血液凈化治療在中毒的應用

1、血液凈化在中毒中的應用,皖北煤電集團總醫(yī)院急診科黃 攀,中毒分類血液凈化指征血液凈化類型,,中毒的定義,化學制劑、藥物、氣體、植物、食物等物質(zhì)接觸或進入人體后，在一定條件下，與機體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，甚至死亡,中毒分類 —— 種類,工業(yè)性毒物農(nóng)業(yè)性毒物日常生活性毒物植物性毒物動物性毒物,中毒分類 —— 原因,職業(yè)性中毒：勞動保護生活性中毒：誤服、意外接觸、

2、自殺、他殺等,中毒分類 —— 發(fā)病緩急,急性中毒：大量或毒性較劇烈的毒物短時間內(nèi)進入機體并很快引起一系列中毒癥狀甚至死亡者亞急性中毒慢性中毒：少量毒物多次逐漸進入體內(nèi)，經(jīng)過一個時期的積蓄達到中毒濃度而出現(xiàn)中毒癥狀者,急性中毒的排毒方法,輕度中毒： 催吐 洗胃 灌腸 導瀉 利尿 解毒劑重度中毒：血液

3、凈化,血液凈化定義,把患者血液引出體外，通過血液凈化裝置（或腹膜），去除體內(nèi)的致病物質(zhì)（如藥物、毒物、代謝廢物、致病因子等），以達到治療疾病的目的,血液凈化的指征（一）,嚴重臨床癥狀：低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭Ⅲ度或Ⅳ度昏迷藥物或毒物的血濃度已達致死量，或雖未達致死量，但估計毒物會被繼續(xù)吸收中毒后雖未出現(xiàn)嚴重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險的，如百草枯、甲醇等,血液凈化的指征（二）,患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能

4、障礙出現(xiàn)急性腎衰者攝入未知數(shù)量和成分的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無效者,血液凈化方法,血液灌流（Hemoperfusion,HP)血液透析（Hemodialysis,HD)腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD)血液濾過（Hemofiltration,HF）血漿置換（Plasma exchange,PE）,血液灌流（HP）,臨床搶救急性藥物、毒物中毒應用最為廣泛的血液凈化療法原理是將

5、患者的血液引出體外經(jīng)過灌流器，藥物或毒物被灌流器內(nèi)的吸附劑吸附，從而達到清除有害物質(zhì)的目的,血液灌流,,,,,,,,,,靜脈端,動脈端,,,,,灌 流 器,血液灌流的特點,清除藥物或毒物廣泛，適用110～40000Dal 對脂溶性高、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物的清除效果優(yōu)于血液透析設(shè)備簡單，操作方便，不需要復雜的血液凈化裝置,HP常適用的中毒,藥物中毒：巴比妥類藥物、導眠能、安定、利眠定等毒物中毒：有機磷農(nóng)藥中毒、

6、毒鼠強等有機氮化合物中毒、百草枯等代謝廢物：尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝廢物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸類、硫醇有機酸酚類,血液灌流的注意事項,吸附劑（活性炭或樹脂）只起吸附作用，不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡對300-5000Dal的物質(zhì)無選擇性吸附脂溶性高、分布容積大的藥物或毒物會有“反跳現(xiàn)象”血液灌流一般1-3小時，3小時后吸附劑已趨飽和血液灌流可引起血小板、白細胞減少，并引起血鈣、血糖、血壓和體溫的

7、輕度改變抗凝劑的使用要個體化,,血液透析,借助透析膜（半透膜）的彌散作用來清除毒物的血液和透析液分別位于半透膜的兩側(cè)，患者血液中的高濃度藥物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(cè)（血液）通過透析膜向低濃度側(cè)彌散，透析液中含有機體正常水平的離子，HCO3-等物質(zhì)。如患者血清中缺乏相應的物質(zhì)，則可反滲入血，經(jīng)過不斷循環(huán)，既達到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正患者的離子紊亂和酸堿平衡,血液透析,,,,,,,,,,,透析液,,,,,,靜脈端,

8、動脈端,,,廢棄,,,,,,,,,透 析 器,血液透析特點,清除效率取決于藥物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白結(jié)合率、濃度梯度差等對分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物清除效果好透析膜的孔徑、透析時間及血流量與清除效率有關(guān)能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,HD清除的藥物,鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、格魯米特(導眠能)、甲丙氨酯(眠爾通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛、水合氯醛、利眠寧、地西泮(安定)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇

9、止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西汀、對乙酰氨基酚(撲熱息痛)抗生素類：氨基糖甙類抗生素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉索)、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬古霉索、頭孢噻啶、拉氧頭孢等   興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異卡波肼其他：地高辛、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、奎寧、氯磺丙脲,HD清除的毒物,內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素金屬類：銅、

10、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀、鋰、鉍鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物其他：砷、硫氰酸類、苯胺、重鉻酸鉀、帕吉林、樟腦、四氯化碳、一氧化碳,腹膜透析,利用人體自身的腹膜作為半透膜進行血液凈化治療。一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔內(nèi)保留2～4小時，再引出體外，可以連續(xù)進行,腹膜透析的適應癥,嬰幼兒不能建立血管通道進行血液透析或灌流等低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發(fā)癥等以及高齡患者有明顯的出血傾向或活動出血，不宜應

11、用抗凝劑基層醫(yī)院無血液透析設(shè)備時Notice:腹膜透析時應注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔臟器炎癥時禁 忌應用。新近腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)有粘連等盡量避免使用,血漿置換,將患者的血液引出體外，經(jīng)血漿分離器將患者的血漿從血液中分離出來，將含有致病物質(zhì)的血漿部分棄去，補充以正常血漿或血漿代用品，以達到治療疾病的目的,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H,,,,,,,,,,,,,,,H,H,H,H,

12、H,電,電,電,電,電,蛋,蛋,蛋,蛋,蛋,,,,,,,,,,,,,,,,,血 液,血漿分離器,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿成分水、電解質(zhì)蛋白成分等,血細胞成分紅細胞、血小板、白細胞,,通過血漿分離器將血漿簡單地分離出來,,,,,,血漿置換療法的種類,全血漿置換療法血漿成分置換療法血漿成分吸附療法,膜 式 血 漿 置 換,單級膜血漿置換,雙級膜血漿置換,,,,,,,非選擇性血漿置換,選擇性血

13、漿置換,血漿吸附和免疫吸附,,全血漿置換療法 Plasma Exchange — PE,將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血漿全部棄掉，代以置換同等容量新鮮冷凍血漿、白蛋白溶液或其它血漿代用品估計血漿容量 VP=[0.065×體重（Kg）]×（1- Hct）,全血漿置換療法原理模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?????????????? ?,血漿,血細胞,,? ? ? ?? ? ?? ??

14、 ? ? ?? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FFP/白蛋白溶液,? 小分子蛋白?中分子蛋白 ? 大分子蛋白,排 液,補充液,?????????????? ?,單級膜血漿置換（ PE）的原理,,,,,,,,,,,,,,Plasmaflo,動脈,靜脈,,,,廢棄血漿,,,,,,,,,,置換液,,,,,全血漿置換療法的優(yōu)缺點,優(yōu)點： ?可能補充凝血因子（使用FFP時） ?

15、分離出的含有病因物質(zhì)的血漿成分全部棄除 ?適應癥廣泛缺點： ?由于使用異體血漿，有可能發(fā)生感染或過敏 ?由于微小凝集物質(zhì)的混入可能會引起副作用 ?FFP價格昂貴,血漿成分置換療法Double Filtration Plasmapheresis — DFPP,將患者血液引入血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔更小的（130-300Å）血漿成分分離器將分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上

16、補充液輸回人體的治療方法,血漿成分置換療法原理模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?????????????? ?,血漿,血細胞,????????? ? ?,,? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5-8%白蛋白溶液,? 小分子蛋白?中分子蛋白 ? 大分子蛋白,排 液,補充液,雙級膜血漿置換（DFPP）的主要原理,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,Plasmaflo,動脈,靜脈,,,,,,Cascadeflo,廢棄血漿,置換液,,,,,,,,,,,,,血漿成分置換療法的優(yōu)缺點,優(yōu)點： ?使用的補充液少 ?感染或過敏的可能性較使用FFP的全血漿置換法為小 ?用不同孔徑的血漿成分分離器來控制血漿蛋白的除去范圍 ?適應癥有較高的選擇性缺點： ?白蛋白有少許損失 ?由于根據(jù)分子量的劃分來分離血漿蛋白（膜孔徑的大），

18、 有可能除去部分有用的蛋白,血漿成分吸附療法Plasma Absorption – PA,將患者的血液引入血漿分離器分離出來的血漿,經(jīng)吸附器選擇地把血漿中的病因物質(zhì)吸附除去,凈化后的血漿全部輸回人體的治療方法,血漿成分吸附療法原理模式圖,,,,,,,,,,,?????????????? ?,血漿,血細胞,,? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,? 小分子蛋白?中分子蛋白 ? 大分子蛋白,血漿吸附的主要原理,,,,,,,,,,,,,,,Plasmaflo,動脈,靜脈,,,,,,,,,,,,Absorption Column,,,,,血漿成分吸附療法的優(yōu)缺點,優(yōu)點 ?由于無需補充液，所以沒有感染的機會 ?可以特殊地、選擇性地去除病因物質(zhì) ?可根據(jù)疾病種類，選擇使用吸附器 ?適應癥有高度選擇性缺點 ?沒有,血液濾過,模仿正常人

20、腎小球濾過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。當患者血液被引入血液濾過器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)及細胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出（類似腎小球濾過功能），以達到清除潴留于血液中過多的水分和溶質(zhì)的治療目的,,,,,,,,,,,,,,靜脈端,動脈端,,,廢棄,,,,,,,后補液,,,,前補液,血液濾過,,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈端,動脈端,,,廢棄,,,,,,,,后補液,,,,前補液,透析液

21、,血液透析濾過,,,血液動力學穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 清除炎癥介質(zhì) 提供充分的營養(yǎng)支持 保持水、電解質(zhì)平衡 設(shè)備可簡可繁，可在 病人床邊治療,CRRT的優(yōu)越性,血 液,,,,,血 漿,血細胞,,,,,,,,,,,,,,,,水分,電解質(zhì),糖分,肌酐,維生素,膽紅素,蛋白,膽固醇,尿素氮,血小板,紅細胞,白細胞,,,,,單核細胞,淋巴細胞,顆粒細胞,,,,,嗜酸、堿性粒細胞,嗜中性吞食作用,,,,,LDL不良膽

22、固醇,LDL,HDL良性膽固醇,,,,,免疫球蛋白：γ-球蛋白,白蛋白（有用蛋白，維持膠體滲透壓）,,,,,血液透析（HD）,,,,血液濾過（HF）,,,,吸 附 法,,,,單純血漿交換療法（PE）,,,,,,,二重濾過血漿交換療法（DFPP）,血漿吸附療法（PA）,,,,血細胞處理,,,,,IgM IgG IgA,,,分子量大,百草枯中毒,百草枯屬有機雜環(huán)類接觸性除草劑，為白色結(jié)晶，分子量257.2，易溶于水，微溶于乙醇，可被堿水

23、解破壞。常用劑型為20%水溶液對人的毒性強，病死率高達70-80%，口服致死量約2-6g皮膚或呼吸道吸收所致中毒者一般癥狀較輕，重度中毒多為口服中毒臨床上常表現(xiàn)為MODS或MOF,其中肺的損害常見而突出目前尚無特異性解毒劑,百草枯中毒機理,百草枯吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細胞主動轉(zhuǎn)運而攝取，與肺線粒體黃素蛋白作用，底物NADH作為電子供給體，經(jīng)線粒體還原酶輔酶Ⅱ，細胞色素C還原酶的催化，被還原的百草枯再氧化，