血液凈化治療在中毒的應(yīng)用

1、血液凈化在中毒中的應(yīng)用,皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院急診科黃 攀,中毒分類血液凈化指征血液凈化類型,,中毒的定義,化學(xué)制劑、藥物、氣體、植物、食物等物質(zhì)接觸或進(jìn)入人體后，在一定條件下，與機(jī)體相互作用，擾亂或破壞正常生理功能，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，甚至死亡,中毒分類 —— 種類,工業(yè)性毒物農(nóng)業(yè)性毒物日常生活性毒物植物性毒物動(dòng)物性毒物,中毒分類 —— 原因,職業(yè)性中毒：勞動(dòng)保護(hù)生活性中毒：誤服、意外接觸、

2、自殺、他殺等,中毒分類 —— 發(fā)病緩急,急性中毒：大量或毒性較劇烈的毒物短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入機(jī)體并很快引起一系列中毒癥狀甚至死亡者亞急性中毒慢性中毒：少量毒物多次逐漸進(jìn)入體內(nèi)，經(jīng)過(guò)一個(gè)時(shí)期的積蓄達(dá)到中毒濃度而出現(xiàn)中毒癥狀者,急性中毒的排毒方法,輕度中毒： 催吐 洗胃 灌腸 導(dǎo)瀉 利尿 解毒劑重度中毒：血液

3、凈化,血液凈化定義,把患者血液引出體外，通過(guò)血液凈化裝置（或腹膜），去除體內(nèi)的致病物質(zhì)（如藥物、毒物、代謝廢物、致病因子等），以達(dá)到治療疾病的目的,血液凈化的指征（一）,嚴(yán)重臨床癥狀：低血壓、低體溫、心力衰竭、呼吸衰竭Ⅲ度或Ⅳ度昏迷藥物或毒物的血濃度已達(dá)致死量，或雖未達(dá)致死量，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的，如百草枯、甲醇等,血液凈化的指征（二）,患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能

4、障礙出現(xiàn)急性腎衰者攝入未知數(shù)量和成分的藥物或毒物，出現(xiàn)深度昏迷，經(jīng)一般治療無(wú)效者,血液凈化方法,血液灌流（Hemoperfusion,HP)血液透析（Hemodialysis,HD)腹膜透析（Peritoneal dialysis,PD)血液濾過(guò)（Hemofiltration,HF）血漿置換（Plasma exchange,PE）,血液灌流（HP）,臨床搶救急性藥物、毒物中毒應(yīng)用最為廣泛的血液凈化療法原理是將

5、患者的血液引出體外經(jīng)過(guò)灌流器，藥物或毒物被灌流器內(nèi)的吸附劑吸附，從而達(dá)到清除有害物質(zhì)的目的,血液灌流,,,,,,,,,,靜脈端,動(dòng)脈端,,,,,灌 流 器,血液灌流的特點(diǎn),清除藥物或毒物廣泛，適用110～40000Dal 對(duì)脂溶性高、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物的清除效果優(yōu)于血液透析設(shè)備簡(jiǎn)單，操作方便，不需要復(fù)雜的血液凈化裝置,HP常適用的中毒,藥物中毒：巴比妥類藥物、導(dǎo)眠能、安定、利眠定等毒物中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、

6、毒鼠強(qiáng)等有機(jī)氮化合物中毒、百草枯等代謝廢物：尿毒癥患者血中的尿酸、肌酐、中分子量的代謝廢物及肝衰竭患者血中芳香氨基酸類、硫醇有機(jī)酸酚類,血液灌流的注意事項(xiàng),吸附劑（活性炭或樹脂）只起吸附作用，不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡對(duì)300-5000Dal的物質(zhì)無(wú)選擇性吸附脂溶性高、分布容積大的藥物或毒物會(huì)有“反跳現(xiàn)象”血液灌流一般1-3小時(shí)，3小時(shí)后吸附劑已趨飽和血液灌流可引起血小板、白細(xì)胞減少，并引起血鈣、血糖、血壓和體溫的

7、輕度改變抗凝劑的使用要個(gè)體化,,血液透析,借助透析膜（半透膜）的彌散作用來(lái)清除毒物的血液和透析液分別位于半透膜的兩側(cè)，患者血液中的高濃度藥物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(cè)（血液）通過(guò)透析膜向低濃度側(cè)彌散，透析液中含有機(jī)體正常水平的離子，HCO3-等物質(zhì)。如患者血清中缺乏相應(yīng)的物質(zhì)，則可反滲入血，經(jīng)過(guò)不斷循環(huán)，既達(dá)到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正患者的離子紊亂和酸堿平衡,血液透析,,,,,,,,,,,透析液,,,,,,靜脈端,

8、動(dòng)脈端,,,廢棄,,,,,,,,,透 析 器,血液透析特點(diǎn),清除效率取決于藥物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白結(jié)合率、濃度梯度差等對(duì)分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物清除效果好透析膜的孔徑、透析時(shí)間及血流量與清除效率有關(guān)能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,HD清除的藥物,鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、格魯米特(導(dǎo)眠能)、甲丙氨酯(眠爾通)、甲喹酮(安眠酮)、副醛、水合氯醛、利眠寧、地西泮(安定)醇類：甲醇、乙醇、異丙醇

9、止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西汀、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)抗生素類：氨基糖甙類抗生素(鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉索)、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬(wàn)古霉索、頭孢噻啶、拉氧頭孢等   興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺、單胺氧化酶抑制劑、苯乙肼、異卡波肼其他：地高辛、麥角胺、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、奎寧、氯磺丙脲,HD清除的毒物,內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素金屬類：銅、

10、鈣、鐵、鋁、鎂、汞、鉀、鋰、鉍鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物其他：砷、硫氰酸類、苯胺、重鉻酸鉀、帕吉林、樟腦、四氯化碳、一氧化碳,腹膜透析,利用人體自身的腹膜作為半透膜進(jìn)行血液凈化治療。一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔內(nèi)保留2～4小時(shí)，再引出體外，可以連續(xù)進(jìn)行,腹膜透析的適應(yīng)癥,嬰幼兒不能建立血管通道進(jìn)行血液透析或灌流等低血壓、心絞痛、近期有心梗、有心腦血管并發(fā)癥等以及高齡患者有明顯的出血傾向或活動(dòng)出血，不宜應(yīng)

11、用抗凝劑基層醫(yī)院無(wú)血液透析設(shè)備時(shí)Notice:腹膜透析時(shí)應(yīng)注意患者合并腹膜炎，腹腔或盆腔臟器炎癥時(shí)禁 忌應(yīng)用。新近腹部手術(shù)、腹腔內(nèi)有粘連等盡量避免使用,血漿置換,將患者的血液引出體外，經(jīng)血漿分離器將患者的血漿從血液中分離出來(lái)，將含有致病物質(zhì)的血漿部分棄去，補(bǔ)充以正常血漿或血漿代用品，以達(dá)到治療疾病的目的,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H,,,,,,,,,,,,,,,H,H,H,H,

12、H,電,電,電,電,電,蛋,蛋,蛋,蛋,蛋,,,,,,,,,,,,,,,,,血 液,血漿分離器,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血漿成分水、電解質(zhì)蛋白成分等,血細(xì)胞成分紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞,,通過(guò)血漿分離器將血漿簡(jiǎn)單地分離出來(lái),,,,,,血漿置換療法的種類,全血漿置換療法血漿成分置換療法血漿成分吸附療法,膜 式 血 漿 置 換,單級(jí)膜血漿置換,雙級(jí)膜血漿置換,,,,,,,非選擇性血漿置換,選擇性血

13、漿置換,血漿吸附和免疫吸附,,全血漿置換療法 Plasma Exchange — PE,將患者的血液引入血漿分離器分離出來(lái)的血漿全部棄掉，代以置換同等容量新鮮冷凍血漿、白蛋白溶液或其它血漿代用品估計(jì)血漿容量 VP=[0.065×體重（Kg）]×（1- Hct）,全血漿置換療法原理模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?????????????? ?,血漿,血細(xì)胞,,? ? ? ?? ? ?? ??

14、 ? ? ?? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,FFP/白蛋白溶液,? 小分子蛋白?中分子蛋白 ? 大分子蛋白,排 液,補(bǔ)充液,?????????????? ?,單級(jí)膜血漿置換（ PE）的原理,,,,,,,,,,,,,,Plasmaflo,動(dòng)脈,靜脈,,,,廢棄血漿,,,,,,,,,,置換液,,,,,全血漿置換療法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： ?可能補(bǔ)充凝血因子（使用FFP時(shí)） ?

15、分離出的含有病因物質(zhì)的血漿成分全部棄除 ?適應(yīng)癥廣泛缺點(diǎn)： ?由于使用異體血漿，有可能發(fā)生感染或過(guò)敏 ?由于微小凝集物質(zhì)的混入可能會(huì)引起副作用 ?FFP價(jià)格昂貴,血漿成分置換療法Double Filtration Plasmapheresis — DFPP,將患者血液引入血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔更小的（130-300Å）血漿成分分離器將分子量大的蛋白去除，留下白蛋白等分子量小的蛋白，加上

16、補(bǔ)充液輸回人體的治療方法,血漿成分置換療法原理模式圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?????????????? ?,血漿,血細(xì)胞,????????? ? ?,,? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5-8%白蛋白溶液,? 小分子蛋白?中分子蛋白 ? 大分子蛋白,排 液,補(bǔ)充液,雙級(jí)膜血漿置換（DFPP）的主要原理,,,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,Plasmaflo,動(dòng)脈,靜脈,,,,,,Cascadeflo,廢棄血漿,置換液,,,,,,,,,,,,,血漿成分置換療法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： ?使用的補(bǔ)充液少 ?感染或過(guò)敏的可能性較使用FFP的全血漿置換法為小 ?用不同孔徑的血漿成分分離器來(lái)控制血漿蛋白的除去范圍 ?適應(yīng)癥有較高的選擇性缺點(diǎn)： ?白蛋白有少許損失 ?由于根據(jù)分子量的劃分來(lái)分離血漿蛋白（膜孔徑的大），

18、 有可能除去部分有用的蛋白,血漿成分吸附療法Plasma Absorption – PA,將患者的血液引入血漿分離器分離出來(lái)的血漿,經(jīng)吸附器選擇地把血漿中的病因物質(zhì)吸附除去,凈化后的血漿全部輸回人體的治療方法,血漿成分吸附療法原理模式圖,,,,,,,,,,,?????????????? ?,血漿,血細(xì)胞,,? ? ? ? ? ? ? ? ? ?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,? 小分子蛋白?中分子蛋白 ? 大分子蛋白,血漿吸附的主要原理,,,,,,,,,,,,,,,Plasmaflo,動(dòng)脈,靜脈,,,,,,,,,,,,Absorption Column,,,,,血漿成分吸附療法的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) ?由于無(wú)需補(bǔ)充液，所以沒(méi)有感染的機(jī)會(huì) ?可以特殊地、選擇性地去除病因物質(zhì) ?可根據(jù)疾病種類，選擇使用吸附器 ?適應(yīng)癥有高度選擇性缺點(diǎn) ?沒(méi)有,血液濾過(guò),模仿正常人

20、腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收原理，以對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。當(dāng)患者血液被引入血液濾過(guò)器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出（類似腎小球?yàn)V過(guò)功能），以達(dá)到清除潴留于血液中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的,,,,,,,,,,,,,,靜脈端,動(dòng)脈端,,,廢棄,,,,,,,后補(bǔ)液,,,,前補(bǔ)液,血液濾過(guò),,,,,,,,,,,,,,,,,,靜脈端,動(dòng)脈端,,,廢棄,,,,,,,,后補(bǔ)液,,,,前補(bǔ)液,透析液

21、,血液透析濾過(guò),,,血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 溶質(zhì)清除率高 清除炎癥介質(zhì) 提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持 保持水、電解質(zhì)平衡 設(shè)備可簡(jiǎn)可繁，可在 病人床邊治療,CRRT的優(yōu)越性,血 液,,,,,血 漿,血細(xì)胞,,,,,,,,,,,,,,,,水分,電解質(zhì),糖分,肌酐,維生素,膽紅素,蛋白,膽固醇,尿素氮,血小板,紅細(xì)胞,白細(xì)胞,,,,,單核細(xì)胞,淋巴細(xì)胞,顆粒細(xì)胞,,,,,嗜酸、堿性粒細(xì)胞,嗜中性吞食作用,,,,,LDL不良膽

22、固醇,LDL,HDL良性膽固醇,,,,,免疫球蛋白：γ-球蛋白,白蛋白（有用蛋白，維持膠體滲透壓）,,,,,血液透析（HD）,,,,血液濾過(guò)（HF）,,,,吸 附 法,,,,單純血漿交換療法（PE）,,,,,,,二重濾過(guò)血漿交換療法（DFPP）,血漿吸附療法（PA）,,,,血細(xì)胞處理,,,,,IgM IgG IgA,,,分子量大,百草枯中毒,百草枯屬有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑，為白色結(jié)晶，分子量257.2，易溶于水，微溶于乙醇，可被堿水

23、解破壞。常用劑型為20%水溶液對(duì)人的毒性強(qiáng)，病死率高達(dá)70-80%，口服致死量約2-6g皮膚或呼吸道吸收所致中毒者一般癥狀較輕，重度中毒多為口服中毒臨床上常表現(xiàn)為MODS或MOF,其中肺的損害常見(jiàn)而突出目前尚無(wú)特異性解毒劑,百草枯中毒機(jī)理,百草枯吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取，與肺線粒體黃素蛋白作用，底物NADH作為電子供給體，經(jīng)線粒體還原酶輔酶Ⅱ，細(xì)胞色素C還原酶的催化，被還原的百草枯再氧化，