to drown,what dreadful noise of waters in my ears! What sights of ugly death within my eyes!”天哪，天哪！我好像深感淹沒水中之苦

4、；浪濤聲在耳朵邊想著，十分可怕！我眼睛里浮現(xiàn)出種種死亡怪狀！,查理三世,3.開放性液體復(fù)蘇—弊,Fluid may be harmful in critical illness。 Unnecessary fluid (ie, fluid that does notenhance perfusion) will cause or exacerbate edema in lungs, heart, gut,

5、 skin,brain, and other tissues. At times, this creates clinically obvious organ failure, such as respiratory failure, abdominal compartment syndrome, or cerebral edema and herniation。,,過度液體復(fù)蘇增加病人病死率,前瞻性，多中心，觀察性研究

6、芬蘭17個ICU，2011年9月1日—2012年2月1日搜集病人基本資料，RRT時間，RRT參數(shù)評價RRT病人液體過負(fù)荷與90天死亡率之間關(guān)系液體過負(fù)荷：累計液體積聚量大于體重10%。,液體積聚量與病死率正相關(guān),過度液體復(fù)蘇損傷腎功能,過度液體復(fù)蘇損傷肺及腹腔,結(jié)論： Positive fluid balance impede liberation from mechanical ventilation。,結(jié)論：液體過負(fù)荷加重腹腔

7、間隔氏綜合征。,限制性液體復(fù)蘇改善病人預(yù)后,目的：評估ALI患者液體復(fù)蘇策略 方法： 1） 前瞻性、臨床隨機(jī)研究 2）1000名ALI患者隨機(jī)給予常規(guī)液體復(fù)蘇及限制性液體復(fù)蘇 3）觀察60天病死率，肺外器官功能，機(jī)械通氣時間和呼吸功能變化,兩組液平衡量比較,結(jié)果,結(jié)果： 1）60天病死率無統(tǒng)計學(xué)差異 2）限制性液體復(fù)蘇組肺外器官器官損傷輕，肺功能改善，機(jī)械通氣時間縮短。,何去

8、何從？,開放性液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇,時機(jī)把握,,急性炎癥損傷,全身炎癥反應(yīng)綜合征,微循環(huán)障礙,分布性休克：落潮期,,,,,,6小時,,,,48-72小時,開放性液體復(fù)蘇,限制性液體復(fù)蘇,早期限制性液體復(fù)蘇，晚期限制性液體復(fù)蘇,回顧性研究2004年3月—2007年4月2個中心212例感染性休克合并ALI患者早期充分液體復(fù)蘇：輸液量≧20ml/kg,使用縮血管藥物之后6小時內(nèi)繼續(xù)補液至CVP≧8mmHg。晚期限制性液體復(fù)蘇：7天

9、內(nèi)至少連續(xù)兩天負(fù)平衡。,,單日液體平衡,累計液體平衡,早期開放性液體復(fù)蘇，晚期限制性液體復(fù)蘇死亡率最低,,內(nèi)容概要,正確液體復(fù)蘇四部曲,1.Does this patient have aduquate organ perfusion?,1.平均動脈壓 2.尿量3.精神狀態(tài) 4.毛細(xì)血管灌注5.皮膚灌注 6.四肢厥冷7.

10、大腿和膝蓋溫差 8.血乳酸9.PH值、BE、HCO3- 10.SmvO2、ScvO211. 混合靜脈CO2分壓12.組織（舌下）CO2分壓13.胃阻抗光譜14.骨骼肌氧合情況,2.What is this patient’intravascular volume？,1. 臨床表現(xiàn)濃縮尿液體位性低血壓心動過速,1.中心靜脈壓力 2.肺動脈楔壓3.右

11、心室舒張末期容積4.左心室舒張末期容積5.下腔靜脈直徑6.胸腔內(nèi)血容量指數(shù)7.心臟舒張末期總?cè)莘e指數(shù),靜態(tài)測量血管內(nèi)容量,3.Is this patient volume responsive?動態(tài)測量血管內(nèi)容量,1.容量負(fù)荷試驗2.收縮壓變異度3.SVV,PPV4.脈搏變異指數(shù)5.被動抬腿試驗6.心臟彩超：下腔靜脈變異度?,4.Does this patient have tissue edema?,腦水腫肺水腫

12、腹腔間隔室綜合征其它,,If the patient has inadequate organ perfusion and is volume responsive ,what volume expander do I use ?,內(nèi)容概要,2012年SSC制定指南的 4項研究,,,,,2012年CRYSTMAS研究,2008年VISEP研究,,2012年CHEST研究,2012年 6S研究,,,,,6S研究剖析,1.方法

13、： 多中心、平行對照、盲法實驗 26個ICU，798例病人 評估90天死亡及腎衰竭 2.結(jié)論： 膿毒癥休克復(fù)蘇病人，HES130/0.4相比林格氏 組有更高的死亡危險，需要更多腎臟替代治療。,,2012年,VISEP研究,1.多中心，兩兩因子研究 德國18個ICU，HES200/0.5 vs Ringer's lactate

14、 262 vs 275 28天死亡率和器官衰竭評分2.結(jié)論： HES組腎衰竭發(fā)生率更高，需要更多的 RRT，HES是有害的，其毒性與計量有關(guān)。,2012年,,CHEST研究,Hydroxyethyl Starch or saline for fluid resusci

15、tation in intensive care,2012年,1.方法： 7000例病人， 澳洲和新西蘭32所醫(yī)院 6%HES （130/0.4，Voluven） vs 0.9%生理鹽水 90天死亡率和腎損傷為迄今為止最大的HES與生理鹽水復(fù)蘇的RCT研究。 2.結(jié)論： 新HES并不比生理鹽水不安全，即主要評估指標(biāo)90天預(yù)后（18%對17%）在兩組無顯著差異。