血液凈化在急診的應(yīng)用

1、1血液凈化技術(shù)在急診的應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟2急診應(yīng)用CRRT的現(xiàn)狀治療指征過嚴(yán)治療范圍過窄治療時(shí)間過短治療量過低3改變觀念開展新技術(shù)4CRRT的概念C:continuous連續(xù)的不間斷的R:renal腎臟的R:replacement替代T:therapy療法治療連續(xù)的腎臟功能替代療法5CRRT的概念CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)?。蝗苜|(zhì)清除率高；有利于營(yíng)養(yǎng)改善

2、及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。6CRRT的應(yīng)用CRRT主要用于治療患有急性腎臟功能衰竭(AcuteRenalFailure，ARF)的危重患者，及用于預(yù)防ARF的發(fā)生。CRRT還用于炎癥介質(zhì)病治療CRRT還可用于治療腎性、頑固性水腫，部分藥物、食物中毒，移植手術(shù)后等無腎衰竭的患者。7急性腎臟功能衰竭AcuteRenalFailure，ARF各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一ARF由于容量負(fù)

3、荷過多，可直接導(dǎo)致患者死亡近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征(MODS)及老年患者比例上升8成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)ARDS是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克，膿毒血等引起的以呼吸困難、頑固性低血氧癥、肺順應(yīng)性減低，廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭。為臨床上較常見的病死率極高的危重病。清除炎性介質(zhì)可以改善ARDS的預(yù)后。9急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋

4、白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用血液凈化治療。10多臟器功能衰竭(MOF)MOF是致命感染與非感染性疾病最終結(jié)局。其中ARF的發(fā)生與否及是否進(jìn)行適當(dāng)?shù)难和肝?，通常關(guān)系到患者的預(yù)后?；颊咭坏┌l(fā)生ARF會(huì)使病情復(fù)雜，及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)难和肝瞿軌蚓S持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器

5、官衰竭的嚴(yán)重程度。11MOF的血液凈化治療1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)：MOF發(fā)生時(shí)通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動(dòng)力學(xué)異常：清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。12危重病癥伴ARF的病理生理機(jī)制腎缺血、腎中毒腎小管、腎小球壞死腎血流及調(diào)節(jié)機(jī)制變化內(nèi)毒素炎性介質(zhì)釋放全身腎臟缺血全身局部嚴(yán)重炎性反應(yīng)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)燒傷、敗血癥、感染、非炎性反應(yīng)、急性壞死性胰腺炎大手術(shù)、急性創(chuàng)

6、傷、大出血13ARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無尿，需要實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；4.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營(yíng)養(yǎng)支持；14危重病癥伴ARF的治療目標(biāo)1.恢復(fù)及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定2.徹底糾正代謝紊亂：－電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3.清除代謝廢物及部分藥物；4.清除炎性介質(zhì)；5.給予營(yíng)養(yǎng)支持；15危重病癥伴ARF對(duì)腎臟

7、替代療法的要求1.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；2.緩慢清除溶質(zhì)和水分；3.有助于炎性介質(zhì)的清除；4.便于腸外營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈用藥及輸血。16用IHD治療危重病癥伴ARF的缺陷血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；多余溶質(zhì)及溶液不能及時(shí)清除，內(nèi)環(huán)境不能維持穩(wěn)定狀態(tài)；患者腎功能不能或延遲恢復(fù)；對(duì)炎性物質(zhì)的清除沒有幫助17CRRT治療ARF的優(yōu)勢(shì)防止腦水腫改善心血管的不穩(wěn)定性保護(hù)腎功能有助于炎性介質(zhì)的清除便于腸外營(yíng)養(yǎng)支持18CRRT的基本作用原理濾過對(duì)流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除

8、透析彌散基礎(chǔ)上的清除溶質(zhì)清除吸附炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素19CRRT的基本作用原理小分子物質(zhì)的清除主要取決于透析流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。對(duì)流可以清除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。20彌散彌散是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差。在一個(gè)限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。2122對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，在跨

9、膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。2324CRRT的基本作用方式患者動(dòng)脈靜脈連接血液過濾器連接患者靜脈25CRRT的分類SCUFslowcontinuousultrafiltrationCAVHcontinuousarteriovenoushemofiltrationCVVHcontinuousvenovenoushemofiltraionCAVHDcontinuousarteriovenoushemodialysisCVVHDc

10、ontinuousvenovenoushemodialysisCAVHDFcontinuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDFcontinuousvenovenoushemodiafiltrationCPFAcontinuousplasmafiltrationadsption26其他的血液凈化技術(shù)HPhemoperfusionPEplasmaexchangeIAimmunoadsption27CR

11、RT的分類比較CAVHCAVHDCAVHDF(能夠自我調(diào)節(jié)超濾率)用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)CVVHCVVHDCVVHDF(適用于心輸出量低，動(dòng)靜脈壓差小和或血管條件不好的患者)28CRRT的分類比較用靜脈－靜脈建立血管通路避免動(dòng)脈穿刺帶來的各種并發(fā)癥用血泵驅(qū)動(dòng)體外血液循環(huán)使用血泵可以使操作標(biāo)準(zhǔn)化，血流量控制精確而平穩(wěn)29CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHDCAVHDFCVVHDF置換液

12、血泵血泵血泵置換液透析液置換液透析液置換液置換液超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率下降溶質(zhì)清除上升超濾率最大30緩慢對(duì)流超濾率5mlmin(3Ld)沒有置換液治療時(shí)間少于1天動(dòng)脈－靜脈或靜脈－靜脈緩慢連續(xù)超濾SCUF31SCUF的適應(yīng)癥SCUF適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；由于大量靜脈輸液，如靜脈高營(yíng)養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)

13、防性液體控制的病人。32SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。對(duì)其它溶質(zhì)的清除有限。33連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過動(dòng)靜脈循環(huán)高通透性膜超濾率6mlmin(912Ld)要求動(dòng)脈平均壓差＞50mmHg(5090mlmin)置換液CAVH34CAVH的適應(yīng)癥用于緊急防止和緩解急性腎功能衰竭病人的容量過多和尿毒癥，利尿不適當(dāng)?shù)母哐萘?，或急、慢性腎功能

14、衰竭并發(fā)的容量過多。35CAVH的適應(yīng)癥CAVH與SCUF不同，CAVH時(shí)，每小時(shí)從病人濾出的液體大部分被置換液置換，達(dá)到對(duì)小分子溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營(yíng)養(yǎng)支持36連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜超濾率為0沒有置換液至少需要一個(gè)血泵和一個(gè)控制透析液的泵（1030mlmin）CVVHD37CVVHD的適應(yīng)癥具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時(shí)可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且腹膜透析有禁忌。心輸出量低的患者高分解代謝的

15、患者做過血管重建手術(shù)的患者38連續(xù)靜靜脈血液透析濾過高通透透析膜超濾率10mlmin(1424lday)需要血泵（流量=50150mlmin）需要超濾泵需要置換液泵（1030mlmin）需要透析液泵（1030mlmin）CVVHDF39高容量血液濾過HighVolumeHemofiltration1992年在實(shí)驗(yàn)室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射的動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)。如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液大于50升，

16、則稱為高容量血液濾過HighVolumeHemofilatration(HVHF)。4041高容量血液濾過HVHF是一種復(fù)雜而先進(jìn)的血液凈化方式.它能否安全而有效地應(yīng)用于敗血癥休克還尚未證實(shí)。對(duì)敗血癥休克患者施行8小時(shí)的HVHF與施行同樣時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)CVVH相比較前者可使患者對(duì)升壓藥的需求量降低，因此認(rèn)為HVHF在對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性上有重要的臨床價(jià)值。HVHF可能可以在治療敗血癥休克上作為一種新療法。BellomoR.etalKIVol

17、53suppl66(88)42CRRT的作用方式的比較43血液濾過與間斷血液透析在大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家，用連續(xù)血液濾過的方法治療ARF的比率已超過50%，而且相信連續(xù)血液濾過(HF)在治療ARF明顯地優(yōu)于于間斷血液透析(IHD)BellomoR.etalICM25:781189(1999)44IHD與CRRT：溶質(zhì)清除機(jī)制ClarkRoncoKidneyInt1998IHDCRRT小分子溶質(zhì)擴(kuò)散擴(kuò)散(CVVHD)(mw50000)45IHD與

18、CRRT的比較：治療參數(shù)IHD(mlmin)CRRT(mlmin)血液流速(QB)250350150200透析液流速(QD)5008001535(CVVHD)絕對(duì)超濾率(QUF)10301535(CVVH)凈超濾率(QUF)103012尿素清除率200250153546CRRT的優(yōu)勢(shì)1.血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定2.電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正3.代謝控制好4.及時(shí)清除多余的容量5.炎性介質(zhì)不斷清除6.補(bǔ)液方便，便于營(yíng)養(yǎng)支持47CRRT的缺陷1.費(fèi)