的血液凈化

1、血液凈化,東阿縣人民醫(yī)院 icu李欽濤 付茂亮,fml,學(xué)習(xí)內(nèi)容,血液凈化定義血液凈化的治療模式各治療模式的適應(yīng)癥，禁忌癥，注意事項(xiàng)Crrt治療設(shè)備的選擇Crrt血液通路的建立與管理,學(xué)習(xí)目標(biāo),了解血液凈化的治療模式了解各治療模式的適應(yīng)癥，禁忌癥，注意事項(xiàng)。,血液凈化的定義,血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而

2、來。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。,血液凈化的治療模式,血液凈化：CRRT血液灌流（hemoperfusion，HP）血漿置換（plasma exchange，PE）等,一、CRRT的基本概念,CRRT=ContinuousRenalReplacement Therapy 連續(xù)性腎臟替代治療 把患者血液引至體外，通

3、過凈化裝置，連續(xù)清除溶質(zhì)，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，對(duì)臟器功能起支持作用，達(dá)到治療疾病的目的。目前血液凈化療法已不單純用于治療急、慢性腎衰竭患者，在急危重癥患者的搶救治療中也已得到了廣泛應(yīng)用。,CRRT常用模式的名稱,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容

4、量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUF,CRRT幾種常用模式的比較,方式 原理 補(bǔ)充液體 清除物質(zhì)CVVH 對(duì)流為主 置換液(分 小、中、大分子物質(zhì) 壓力梯度(TMP) 前、后稀

5、 (水溶性) 為驅(qū)動(dòng)力 釋法)CVVHD 彌散為主 透析液 小分子物質(zhì)(水溶性) 濃度梯度 ( 同置換 為驅(qū)動(dòng)力

6、 液成分）CVVHDF 對(duì)流+彌散 透析液 大、中、小分子物質(zhì)清除能 置換液 力<CVVHD+CVVHSCUF 超濾 無 水HP 吸附 無

7、 特殊脂溶性物質(zhì),,,,CRRT對(duì)溶質(zhì)及水的清除機(jī)制,超濾（Ultrafiltration）：Fluid Transport對(duì)流(convection)彌散(diffusion) Solute Transport吸附(adsorption),,,,,,,,,,,,彌散,超濾,對(duì)流,,,,。,吸附,,分子黏附在膜的表面或深層 影響因素：濾器的特性及分子大小,液體在壓力梯度的驅(qū)動(dòng)下穿過半透

8、膜移動(dòng).影響因素:血泵及廢液泵的速度,,溶質(zhì)隨水流移動(dòng),又稱”溶劑拖移”,影響因素:溶質(zhì)分子量,膜的特征.,溶質(zhì)從高濃度區(qū)域向低濃度區(qū)域的轉(zhuǎn)移.影響因素:濃度梯度,血液流速,透析液流速,分子體積,過濾器特征.,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CRRT清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換

9、雙重濾過血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CRRT清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,1、腎性適應(yīng)證腎衰竭合并下列情況時(shí)：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②液體負(fù)荷過重；③處于高分解代謝狀態(tài)；④腦水腫；⑤需要大量輸液,CRRT適應(yīng)癥,2、非腎性適應(yīng)證⑴SIRS、

10、MODS、ARDS；⑵急性壞死性胰腺炎；⑶充血性心力衰竭（4）SEPSIS⑸肝衰竭、肝性腦病、肝移植術(shù)后； ⑹擠壓綜合征；,CRRT適應(yīng)癥,⑺藥物或毒物中毒；⑻嚴(yán)重的水電酸堿失衡；⑼乳酸酸中毒；⑽重癥感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂等導(dǎo)致的高熱（中暑）⑾腹腔高壓和腹腔間隔綜合征；⑿橫紋肌溶解綜合征。（中暑）,CRRT適應(yīng)癥,(二）CRRT的相對(duì)禁忌癥,并發(fā)癥預(yù)防和處理,①抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血和肝素誘導(dǎo)的血小

11、板減少癥(HIT)；②血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；③體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過敏反應(yīng)；氣體栓塞；④治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等。,㈠ 低血壓血液透析模式下的常見。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)；過敏反應(yīng)預(yù)防措施：采用生物

12、相容性高的濾器或透析器；血透開始采取低血流速率,幾種常見嚴(yán)重并發(fā)癥,㈡ 感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因透析液或置換液被污染可引起嚴(yán)重的血流感染嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施,㈢ 血小板降低血流速度越快，血小板黏附越少對(duì)血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附,我院開展,我們已經(jīng)在開展大量的crrt治療在液體負(fù)荷過重，電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重感染方面有很大進(jìn)展，在非腎性方面急性壞死性胰腺炎我們?nèi)〉?/p>

13、了很大的成功，同時(shí)開展了血漿置換，以及HA230,HA330的串聯(lián)。,HP(血液灌流),HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過量或中毒的治療。 HP主要的工作原理吸附.主要清除中大分子物質(zhì)，特別是于液體蛋白質(zhì)結(jié)合率高的毒素及自身免疫性疾病的自身抗體,HP清除的藥物或毒物,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)

14、藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,HP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,HP適應(yīng)證,1、急性藥物或毒物中毒。2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征。5、銀屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等。,禁忌證,對(duì)

15、灌流器及相關(guān)材料過敏者。血小板低于70禁止進(jìn)行HP治療白細(xì)胞減少或其他凝血障礙者慎用,抗凝,抗凝（1） 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（2） 抗凝方案1） 普通肝素一般首劑量0.5～1.0mg/kg，追加劑量10～20mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30 分鐘停止追加。實(shí)施前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗

16、，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。2） 低分子肝素一般選擇60～80IU/kg，推薦在治療前20～30 分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。（3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理,并發(fā)癥及處理,生物不相容性及其處理 吸附劑生物不相容的主要臨床表現(xiàn)為灌流治療開始后0.5～1.0 小時(shí)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、白細(xì)胞或血小板一過性下降（可低至灌流前的

17、30%～40%）。一般不需要中止灌流治療，可適量靜脈推注地塞米松、吸氧等處理；如果經(jīng)過上述處理癥狀不緩解并嚴(yán)重影響生命體征而確系生物不相容導(dǎo)致者應(yīng)及時(shí)中止灌流治療。吸附顆粒栓塞治療開始后患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、血壓下降等，應(yīng)考慮是否存在吸附顆粒栓塞。在進(jìn)行灌流治療過程中一旦出現(xiàn)吸附顆粒栓塞現(xiàn)象，必須停止治療，給予吸氧或高壓氧治療，同時(shí)配合相應(yīng)的對(duì)癥處理。出凝血功能紊亂 活性炭進(jìn)行灌流吸附治療時(shí)很可能會(huì)吸附較多的凝血

18、因子如纖維蛋白原等，特別是在進(jìn)行肝性腦病灌流治療時(shí)易于導(dǎo)致血小板的聚集而發(fā)生嚴(yán)重的凝血現(xiàn)象；而血小板大量聚集并活化后可以釋放出大量的活性物質(zhì)，進(jìn)而誘發(fā)血壓下降。治療中注意觀察與處理。,并發(fā)癥及處理,貧血通常每次灌流治療均會(huì)導(dǎo)致少量血液丟失。因此，長(zhǎng)期進(jìn)行血液灌流的患者，特別是尿毒癥患者，有可能誘發(fā)或加重貧血現(xiàn)象。體溫下降與灌流過程中體外循環(huán)沒有加溫設(shè)備、設(shè)備工作不正常或灌流過程中注入了過多的冷鹽水有關(guān)。空氣栓塞 主要源于

19、灌流治療前體外循環(huán)體系中氣體未完全排除干凈、治療過程中血路連接處不牢固或出現(xiàn)破損而導(dǎo)致氣體進(jìn)入到體內(nèi)?；颊呖杀憩F(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸悶氣短、咳嗽，嚴(yán)重者表現(xiàn)為紫紺、血壓下降、甚至昏迷。一旦空氣栓塞診斷成立，必須立即停止灌流治療，吸入高濃度氧氣、必要時(shí)可靜脈應(yīng)用地塞米松，嚴(yán)重者及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療。,注意事項(xiàng),一、預(yù)防凝血１、預(yù)沖充分是防止凝血的首要步驟　　預(yù)沖液量保證３０００毫升以上；　　灌流器的充分肝素化；２、肝素用量是影響凝血的

20、重要因素：　?、?gòu)?qiáng)調(diào)用量個(gè)體化； 　　?、诒O(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)；　?、鄹嗡赜昧坎蛔阏?，操作中嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理凝血先兆；３、充足的血容量和血流速度很重要：?、傺萘坎蛔愕牟∪丝煽紤]ＨＰ前補(bǔ)液５００－７００毫升；　 ②由于ＨＰ血液阻力較大，在病情允許的情況下，盡快將血流量調(diào)至１５０－２００毫升／分；　③注意血路的建立，保證血流量；４、選擇生物相容性的器材；５、環(huán)境溫度低，無保溫裝置時(shí)使用；．．．．．．,二、預(yù)防出血

21、1、個(gè)體化的肝素用量2、實(shí)施凝血功能的鑒測(cè)3、拔針后應(yīng)按壓半小時(shí)以上，確定不出血后才能放松。4、治療后如患者有出血傾向，可用魚精蛋白中和殘余肝素。,使用魚精蛋白注意事項(xiàng)（1）注入魚精蛋白時(shí)速度不宜過快，以防發(fā)生反應(yīng)，引起急性低血壓、呼吸困難、心跳過速及過敏。故在使用魚精蛋白藥物時(shí)，需準(zhǔn)備治療休克的藥物及設(shè)備。,（2）魚精蛋白本身無止血作用，不用肝素的病人出血，不可用藥止血因魚精蛋白有抗凝作用。有研究報(bào)道，１ mg魚精蛋白在

22、體內(nèi)約中和１００Ｕ肝素，一般中和一次ＨＰ治療用肝素不應(yīng)超過５０mg,用量大時(shí)最好先做中和試驗(yàn)，預(yù)測(cè)給藥劑量，以防止用量過大出現(xiàn)副作用。,（３）魚精蛋白制劑1ml=10mg，魚精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，約中和60％。雖然預(yù)防治療無需監(jiān)測(cè)，但應(yīng)嚴(yán)防嚴(yán)重腎衰竭。注射后3～4小時(shí)抗因子Xa活性水平不應(yīng)超過0.3IU／m1。如出現(xiàn)出血用魚精蛋白中和（0.6ml 魚精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素），總有效率達(dá)88.9％。,

23、灌流器的選擇,各種原因?qū)е碌哪I功能衰竭、慢性腎病、療毒癥；維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥：腎性骨病、頑固性皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變、心血管疾病、頑固性高血壓、腎性腦病、營(yíng)養(yǎng)不良等。,,,,,,,,,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,,,殺鼠劑中毒,除草劑中毒,魚膽中毒,Text,,生物毒,毒品及體外循環(huán)戒毒療法,接觸毒物6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液灌流效果最佳,血液凈化在危重癥使用的共識(shí),重癥膿毒癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。[D級(jí)]重癥患者合并ARF時(shí)

24、，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h 。[B級(jí)]HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。[D級(jí)]適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。[C級(jí)]SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。[C級(jí)]血液濾過用于SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。[D級(jí)] ——摘自2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》,HA330治療危重

25、癥的優(yōu)勢(shì),與對(duì)流和彌散相比，吸附技術(shù)對(duì)中大分子和與蛋白結(jié)合類毒素毒素具有更好的清除作用弱化炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善組織免疫狀態(tài)改善臨床癥狀和疾病預(yù)后 對(duì)流、彌散和吸附組合式血液凈化是當(dāng)今的研究熱點(diǎn)和發(fā)展方向,本院開展,我們?cè)谵r(nóng)藥中毒方面大量開展了HA230的應(yīng)用并且效果很好。在急性胰腺炎，嚴(yán)重感染的治療方面HA330與av600的串聯(lián)也取得了很大的進(jìn)步。,PE血漿置換,PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將

26、血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。,血漿置換的機(jī)理,1 及時(shí)、快速的清除體內(nèi)的致病因子, 　 這是血漿置換治療的主要機(jī)制。 2 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能。 3 補(bǔ)充血漿，恢復(fù)血漿因子的功能。,血漿置換治療,,血液回輸回輸,血漿代替品,廢棄的血漿,。,,,廢棄血漿,血漿分離器,,血液流入,置換液（血漿）,血球血脂免疫球蛋

27、白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,CBP清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾

28、過血液吸附,血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水,大分子,中分子,小分子,,,,,清除物質(zhì)范圍,血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附,血漿置換適應(yīng)癥,主要分為3類疾病: Ⅰ類疾病:指某些疾病診斷一旦明確,應(yīng)立即(或必須)進(jìn)行血漿置換治療 Ⅱ類疾病:即某些疾病常規(guī)治療無效時(shí),則應(yīng)盡快考慮血漿置換治療

29、 Ⅲ類疾病:臨床上有散在的病例報(bào)告,需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床驗(yàn)證,血漿置換術(shù)適應(yīng)證 疾病類別 疾病名稱 Ⅰ類 1.血栓性血小板減少性紫癜 2.重癥肌無力 3.無腎功能不全的肺出血腎炎綜合征 4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎

30、 5.高黏滯綜合征 6.輸血后紫癜 7.甲狀腺危象 8.中毒(結(jié)合蛋白的毒素) 9.多神經(jīng)炎型遺傳性運(yùn)動(dòng)失調(diào)癥 10.家族性高膽固醇血癥,Ⅱ類 1.多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭 巴雷綜合征) 2.伴有免疫復(fù)合物的進(jìn)行性血管炎

31、 3.難治性進(jìn)行性紅斑狼瘡 4.伴有抑制物的血友病 5.同種腎移植排斥反應(yīng) 6.無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎,Ⅲ類 1.類風(fēng)濕2.多發(fā)性硬化癥3 .肌萎縮性綜合征4.皮肌炎5.幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎6.伴有腎功能不全的肺出血腎炎綜合征7.免疫性血小板減少性紫癜8.母嬰血型不合9.彌漫性體血管角質(zhì)瘤 10.自身免疫性溶血性貧血11.純紅細(xì)胞再生障礙性貧血12.轉(zhuǎn)移性癌癥13.白塞病14.炎癥性

32、結(jié)腸炎15.預(yù)防心臟移植后的免疫排斥反應(yīng),血漿置換適應(yīng)癥的致病因子,,自身免疫性溶血性貧血 紅細(xì)胞抗體 15 萬 Rh血型不合 抗 D抗體

33、 15 萬 支氣管哮喘 IgE 19 萬 重癥肌無力 抗 AchR抗體

34、 15 萬 多發(fā)性骨髓瘤 IgG、 IgA、 IgD 15 萬 肺出血腎炎綜合癥 抗腎小球基底膜抗體 15 萬 甲狀腺危象

35、 游離 T4 7. 7 萬 急/慢性肝衰竭 芳香族氨基酸 > 500 萬

36、 等與蛋白結(jié)合毒素,血漿置換適應(yīng)癥的致病因子,血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,肝臟疾病 血液系統(tǒng)血栓性血小板減少性紫癜(TTP)免疫性血小板減少性紫癜(ITP)冷凝集素病高黏綜合征溶血性疾病巨球蛋白血癥,血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,神經(jīng)系統(tǒng)疾病格林巴利綜合征( GBS) ,重癥肌無力(MO)多發(fā)性硬化(MS)代謝性疾病家族性高膽固醇血癥甲亢

37、危象腎臟疾病抗腎小球基底膜( G BM)抗體性腎炎寡免疫復(fù)合物型新月體腎炎IgA腎病和紫癜性腎炎腎移植,血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應(yīng)用,風(fēng)濕性疾病　 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 原發(fā)性小血管炎重癥中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 　 蜂毒中毒產(chǎn)科中應(yīng)用 母嬰血型不合致新生兒溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭,血漿置換禁忌癥：1 活動(dòng)性出血或出血傾向十分明顯2 彌漫性血管內(nèi)凝血3 休克及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定4 對(duì)肝素、魚精

38、蛋白、血漿過敏5 嚴(yán)重全身及局部感染6 非穩(wěn)定期的心、腦梗死。7．顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。8．存在精神障礙而不能很好配合治療者,單純血漿置換療法,置換液的選擇 基本原則：缺什么，補(bǔ)什么；補(bǔ)足所需量；針對(duì)各種置換液的優(yōu)缺點(diǎn)，互相彌補(bǔ)出入速度大致相同,保持血漿膠體滲透壓正常 并注意維持水、電解質(zhì)的平衡必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子和免疫球蛋白晶體和膠體的容積比1:2為妥，即前1/3用晶體，后2/3用5%白蛋白并非每個(gè)患者都必須

39、補(bǔ)充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。血漿代用品最大補(bǔ)充量只能占置換液的20%，且多于剛開始置換時(shí)使用。,單純血漿置換療法,優(yōu)點(diǎn) 對(duì)致病物質(zhì)清除相對(duì)徹底操作相對(duì)簡(jiǎn)單適用癥廣泛缺點(diǎn) 選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丟失需要大量的血漿，增加輸血風(fēng)險(xiǎn)和感染幾率 客觀局限性：很難及時(shí)獲得大量新鮮血漿,雙重濾過血漿置

40、換療法,優(yōu)點(diǎn)蛋白丟失少 DFPP通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對(duì)性地對(duì)致病物質(zhì)進(jìn)行清除。每 次分離血漿3～4L,僅丟棄500～600 ml致病血漿,保留了大部分白蛋白,在給患者 提供更好治療的同時(shí),可以最大限度地減少白蛋白的丟失。不受“血荒”制約減少交叉感染 使用白蛋白置換液,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少,Siami等回顧了美國(guó)近20年來應(yīng)用DFPP治療的患者,無1例發(fā)生敗血癥及營(yíng)養(yǎng)不良綜合癥。

41、局限性 對(duì)致病物質(zhì)的分子量有一定要求 選擇性仍相對(duì)稍差 DFPP對(duì)病原體的清除并非特異,在致病物質(zhì)被清除的同時(shí),也有其他一些大分子量的物質(zhì)被清除掉,而免疫吸附療法(IP)可根據(jù)疾病的不同選擇不同的吸附器,利用免疫吸附劑特異性清除血漿里的致病因子,顯然,與IP相比,DFPP特異性明顯不如前者。白蛋白損失 血漿濾過器對(duì)白蛋白有一定的阻遏率,因此白蛋白不可避免也有少量的損失。病因治療方面的局限 DFPP有自

42、己的特殊治療作用,適應(yīng)癥都與免疫球蛋白增高有關(guān),DFPP可迅減少這些致病因子在血漿中的濃度,卻不能阻止它的產(chǎn)生,所以DFPP并非病因治療,不能完全替代免疫抑制劑,必須配合免疫抑制劑以及其他治療方能取得更好的效果。,雙重濾過血漿置換療法,DFPP是一種選擇性的血漿分離方法 ,它利用兩個(gè)不同孔徑的濾過器 ,其一為血漿分離器,其二為血漿濾過器。由于血漿濾過器膜孔徑不同 ,對(duì)白蛋白的阻遏率亦不相同 ,因而治療時(shí)應(yīng)根據(jù)致病物質(zhì)分子量的不同選擇不同

43、膜孔徑的血漿濾過器 ,使之既能保證完全清除致病物質(zhì) ,又可最大限度地減少白蛋白的丟失。,CRRT抗凝技術(shù),抗凝：一把雙刃劍：1.要進(jìn)行CRRT，必須建立體外循環(huán)。2.為使血液不凝固在體外循環(huán)中，必須使用抗凝劑。3.一方面充分抗凝，以保證體外循環(huán)的血液不發(fā)生凝固；另一方面避免過度抗凝以免引起或加重出血。,,凝血的三個(gè)主要步驟,最后一個(gè)步驟（３）纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的事件和12種不同的化學(xué)介質(zhì)（凝血因子）,１血管受損,２

44、原發(fā)性凝血血管痙攣，血小板聚集→血小板栓子,３繼發(fā)性凝血纖維蛋白凝塊,→,,→,→,凝血,干擾凝血過程的幾個(gè)環(huán)節(jié),1.抗血栓作用強(qiáng)，而抗凝作用弱。2.藥物抗凝作用最好只局限于濾器中。3.藥物監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適于床邊使用。4 .藥物過量有拮抗劑。,,理想抗凝劑應(yīng)具備的特點(diǎn)：,常用抗凝劑分類,肝素,枸櫞酸,1.肝素特點(diǎn)： 是一種陰離子高度硫酸化的葡萄胺聚糖，存在于哺乳動(dòng)物組織中。 分子量約3000-30000D,不通過

45、透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結(jié)合成無活性的不容性結(jié)合體。 靜注肝素迅速抗凝，半衰期30-120分鐘，肝臟滅活，腎臟排出，4-6小時(shí)排盡，不通過胎盤和漿膜，孕婦可用。,,肝　素,２.全身肝素化技術(shù)：1. 持續(xù)輸注法：首劑10-20u/kg,然后3-15u/kg/h持續(xù)泵入，在透析結(jié)束治療前30分鐘或1小時(shí)停用。APTT、TT控制在基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍左右，LWCT在20-30分鐘。2.間歇給藥

46、法：開始首劑，每小時(shí)監(jiān)測(cè)，若APTT、TT在基礎(chǔ)值的1.5倍以內(nèi)或LWCT﹤20分鐘則追加肝素。,,小結(jié)－－肝素　適用于大部分病人，基本能達(dá)到抗凝效果?！r(jià)格便宜?！∮修卓箘~精蛋白?！⊙“鍦p少癥　魚精蛋白過敏　自發(fā)性出血　其他：脫發(fā)、骨質(zhì)疏松?！　?,,低分子肝素　特點(diǎn)：分子量４000-６000D,與標(biāo)準(zhǔn)肝素相比具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險(xiǎn)小、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)（約３－４小時(shí)），主要受腎功能影響。　抗凝機(jī)理：

47、抑制凝血因子Ⅹa、Ⅻa和血管舒緩素；對(duì)凝血酶、凝血因子Ⅸ和Ⅺ幾無影響；因而APTT和TT很少延長(zhǎng)，減少了出血?！∮梅ㄓ昧浚?jiǎn)蝿?00IU,鹽水稀釋后靜注，可有效維持４小時(shí)。 　　　.,,小結(jié)－－低分子肝素　降低出血風(fēng)險(xiǎn)　不易發(fā)生血小板減少　使用方便　監(jiān)測(cè)較困難　腎功能不全患者易體內(nèi)蓄積　分子量小，治療過程中易部分清除　無拮抗劑　　價(jià)格較昂貴,,使用方法：將5000-20000U的普通肝素預(yù)沖并保留一段時(shí)間，丟棄管路

48、中的預(yù)沖液，治療時(shí)定期生理鹽水重管，0.5-1小時(shí)沖100-200ml，同時(shí)密切觀察濾器的使用情況?！∵m用于有活動(dòng)性出血、高危出血或有肝素使用禁忌證患者。,,無肝素治療,無肝素治療,,,,,,,,CRRT基本設(shè)備,MULTIFILTRATE,Prismaflex,,,,,,,,費(fèi)森Fresenius Multifiltrate,SCUFCVVH,CVVHD,CVVHDF,能滿足成人和兒童,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

49、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,泵數(shù)量肝素泵CVVHDF全自動(dòng)預(yù)沖預(yù)沖時(shí)間體外循環(huán)量最大血流量最大置換量平衡精確度TMP預(yù)警濾器血凝監(jiān)測(cè)血液加溫功能兒科病人歷史紀(jì)錄耗品特點(diǎn)灌流治療,4√√ㄨ30分鐘160 ml + 濾器500 ml/min10 L/h1.0%√ㄨㄨ

50、ㄨ√√,http://www.fmc-ag.com/internet/fmc/fmcag/agintpub.nsf/Content/multiFiltrate+ATS,,,,,,,,,Fresenius Multifiltrate:,優(yōu)點(diǎn),加溫系統(tǒng) (為置換和透析液內(nèi)置)液體秤量大 (24L)枸櫞酸模塊,因?yàn)轭A(yù)連接管路安裝較快廢液達(dá)20L秤較精確,可做TPE, HP和兒童備用電池

51、,,,,,,,,,Fresenius Multifiltrate:,弱點(diǎn),液體袋置于機(jī)頂,枸櫞酸抗凝模式僅可用于CVVHD模式 – 僅可用高濃度,巨大除氣壺，易造成凝血,CVVHDF模式下不可做前后同稀釋不同治療模式需要不同的專用管路,不包括濾器，體外循環(huán)量達(dá)160ml – 2個(gè)大除氣壺,所有治療變化均需要斷開管路更換液袋時(shí)需要轉(zhuǎn)到機(jī)器背面在SCUF和 HP 時(shí)不可加溫,,,,,,,,,,CRRT的濾器生物

52、相容性好的高通量濾器超濾系數(shù)高通透性高生物相容性好血液相容性好,容量小、面積大,AV600,Diacap Acute,,,,,,,,體外治療的新興技術(shù),聯(lián)合技術(shù),血液灌流—血液透析配對(duì)濾過—吸附血漿濾過和吸附,,,,,,,,金寶prismaflex,SCUFCVVH,CVVHD,CVVHDF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Prismaflex的內(nèi)置血液

53、前泵PBP (Pre Blood,Infusion Pump),PBP專用電子秤,始終無,流向閥支持單套耗材多種稀釋模式,內(nèi)置大流量,PBP,多種注射器條碼識(shí)別抗ECG干擾,氣血界面監(jiān)測(cè)：數(shù)值/圖形觸摸屏數(shù)據(jù)記錄/趨勢(shì),,,,,,,,,1. 專用于枸櫞酸抗凝的PBP泵,2. 一體化的抗凝模式,3. 完善的加熱系統(tǒng),4、體外循環(huán)血量75ml＋延長(zhǎng)管＋濾器,1. 精確的容量控制,2、封閉式的濾器。,3

54、、運(yùn)行費(fèi)用貴,Prismaflex優(yōu)缺點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,類型,透析膜種類,濾器有效面,積(m2),體外循環(huán)血量,（ml）,適用范圍,93152189165,186,93152189125,M60 setM100 setM150 setHF1000 set,AN69AN69AN69PAES (聚芳基醚砜),PolyarylEther

55、Sulfone,0.60.91.51.1,CRRT/ >11KgCRRT/>30KgCRRT/>30KgCRRT/>30Kg,HF1400 set,PolyarylEtherSulfone,PAES （聚芳基醚砜） 1.4,CRRT/>30Kg,ST 60 setST 100 setST 150 setTPE2000,set,AN69 STAN69

56、 STAN69 STPolypropylene,0.61.01.50.35,CRRT/>11KgCRRT/>30KgCRRT/>30KgTPE/成人,Prismaflex配套及主要參數(shù)列表,血液凈化,置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間股靜脈不超過2周頸內(nèi)靜脈1-2月我們以股靜脈置管為主,CRRT血管通路的管理,長(zhǎng)期通路 病人舒適,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈

57、,易于插入 狹窄扭結(jié),股靜脈（緊急通路）,易于插入 良好的血流條件 扭結(jié) 感染,不同的中心靜脈導(dǎo)管比較,適應(yīng)證治療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù),● 禁忌證,廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動(dòng)不安的病人,血液管路的