膿毒癥患者的液體復(fù)蘇

1、病例,男性 66歲 退休工人主訴：腹瀉２天, 無尿7小時。既往史：高血壓3級 極高危 腦梗（右側(cè)肌力下降，言語含糊后遺癥）,現(xiàn)病史,11月4日上午（入院前兩天），進食隔夜炒飯后出現(xiàn)反復(fù)腹痛，腹瀉，水樣瀉，約30次，同時伴有惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。11月5日2AM急診二樓口服抗感染及補液治療。11月5日3PM 急診二樓復(fù)診，多項指標異常，補液后發(fā)現(xiàn)有花斑，考慮嚴重膿毒癥,10pm轉(zhuǎn)搶救室。11月

2、5日10-12pm搶救室患者高熱，無尿。11月6日臨晨收EICU,化驗室檢查和容量指標,入院查體,查體：體溫39.1℃ 脈搏130次/分 呼吸38次/分 血壓158/78mmHg神清，氣促，雙肺未及干濕性羅音，腹部膨隆，腸鳴音 8次/分，四肢花斑行胃腸減壓及CRRT置管，于2am開始上機 CRRT CVVHDF模式(雙連法）,11月6日 凌晨 EICU,死亡原因？ 經(jīng)驗教訓(xùn)？ 如何做的更好？,討論與

3、思考,一、重視不足,嚴重膿毒癥在非冠心病ICU死亡率最高嚴重膿毒癥的死亡率等同于AMI 9.3%膿毒癥死亡率20%-30%，嚴重膿毒癥30%-40%，發(fā)生ARF 50%-80%，MODS 90%起病24小時內(nèi)的病情變化與預(yù)后相關(guān)性最為密切，早期目標治療可使死亡率下降10%-20%,膿毒性休克的早期識別,34％的嚴重膿毒癥、24％的感染性休克患者在急診室期間并不滿足SIRS標準病史詢問：重要線索察言觀色：精氣神，時刻堤防生命體

4、征：如有異常，警報響起體格檢查：體溫、毛細血管充盈時間實驗室檢查：PCT、CRP、WBC、PLt、INR、D-D、SCr、Lac、TBil、BE、血培養(yǎng)等等，全面+反復(fù)影像檢查：尋找感染灶隨訪患者加強宣教：體溫、狀態(tài)、尤其尿量,機會一再錯過,首診毫無戒備（如果測了體溫查了PCT）復(fù)診發(fā)現(xiàn)PCT明顯升高后（如果行EGDT）發(fā)現(xiàn)皮膚花斑后（如果行EGDT）在行CRRT前如果先行EGDT,最后沒有了如果，我們只能期待下一次,教訓(xùn)

5、深刻,首診凌晨2點有高血壓腦梗史可能由于發(fā)熱腦梗影響表達對于首次實驗室檢查結(jié)果未予重視血常規(guī)+CRP+PCT組成鐵三角短時間內(nèi)主動復(fù)診高?；颊逷CT=TNT,膿毒癥的巴塞羅那宣言2002年,拯救sepsis的全球性行動,2002年10月 ACCPSCCM等11個國際組織近20年的研究成果和治療指南,5年內(nèi)降低病死率25%,膿毒癥相關(guān)概念,SIRS膿毒癥（Sepsis）：感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合嚴重膿毒癥(Severe

6、 Sepsis)： 膿毒癥 +組織灌注不足或器官功能障礙膿毒性休克（Septic shock）：膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓多器官功能障礙綜合征（MODS）： （Multiple Organ Dysfunction Syndrome),全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS),機體對致炎刺激后產(chǎn)生的一系列全身性地由炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)、其實質(zhì)是：機體在受到損傷時的一個反應(yīng)過程,,診斷標準 體溫＞38℃or＜36℃ 心率＞90次

7、/分 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa 白細胞計數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中性粒細胞數(shù)＞10%具有以上二項以上即可診斷為SIRS,膿毒癥（Sepsis）,由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn),感染+ 炎癥反應(yīng)+器官損害,2001年華盛頓會議（ACCP/SCCM）,,膿毒癥的診斷,一般參數(shù)炎癥反應(yīng)參數(shù)器官

8、功能障礙參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)組織灌注參數(shù),嚴重膿毒癥（Severe Sepsis）,,膿毒癥+急性器官功能不全,膿毒性休克急性腎損傷（AKI)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)膿毒癥腦病急性肝衰竭出凝血紊亂,膿毒性休克（Septic shock）,組織低灌注:表現(xiàn)為經(jīng)過最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓血乳酸濃度≥4 mmol/L,嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的液體復(fù)蘇,Who 識別嚴重膿毒癥和膿毒癥休克What 用什么來復(fù)蘇Wh

9、ere 哪兒End 復(fù)蘇目標,拯救膿毒癥患者行動：國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南：2012,識別嚴重膿毒癥和膿毒癥休克,Whom --- 那些患者需要液體復(fù)蘇？When --- 什么時候開始？How --- 如何進行？What --- 用什么復(fù)蘇？,Whom—誰需要液體復(fù)蘇？,嚴重膿毒癥/膿毒癥休克,早期識別這些患者非常重要！,When---什么時候開始？,一旦確定存在組織灌注不足就應(yīng)該實施復(fù)

10、蘇，而非延遲到入ICU后。組織灌注不足（2012指南定義）：乳酸 ≥ 4mmol/L早期液體沖擊治療后持續(xù)低血壓,How?,流程化-量化復(fù)蘇策略（protocolized,quantitative)EGDT（早期目標導(dǎo)向治療）,*N Engl J Med2001; 345:1368–1377,EGDT,中心靜脈壓：8-12mmHg平均動脈壓>=65mmHg尿量>=0.5mL/kg/h中心靜脈（較高的腔靜脈）或

11、混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度>=70％,How much, how fast?,至少30ml/Kg，或更快更多（500ml/30min）復(fù)蘇目標（6小時）：MAP ≥65mmHg, 尿量≥0.5ml/kg/hCVP ≥8-12mmHg, ScvO2 ≥70%乳酸恢復(fù)正常,How much, how fast?,*N Engl J Med2001; 345:1368–1377,液體復(fù)蘇觀念誤區(qū),該病人已經(jīng)補了2000

12、/3000ml了，差不多了，再補液也沒用了CVP 到12mmHg了，容量補足了，不需要補了呼吸頻率快了，可能有心衰了，不能補了補了這么多還沒有小便，推支速尿吧,監(jiān)測下指導(dǎo)補液 ---判斷容量反應(yīng)性,補液試驗2-5法則直腿抬高Flo-track（橈動脈置管心排量監(jiān)測）PiCCO（脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測）Swan-Ganz（肺動脈漂浮導(dǎo)管）超聲,What --- 用什么,推薦選用晶體液對嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者進行初期液體

13、復(fù)蘇 (1B)。避免使用羥乙基淀粉 (HES)對嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者進行液體復(fù)蘇 (1B)我們建議，當需要大量晶體液對嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者進行液體復(fù)蘇時，可應(yīng)用白蛋白 (2C)。,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認識,早 第一時間 第一治療,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認識,足評判指標：BP,CVP, S(c)vO2 EVLW、CI、SVV乳酸,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認識,補膠體白蛋白血漿,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認識,抗炎治療

14、烏司他丁連續(xù)性血液凈化,膿毒癥休克液體復(fù)蘇再認識,CRRT的作用抗炎容量管理膠體作用,2014中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南,中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會,初始復(fù)蘇,1.推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（定義為經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L）的患者采取早期目標導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。在進行初始復(fù)蘇的最初6小時內(nèi)，以下復(fù)蘇目標可以作為規(guī)范化治療的一部分：a）中心靜脈壓（CVP）8-12 mm Hgb）平均動脈壓（

15、MAP）≥65 mm Hgc）尿量≥0.5 mL?kg?hd）上腔靜脈血氧飽和度（ScvO2）或者混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥70%或65%。（1B）,初始復(fù)蘇,血清乳酸水平是嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者預(yù)后的獨立影響因素之一，復(fù)蘇6h內(nèi)乳酸清除率≥10%可能預(yù)示膿毒癥患者的較低病死率因此推薦，在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標,2.推薦在嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，

16、乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標（1D）,液體與液體反應(yīng)性,我們對4項RCT研究進行Meta分析顯示，分別以晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）與膠體液（6%或10%羥乙基淀粉或其他膠體液）作為初始復(fù)蘇液體，兩組膿毒癥患者的90d 病死率無顯著差異。由于膠體液相對晶體液對病死率改善無明顯受益，且價格較貴，因此推薦對嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇首選晶體液。,3.推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體（1B）,復(fù)蘇液體,我

17、們對6項RCT研究進行Meta分析顯示，羥乙基淀粉與晶體液比，前者可增加膿毒癥患者的急性腎損傷發(fā)生率及腎臟替代治療的需求因此不建議使用羥乙基淀粉作為嚴重膿毒癥或膿毒癥休克的復(fù)蘇液體,4.不建議使用羥乙基淀粉進行嚴重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇（2B）,復(fù)蘇液體,我們對CRISTAL研究（4%或20%白蛋白）、ALBIOS研究（20%白蛋白）、SAFE研究等5項RCT研究進行Meta分析顯示，應(yīng)用白蛋白進行液體復(fù)蘇并不會增加嚴重膿毒癥和

18、膿毒性休克患者28d病死率。因此，嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者進行膠體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白。然而目前的結(jié)論顯示，液體復(fù)蘇時使用白蛋白并不能降低患者病死率，且由于其價格較為昂貴，建議醫(yī)師在治療時認真考慮患者病情、藥品價格及供應(yīng)情況等社會因素。,5.嚴重膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時，可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）,復(fù)蘇液體,研究發(fā)現(xiàn)，大量使用生理鹽水或以其為溶酶的液體進行液體復(fù)蘇將導(dǎo)致稀釋性高氯性酸中毒的發(fā)生,6.液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯