急性中毒的血液凈化策略

1、急性中毒的血液凈化策略,武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科王常永,病 例,她年近40，卻貌美如花 她長期抑郁，然靠每日服藥也可正常生活 她一時生氣，服用阿立哌唑40片 她被家人送至醫(yī)院，治療一周病情逐漸加重陷入昏迷 她來到人民重癥，經(jīng)過一次治療病情逆轉(zhuǎn)神志轉(zhuǎn)清,病 例,診 治,中毒： 當某種物質(zhì)接觸或進入人體，在效應部位積累到一定量，產(chǎn)生

2、全身性損害，導致機體組織器官發(fā)生器質(zhì)性損害和功能障礙的疾病狀態(tài)，稱為中毒 急性中毒： 機體一次大劑量暴露或24小時內(nèi)多次暴露于某種或某些有毒物質(zhì)引起的急性病理變化而出現(xiàn)的臨床癥狀，稱為急性中毒 發(fā)病急、病情重、變化快，可危及生命,急 性 中 毒 的 概 念,,急 性 中 毒 的 流 行 病 學,2015年中國農(nóng)村和城市居民主要疾病死因構(gòu)成比（%）,[接觸],[排泄],毒 物 的 體 內(nèi) 過 程

3、,急 性 中 毒 的 診 斷,急性中毒診斷的主要依據(jù) 毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查 預測中毒的嚴重程度主要依據(jù) (1)病人的一般情況、生命體征、意識狀態(tài) (2)有無嚴重的并發(fā)癥 (3)毒物的種類、劑量及接觸時間,急 性 中 毒 的 評 估,急性中毒診斷的主要依據(jù) 毒物接觸史、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查 預測

4、中毒的嚴重程度主要依據(jù) (1)病人的一般情況、生命體征、意識狀態(tài) (2)有無嚴重的并發(fā)癥 (3)毒物的種類、劑量及接觸時間,急 性 中 毒 的 診 斷,中 毒 嚴 重 度 評 分( poisoning severity score，PSS) 無癥狀 ( 0分) : 沒有中毒的癥狀體征 輕度( 1 分) : 一過性、自限性癥狀或體征 中度( 2 分) :

5、明顯、持續(xù)性癥狀或體征； 出現(xiàn)器官功能障礙 重度( 3 分) : 嚴重威脅生命的癥狀或體征； 出現(xiàn)器官功能嚴重障礙 死亡( 4 分)

6、 J Toxicol Clin Toxicol，1998，36( 3) :205-213． 中華衛(wèi)生應急電子雜志，2016，2 (6) :333-347．,急 性 中 毒 的 救 治 原 則,迅速脫離中毒環(huán)境并清除未被吸收的毒物 迅速判斷患者的生命體征， 及時處理威脅生命的情況

7、 促進吸收入血毒物清除 解毒藥物應用 對癥治療與并發(fā)癥處理 器官功能支持與重癥管理,急 性 中 毒 的 血 液 凈 化,定義 把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，清除某些致病物或毒物，達到治療目的的一種醫(yī)療技術適應證 毒( 藥) 物或其代謝產(chǎn)物能被血液凈化排出體外者 中毒劑量大， 毒( 藥) 物毒性強 攝入未知成分和數(shù)量

8、的藥物或毒物， 病情迅速進展， 危及生命 合并內(nèi)環(huán)境紊亂或急性腎功能障礙或多個器官功能不全或衰竭 毒物進入體內(nèi)有延遲效應，較長時間滯留體內(nèi)引起損傷,急 性 中 毒 的 血 液 凈 化,相對禁忌證 嚴重心功能不全者 嚴重貧血或出血者 高血壓患者收縮壓 ＞ 220 mmHg 血管活性藥難以糾正的嚴重休克,時機 越早越好 4h內(nèi)最佳

9、，12h后相對較差 藥物或毒物劑量較大、中毒癥狀明顯 部分中毒癥狀不明顯，但伴有一個及以上器官受損常用方法 血液透析 血液濾過 血液灌流 血漿置換,急性中毒血液凈化的時機與方法,血 液 凈 化 的 基 本 原 理,500道爾頓,5000道爾頓,50000道爾頓,清除范圍 毒物分子量小（＜500Ｄ），蛋白結(jié)合率、脂溶性低,臨床應用 甲

10、醇、乙二醇、鋰鹽,血 液 透 析,血 液 濾 過,清除范圍 一般分子量為小于3KD-5KD的中小分子毒素,臨床應用 較少，曾有報道用于鐵中毒、鉛中毒等,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法。,血 液 灌 流,健帆灌流器,血 液 灌 流,清除范圍 高蛋白結(jié)合率、高脂溶性、大中相對分子質(zhì)量的毒物,臨床應用

11、 較多，有機磷，毒鼠強，催眠藥，百草枯等,血 液 灌 流 治 療,血 液 灌 流 聯(lián) 合 透 析 治 療,血 液 灌 流 吸 附 器 分 類,水溶性、中分子以上,血 液 灌 流 常 用 吸 附 器,脂溶性、大分子,血 液 灌 流 規(guī) 范 化 操 作 流 程,血 液 灌 流 預 充 液 配 置,5%葡萄糖注射液500ml 低濃度肝素生理鹽水2500ml 500ml生理鹽水+肝素10-15mg 高濃度肝素生理鹽水5

12、00ml 500ml生理鹽水+肝素100mg 順序：先糖后鹽，先低濃度后高濃度，最后生理鹽水 低濃度（100ml/min）+高濃度（50ml/min）+生理鹽水（100ml/min） 充分預充,血 液 灌 流 普 通 肝 素 抗 凝,首劑 0.5-0.8mg/kg，上機前10分鐘靜脈推注，酌情調(diào)整維持劑

13、量 灌流開始后每小時追加8-15mg 灌流結(jié)束前半小時停用肝素 酌情調(diào)整，必要時給予魚精蛋白中和 由于吸附器能吸附少量肝素，肝素用量比血透稍多,血 液 灌 流 的 并 發(fā) 癥 及 處 理,生物不相容性 吸附顆粒栓塞 出凝血功能紊亂 貧血 體溫下降 空氣栓塞,血 液 灌 流 的 并 發(fā)

14、癥 及 處 理,生物不相容性 主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1.0 小時患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的30%～40%） 一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴重影響生命體征而確系生物不相容導致者應及時中止灌流治療,血 液 灌 流 的 并 發(fā) 癥 及 處 理,空氣栓塞 患者

15、可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷 一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時可靜脈應用地塞米松，嚴重者及時進行高壓氧治療,將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)過血漿分離器分離血漿和細胞成分，去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內(nèi)。,血 漿 置 換,血 漿 置 換,清除范圍 相對分子質(zhì)量

16、大、蛋白結(jié)合率高（＞80％）的毒物,臨床應用 生物毒( 如蛇毒、蕈中毒) 及砷化氫等溶血性毒物中毒,血 漿 置 換 預 充 液 配 置,肝素生理鹽水2500ml 500ml生理鹽水+肝素20mg,血 漿 置 換 液 的 配 置,血漿置換液種類 新鮮血漿和人血蛋白溶液（常用濃度4%-5%） 血漿量的計算 PV（ml）=（1-Hct）×（b+CW） PV（L）

17、=0.0645× 體重（kg）×（1-Hct） PV=35-40ml/kg Hct：紅細胞比容 b：1530（男）864（女） C：41（男） 47.2（女）W：體重（kg）,血 漿 置 換 普 通 肝 素 抗 凝,首劑 0.5-0.8mg/kg，上機前5分鐘靜脈推注，酌情調(diào)整維持劑量 灌流開始后每小時追加10mg

18、 灌流結(jié)束前1小時停用肝素 酌情調(diào)整，必要時給予魚精蛋白中和,血 漿 置 換 的 并 發(fā) 癥 及 處 理,過敏和變態(tài)反應 低血壓 感染 出血傾向 枸櫞酸抗凝相關的并發(fā)癥,雙 重 血 漿 置 換,血液凈化治療急性中毒模式選擇依據(jù),分子量大小 溶解性：水溶性？脂溶性？ 蛋白結(jié)合率 中毒輕癥

19、或重癥？ （毒物清除？器官功能支持與內(nèi)環(huán)境平衡？） 費用 并發(fā)癥 間斷性？持續(xù)性？,血液凈化治療急性中毒模式選擇,小分子、水溶性毒物：HD、HF 大分子、脂溶性、蛋白結(jié)合率高的毒物：HP、PE 多種血液凈化模式聯(lián)合：,血液凈化治療急性中毒的原則與頻率,早期 足量 聯(lián)合 治療頻率根據(jù)血藥濃度及臨床癥狀體征決定,血液凈化治療

20、急性中毒的結(jié)束時機,患者蘇醒 臨床癥狀明顯改善 血中濃度消失,血 液 凈 化 通 路 的 選 擇,右頸內(nèi)靜脈是血液凈化通路的理想靜脈血管 一般來說，頸內(nèi)靜脈導管適于使用2～3 周 股靜脈導管一般僅限單次透析和3～7ｄ 的透析 導管植入2 周后，股靜脈和頸內(nèi)靜脈處的感染發(fā)生率均增加 導管拔除后，應用力按壓至少10～15min，不可按壓導管拔除,中華

21、急診醫(yī)學雜志, 2017, 26(1):24-36.,血 液 凈 化 抗 凝 方 案 的 選 擇,對于低出血風險患者，建議使用小劑量普通肝素抗凝 對于無肝衰竭的高出血風險患者，建議使用局部枸櫞酸鹽抗凝，而不是無抗凝或使用其他抗凝劑，建議不使用局部肝素化的抗凝方式 伴肝素誘導的血小板減少癥（HIT) 患者，不能使用任何形式的肝素抗凝 對于不能使用肝素或枸櫞酸鹽且沒有全身使用阿加曲班治療HIT的患者