d二聚體急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)

1、D-dimer 急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)解讀,,老調(diào)重彈？,或 超乎想象的臨床應(yīng)用價(jià)值!!,國(guó)際發(fā)表D-dimer相關(guān)論文數(shù)量趨勢(shì),D-dimer 急診專家共識(shí),急診科醫(yī)生全面認(rèn)識(shí)和靈活運(yùn)用D-二聚體檢測(cè)的方法、數(shù)據(jù)分析D-二聚體檢測(cè)的臨床價(jià)值和意義,專家共識(shí),提綱,D-二聚體的生成D-二聚體的檢測(cè)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞PE/深靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇

2、血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)膿毒癥（Sepsis）急性冠脈綜合征（ACS）AECOPD,D-dimer生成,凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),內(nèi)源性凝血,外源性凝血,,,,,凝血酶原,,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白單體,,,,FXIII,FXIIIa,,,,交聯(lián)纖維蛋白,纖溶酶原,纖溶酶,,,,,,,,FDPX,Y,D,E 碎片X’,Y’,D’,

3、E’碎片DD,DXD,DD/E,YXD等復(fù)合物,D-dimer升高,D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子FXIIIa 交聯(lián)形成纖維蛋白后，再經(jīng)過纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性的降解產(chǎn)物，其水平的升高表明存在繼發(fā)性的纖溶亢進(jìn)理論上講，所有能夠啟動(dòng)凝血系統(tǒng)的疾病均會(huì)引起D-二聚體的升高某些生理狀態(tài)下也會(huì)引起D-二聚體升高，如：長(zhǎng)時(shí)間坐姿、劇烈運(yùn)動(dòng)、高齡和妊娠,引起D-dimer升高的疾病,靜脈血栓形成（VTE/PTE）動(dòng)脈血栓形成

4、 (ACS/AAD/Stroke)微循環(huán)血栓形成 (Sepsis/DIC)腫瘤，肝硬化，外傷，……..,提綱,D-二聚體的生成D-二聚體的檢測(cè)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞PE/深靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)膿毒癥（Sepsis）急性冠

5、脈綜合征（ACS）AECOPD,D-dimer 檢測(cè)歷史演進(jìn),1972年，Gaffney首先提出D-二聚體的檢測(cè)，作為監(jiān)測(cè)凝血性疾病的“有用的工具”1983年，Rylatt等首先報(bào)道了用單克隆單體檢測(cè)（乳膠凝集法），當(dāng)時(shí)被譽(yù)為作“金標(biāo)準(zhǔn)”90年代，ELISA分析法和乳膠增強(qiáng)免疫分析法目前有30多種檢測(cè)方法應(yīng)用于臨床，但是由于檢測(cè)技術(shù)和方法不同，不同方法和試劑間差異很大低敏的方法導(dǎo)致許多病理狀態(tài)無法正常、及時(shí)的反應(yīng),D-dime

6、r 檢測(cè)歷史演進(jìn),目前國(guó)際上已經(jīng)開始推動(dòng)高敏的D-二聚體檢測(cè)方法。其中，酶聯(lián)熒光分析法如VIDAS D-二聚體檢測(cè)法具有較高的敏感性和優(yōu)異的陰性預(yù)測(cè)值該產(chǎn)品已經(jīng)進(jìn)展到第二代，可以在20分鐘內(nèi)完成快速檢測(cè)，其準(zhǔn)確度與第一代相同因此，VIDAS D-二聚體檢測(cè)法是現(xiàn)階段臨床上用來排除肺栓塞和深靜脈栓塞等疾病的金標(biāo)準(zhǔn)方法,D-dimer檢測(cè)歷史演進(jìn),提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞P

7、E/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)SepsisACSAECOPD,D-dimer與肺栓塞/深靜脈血栓,靜脈血栓栓塞癥(VTE)-肺栓塞、深靜脈栓塞,VTE中國(guó)發(fā)病率趨勢(shì),中國(guó)PTE-DVT防治協(xié)作組 (NCPPT,1997-2008),12年間、全國(guó)60家三級(jí)醫(yī)院,

8、VTE中國(guó)發(fā)病率趨勢(shì),中國(guó)肺栓塞年住院發(fā)生率:＞0.1% ,推估每年有26萬人罹患肺栓塞 (Vs.美國(guó)肺栓塞年住院發(fā)生率0.3-0.4%)男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數(shù)上升。肺栓塞發(fā)生率和死亡率與地域分布有關(guān)，北方發(fā)病率高于南方，但死亡率低于南方,VTE中國(guó)發(fā)病率和致死率,VTE的臨床的診斷,臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則(Clinical Precision Rule)臨床預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng): Clinical Prob

9、ability score)危險(xiǎn)度分級(jí)(Risk Category): 三級(jí)分類3-Level(低-中-高三群) 兩級(jí)分類 2-Level(可能-不可能兩群)高敏感度D-二聚體分析方法(High Sensitivity D-dimer Assay)

10、 2010 J Throm Thrombolysis,臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)則評(píng)分,Well Scores危險(xiǎn)分級(jí)(Risk Category):三級(jí)分類3-Level(低-中-高三群)與兩級(jí)分類 2-Level (可能-不可能兩群),VTE的臨床預(yù)測(cè)-D-dimer檢測(cè),D-二聚體檢測(cè)方法敏感度及特異度分析,2007 J Thromb Haemost,,Vidas D-dimer檢測(cè)適合低/中度風(fēng)險(xiǎn)人群,2008 Chest

11、 2008 Eur Heart J,,D-dimer 血栓相關(guān)疾病臨床應(yīng)用,篩查和診斷靜脈血栓栓塞癥的最佳選擇: Wells Score -2 level+ VIDAS D-二聚體檢測(cè),提綱,D-二聚體的歷史演進(jìn)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥

12、靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)SepsisACSAECOPD,老年靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率,老年人群靜脈血栓栓塞癥,D-dimer濃度與年齡的關(guān)系,老年人群靜脈血栓栓塞癥目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于生理現(xiàn)象血漿D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度隨著年紀(jì)增加而上升，當(dāng)年紀(jì)超過80歲時(shí)體內(nèi)D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度小于500 ng/ml的比率只占老年

13、人5%（Vidas D-dimer試驗(yàn)結(jié)論）D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度臨界值界定必需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整才能適合于不同族群來檢測(cè),老年人VTE D-dimer臨界值,2010年Douma RA提出年紀(jì)大于50歲時(shí)，D-二聚體濃度臨界值為年紀(jì)乘以10（共識(shí)推薦）2012年Schouten HJ提出年紀(jì)大于60歲時(shí)，D-二聚體實(shí)值濃度臨界值固定為750 ng/mL

14、 2010 BMJ

15、 2012 BMJ,孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥,D-二聚體與懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥相關(guān)論文發(fā)表,懷孕罹患靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率,孕婦罹患靜脈血栓栓塞癥在美國(guó)發(fā)生率為1.72‰,而每10萬人有1.1死于靜脈血栓栓塞癥急性肺栓塞是英國(guó)孕婦死亡率第一名的急癥正常的D-二聚體濃度在孕婦體內(nèi)濃度隨著妊娠期增加而增加，生產(chǎn)后迅速下降直到產(chǎn)后4到6周后恢復(fù)正常,孕婦罹患VTE中D-dimer臨床價(jià)值,孕婦

16、發(fā)生靜脈血栓栓塞癥2008年歐洲急性肺栓塞的診斷和管理指南: D-二聚體臨界值1890ng/mL,診斷懷孕婦女深層靜脈栓塞其敏感度:93.3%,特異度:78.8%,陰性預(yù)測(cè)值:99.4%

17、 2008 Chest

18、 2011 Am J Respir Crit Care Med

19、 2010 J Thromb Haemost,（Vidas D-dimer試驗(yàn)結(jié)論）,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中

20、( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,靜脈血栓栓塞癥：高復(fù)發(fā)率,年累積復(fù)發(fā)率分別1年為11%、3年為19.6%、5年29.1%而10年后有39.9%肺栓塞復(fù)發(fā)死亡率(Case-fatality rate)高達(dá)4-9% 2007 Haem

21、atologica 2007 Ann Intern Med

22、 2008 Evid Based Med,如何監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)？,VTE復(fù)發(fā)D-dimer的價(jià)值,D-二聚體實(shí)值濃度升高是

23、評(píng)估靜脈血栓栓塞癥患者發(fā)生復(fù)發(fā)的最重要的危險(xiǎn)指標(biāo)之一，其危險(xiǎn)比高達(dá)2.59 倍D-二聚體實(shí)值濃度可以當(dāng)成靜脈血栓栓塞癥病患定期追蹤復(fù)發(fā)的重要的臨床工具

24、 2010 Ann Intern Med

25、 2011 J Throm Thrombolysis 2012 Am J H

26、ematol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,腦靜脈竇血栓癥的發(fā)病率,腦靜脈竇血栓癥腦靜脈(竇)血栓形成是一種不常見的腦卒中類型

27、，通常好發(fā)于年輕人臨床表現(xiàn)形式具有多樣性，經(jīng)常被誤診的腦卒中類型年發(fā)病率大約為5/100萬人，占所有腦卒中的0.5%-1%,腦靜脈竇血栓癥,頭痛是腦靜脈(竇)血栓最常見的癥狀占90%、其次為癲癇發(fā)作(seizures, 40%)、輕偏癱( hemiparesis, 40%)、意識(shí)改變(altered consciousness,15-20%) 與視乳突水腫(papilledema, 20-30%) 估計(jì)每年在中國(guó)約 6千5百人到2

28、萬5千人罹患腦靜脈竇血栓癥,D-dimer與腦靜脈竇血栓癥,D-二聚體與腦靜脈竇血栓癥相關(guān)論文發(fā)表,D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價(jià)值,2004年Kosinski CM 收錄343例懷疑腦靜脈竇血栓病患，其中35例為確診病例。分析D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度小于500 ng/ml時(shí)其敏感度97.1%、陰性預(yù)測(cè)值99.6%、特異度91.2%與陽性預(yù)測(cè)值為55.7%2012年Dentali F分析14篇共1134位腦靜脈(竇)血栓病患的薈萃

29、分析文章，D-二聚體小于500 ng/ml的準(zhǔn)確率為敏感度93.9%、特異性89.7% 2004 Stroke

30、 2012 J Thromb Haemost,D-dimer在腦靜脈竇血栓癥應(yīng)用中價(jià)值,2011年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)針對(duì)醫(yī)療專業(yè)的聲明，利用免疫測(cè)定方法或快速酶聯(lián)免疫吸附法的D-二

31、聚體實(shí)值濃度正常的情況下(<500ng/ml)，對(duì)于低可能性病患的鑒別診斷是可以被考慮的方法(IIb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)) 2011 Str

32、oke,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)Severe sepsisACSAECOPD,D-dimer與腦卒中,中國(guó)缺血性腦卒中占43%到79%(2/3)；出血性腦卒中只占18%

33、到47%(1/3)缺血性腦卒中可以分成三種: 腦動(dòng)脈硬化引起的腦血栓 腦栓塞 腔隙性腦梗死(lacunar infarction)早期臨床不容易區(qū)分,D-dimer與缺血性腦卒中,2002年 Agenow W首先利用D-二聚體濃度來區(qū)分缺血性腦卒中 D-二聚體>200ng/ml,特異度 93.2%,--心臟小血栓引起的腦梗 D-二聚體960ng/m

34、l時(shí)OR達(dá)2.2倍 2002 Arch Intern Med 2008 Stroke,D-dimer與出血性腦卒中,2006年Delgado P: D-二聚體實(shí)質(zhì)濃度大于>1,900 ng/mL ，可以做為出血性腦卒中病患早期神經(jīng)損傷嚴(yán)重度(early

35、 neurologic deterioration, END)與預(yù)后的指標(biāo)2012年Harsan N: D-二聚體濃度臨界值670ng/ml 可預(yù)測(cè)腦卒中住院病人的死亡率(in-hospital death)

36、 2006 Neurology 2012 Br J Clin Pharmacol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用

37、肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)Severe SepsisACSAECOPD,急性動(dòng)脈夾層 (AAD),是急診科引起患者猝死的主要病因在中國(guó)誤診率高達(dá)14.1％，是急診醫(yī)師夢(mèng)魘據(jù)估算中國(guó)每年約有4萬名患者,D-dimer與急性動(dòng)脈夾層,D-二聚體與急性

38、主動(dòng)脈夾層相關(guān)論文發(fā)表,急性動(dòng)脈夾層D-dimer的臨界值,2007年Sodeck G 薈萃分析14篇共437位患者 D-二聚體<500ng/ml, 敏感度:98% D-二聚體<100ng/ml, 敏感度:100%2009年Suzuki T D-二聚體<500ng/ml,陰性概似比:0.072011年Shimony A薈萃分析7篇主動(dòng)脈夾層的研究共298位患者 D-二聚體<500ng/

39、ml, 敏感度:97%、特異度:56%、陰性概似比:0.06 2007 Eur Heart J

40、 2009 Circulation

41、 2011 Am J Cardiol,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn)D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血

42、栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)DICSevere sepsisACSAECOPD,D-dimer 是DIC診斷的重要指標(biāo),關(guān)于DIC的診斷，目前沒有單一的實(shí)驗(yàn)室檢查可以確診。臨床上仍然根據(jù)血小板的數(shù)量、FDP或D-二聚體、凝血酶原時(shí)間及血液中纖維蛋白原的濃度來進(jìn)行DIC的評(píng)估和診斷,提綱,D-二聚體的生成和歷史演進(jìn)

43、D-二聚體在靜脈血栓栓塞癥(VTE)中的應(yīng)用肺栓塞PE/深層靜脈栓塞DVT老年人與孕婦的靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)腦靜脈竇血栓癥(CVST)D-二聚體在非靜脈血栓栓塞癥的臨床應(yīng)用腦卒中( Stroke, CVA)急性主動(dòng)脈夾層(AAD)DICSevere sepsisACSAECOPD,D-dimer 與嚴(yán)重膿毒癥,2002年Shorr AF等發(fā)現(xiàn)危重病患者血漿中D-二聚體的濃度與炎癥因子的表達(dá)水平和患者的預(yù)

44、后顯著相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)D-二聚體較FDP更能準(zhǔn)確的反應(yīng)膿毒癥患者的病情程度。2005年Dhainaut JF等通過多中心、大樣本的臨床研究發(fā)現(xiàn)，99.7%的膿毒癥患者血漿中D-二聚體的濃度明顯升高，嚴(yán)重膿毒癥患者D-二聚體的陽性率高達(dá)100%。,D-dimer 與嚴(yán)重膿毒癥,D-Dimer與嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后相關(guān) Results：The median DD in survivors was 1475 ng/mL vs 2489

45、 ng/mL in nonsurvivors.,American Journal of Emergency Medicine (2012) 30, 1991–1999,D-dimer 與急性冠脈綜合征,2009年Orak M 等對(duì)241例突發(fā)胸痛急診就診的患者進(jìn)行了D-二聚體的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)D-二聚體用于診斷ACS的敏感性和特異性分別為83.7%和95.4%,D-dimer 與急性冠脈綜合征,2009年Tokita Y等對(duì)279例急性心血管

46、疾病( ACVD)的患者進(jìn)行了D-二聚體濃度的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)ACVD患者血漿中D-二聚體濃度明顯高于非ACVD患者(1.10 μg/ml vs. 0.69 μg/ml)；進(jìn)一步亞組分層后發(fā)現(xiàn)，大血管病亞組(AAD, PTE 和主動(dòng)脈瘤破裂)的患者血漿中D-二聚體的濃度明顯高于ACS亞組(6.99 μg/ml vs. 0.89 μg/ml),D-dimer 與急性冠脈綜合征,D-dimer 與急性冠脈綜合征,ACS VS non-ACVD,

47、Large vessel disease subgroup VS non-ACVD,Large vessel disease subgroup ACS,D-dimer 與急性冠脈綜合征,ACS患者的血栓多形成于中小動(dòng)脈末端，而中小動(dòng)脈口徑較靜脈細(xì)，血栓體積較小，繼發(fā)性纖溶后血清中D-二聚體含量相對(duì)較低。因此，與PTE、DVT和AAD患者相比，ACS患者血漿中D-二聚體濃度的變化不明顯,D-dimer 與AECOPD,AECOPD合