血液凈化

1、血液凈化,ICU 李方,血液凈化,血液凈化的概念 血液凈化中心的設施配備及要求血液透析的基本原理血液透析的適應癥和禁忌癥,血液凈化概念,血液凈化療法是指應用各種不同的血液凈化技術清除體內(nèi)過多的水分及血中的代謝廢物、毒物、自身抗體、免疫復合物等致病性物質(zhì)，同時補充人體所需的電解質(zhì)和堿基，以維持機體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而達到凈化血液的一種治療方法。血液凈化療法主要包括血液透析（HD)、血液濾過（HF)、血液透析濾過（HDF）

2、、連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、免疫吸附（IA）、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）及腹膜透析（PD）。,設施配備及其要求一般設施配備,雙路供電系統(tǒng)及穩(wěn)定電源 機器電源和照明電源應分開安裝 中心管道氧氣供給，負壓吸引 專供透析中心用的進水通路 搶救車及藥物、心電監(jiān)護儀、輸液泵、除顫器、簡易呼吸器有條件的凈化中心可配備呼吸機,設施配備及其要求特殊設施配備,血液透析機水處理系統(tǒng) 透析液

3、透析器,血液透析機,循環(huán)控制系統(tǒng)透析液供給系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng),血液透析機之循環(huán)控制系統(tǒng),血泵 動、靜脈壺 肝素泵 動、靜脈壓力監(jiān)測器 空氣探測器和靜脈夾,,,血液透析機之透析液供給系統(tǒng),從反滲水進入透析機到透析液進入透析器之前旁路閥為止這段距離 分為反滲水預處理、透析液配比和透析液監(jiān)控三部分 透析液的配制由A液泵、B液泵、反滲水進水泵，將A液、B液和反滲水按一定比例泵入混合室形成最終的透析液 透析液電導度主要反映鈉離子濃

4、度 漏血報警裝置位于透析液流出道上,血液透析機之超濾控制系統(tǒng),超濾的準確性是衡量透析機性能優(yōu)劣的一項重要指標 超濾液的產(chǎn)生是通過跨膜壓來實現(xiàn)的分為:壓力超濾和容量超濾（壓力超濾是通過控制透析液的負壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應的超濾量 。容量超濾是通過超濾泵直接抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨透析液負壓的改變而變化 ）,水處理系統(tǒng),反滲機前處理裝置 砂濾 、 軟化 、 活性炭吸附、紗芯濾過 反滲機 反滲機后

5、裝置,水處理系統(tǒng),水質(zhì)自水處理的基本流程為： 自來水→加壓泵→砂濾→炭濾→軟化→紗濾→反滲機反滲→貯水器→加壓泵→紫外線消毒→透析機. 水處理系統(tǒng)可提供滿足透析要求的透析用水. 其目的是盡可能地減少透析患者因水質(zhì)造成的各種近期和遠期并發(fā)癥.,,,反滲機前處理裝置,砂濾: 濾過懸浮在水中雜質(zhì)，如泥土、細菌和金屬復合物 軟化: 硬水在鈉型陽離子交換樹脂中通過時，鈣、鎂離子與樹脂結合，去除了水中的鈣、鎂離子，使硬水變成

6、軟水活性炭吸附: 主要吸附游離氯和氯胺，這兩種物質(zhì)反滲膜亦無法清除紗芯濾過: 去除水中的細菌或活性炭罐脫下的顆粒。,反滲機,反滲機是水處理系統(tǒng)的最重要的部分 原理 利用高壓泵將經(jīng)過初步處理的透析用水，強行通過半透膜（即反滲膜）反滲膜的功能 能清除98%以上的無機溶質(zhì)和99%分子量大于300d的有機溶質(zhì)和細菌。反滲膜不僅能阻止溶質(zhì)通過半透膜，而且能阻止細菌、病毒和致熱原，使其隨同反滲廢水一同被除去，但對游離

7、氯和氯胺大于0.1mg/L時則無法清除,反滲機后裝置,反滲水紫外線消毒裝置 紫外線能有效地殺滅水中的細菌，紫外線的強度應與水流速度相適應，一般采用波長為254nm的紫外線。貯水箱 產(chǎn)水量不足，在反滲機后加用貯水箱作為補償?？梢栽黾蛹毦L機會，需定期消毒沖洗。貯水箱后需增加增壓泵。目前透析用水管道采用雙管道密閉循環(huán)設計，管路的消毒采用熱消毒，目的是減少細菌滋生的場所。,透析液,透析液的作用 應能清除代謝廢物，超濾過多的水分

8、，維持電解質(zhì)和酸堿平衡 透析液的成分 與正常人體細胞外液相似，主要有鈉、鉀、鈣和鎂四種陽離子，氯和碳酸氫根兩種陰離子，部分透析液含有葡萄糖,透析液成分和濃度,鈉離子：透析液中鈉離子濃度是決定透析液滲量濃度的主要因素。它直接影響透析患者的血清鈉濃度及滲量濃度。鈉離子濃度一般為135～145 mmo|/L。少數(shù)患者用低鈉(鈉離子濃度低于130mmol/L)或高鈉(鈉離子濃度高于145mmol/L)透析液 鉀離子：鉀離子濃度為2～3

9、mmol/L 鈣離子：鈣離子濃度一般為1.5～1.75mmol/L 鎂離子：鎂濃度一般用0.5～0.75mmol/L氯離子：氯離子是透析液主要陰離子之一，一般為100～115mmol/L堿基 ：酸氫鹽濃度為30～40mmol/L 葡萄糖：糖濃度一般為0.1～0.2g/dl或不含葡萄糖,透析器,透析器的構造 空心纖維型透析器由空心纖維和支撐結構組成 透析器分類 據(jù)透析器膜材料分1.再生纖維素膜 2.合成纖維膜

10、 據(jù)膜的超濾系數(shù)分1.低通量透析器 超濾系數(shù)通常小于15ml/(0.133 kPa·h)。包括銅仿膜、銅氨膜、血仿膜和醋酸纖維素膜。2.高通量及高效透析器的超濾系數(shù)大于15ml/(0.133 kPa·h)，對中分子量物質(zhì)有相當高的清除率，典型的高效透析器包括聚砜膜系列、PAN膜、PMMA膜及三醋酸纖維素膜透析器。透析膜的生物相容性 透析器作為一種異體物質(zhì)，可導致患者的一系列反應 ，一是血一膜反應，

11、另一種是透析器釋放一些物質(zhì)如環(huán)氧乙烷 透析器的選擇 1.膜材料 2.生物相容性 3.清除率 4.水通透性 5.表面積 6.血室容積 7.消毒方法 8.凝血現(xiàn)象,血液透析的基本原理,彌散對流超濾吸附,血液透析的基本原理,彌散：如果溶質(zhì)相同但濃度不同的兩種溶液相鄰的放在一起，則高濃度區(qū)域的溶質(zhì)分子將向低濃度區(qū)域發(fā)生凈移動，這種現(xiàn)象稱為彌散。血液透析時影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運的因素：1、溶質(zhì)的濃度梯度 2、透析膜的物

12、理特性 3、溶質(zhì)分子特性 4、血流量和透析液流量 5、血漿蛋白,血液透析的基本原理,對流：是指溶質(zhì)隨著水的跨膜移動同時被帶出膜外，借助透析器膜內(nèi)血液的跨膜壓（正壓）及透析器膜外設定的相反方向的壓力（負壓），將體內(nèi)的水分通過跨膜拉出，與此同時血液內(nèi)的毒素也被帶出來。,血液透析的基本原理,超濾:液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動。,血液透析的基本原理,吸附:是指溶質(zhì)分子通過正負電荷的相互作用與膜表面的親水基團結合。,血液透析的適

13、應癥,急性腎功能衰竭的透析指征 （1）無尿2天或少尿4天，伴高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者。 （2）血鉀≥6.5mmol/L。 （3）二氧化碳結合率≤13mmol/L;血PH≤7.25。 （4）血尿素氮＞21.4mmol/L,血肌酐＞442umol/L。 （5）有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。,血液透析的適應癥,慢性腎功能衰竭的透析指征：（1）經(jīng)非透析療法無法維持生存，需要透析替代失功的腎臟

14、者。血尿素氮＞28.6mmol/L(80mg/dL），血肌酐>707.2ummol/L(8mg/dL)或肌酐清除率＜10ml/min;嚴重的代謝性酸中毒；高度浮腫或伴有肺水腫；水鈉潴留性高血壓；腎性貧血、心包炎。（2）腎移植前準備，腎移植后急性排斥反應導致腎衰或慢性排斥反應致移植腎功能失調(diào)，需透析治療維持。,血液透析的適應癥,藥物或毒物中毒 藥物或毒物中毒時，經(jīng)一般解毒療法無效或毒物已損傷腎臟導致ARF時，應開始透析治療。在

15、透析治療之前，應了解藥物或毒物的分子量、蛋白結合率、體內(nèi)分布容積、脂溶性還是水溶性以及透析清除譜，以決定選擇血液透析、腹膜透析、血液灌流或血漿置換等。嚴重水鈉潴留 如慢性心功能不全、肝硬化、腹水回輸、腎病綜合征等。電解質(zhì)紊亂 如高血鉀、高血鈣、高血鈉或低血鈉等。其他 如肝昏迷、高膽紅素血癥、高尿酸血癥、精神分裂癥、牛皮癬等。,血液透析的禁忌癥,相對禁忌癥：精神異常不能合作者、老年高危者

16、、不合作的嬰幼兒。由心肌病變導致的肺水腫或心衰。非容量依賴性高血壓，收縮壓＞200mmHg(26.7kpa)。胃腸道等嚴重活動性出血?；纪砥谀[瘤等系統(tǒng)性疾病導致的全身衰竭。嚴重感染伴有休克。嚴格禁忌癥：顱內(nèi)出血和顱內(nèi)壓增高。升壓藥不能糾正的嚴重休克。嚴重的心肌病變并伴有難治性心衰。,血液濾過及血液透析濾過,血透室 呂元桑,血液濾過的原理,它模擬正常人腎小球的濾過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水份和尿毒癥毒素。血

17、液濾過是一種比血液透析更接近正常腎小球濾過生理的腎臟替代療法,對流清除溶質(zhì),對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式。對流的驅(qū)動力是跨膜壓。超濾：液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動。對流：液體中的溶質(zhì)隨超濾通過半透膜。,血液濾過方式,CAVH CVVH HVHF HF 對流是在連續(xù)性血液凈化治療中使用最多的一種機理和模式，它有著不可替代的優(yōu)勢和作用。一份新近的調(diào)查顯示，涉及對流為機理的治療模式仍占壓倒性的多數(shù)。,置換液

18、的要求,無致熱原細菌（cfu/ml）為 0，內(nèi)毒素（Eu/ml）＜0.03與正常細胞外液相似 ，電解質(zhì)，滲透壓等。,置換液的補充途徑,后稀釋法：置換液用量少，清除率高。前稀釋法：血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，減少血液的粘稠度 ，但清除率低，用量大?；旌舷♂尫ǎ和晟频姆椒?，綜合了兩者的優(yōu)點,治療劑量,血液濾過時每次血濾總的濾液量需達到30L左右才能達到較好的治療效果流過濾器的血漿液體有35%～45%被濾過。濾過率達到60～90ml/

19、min（約為腎小球濾過率的1/2～3/4）。在美國隨機抽樣2300例終末期腎?。‥SRD）患者，分析結果顯示高透析劑量患者死亡率較低，透析劑量每增加0.1，死亡危險率降低7%。,劑量的衡量方法,尿素動力學衡量方法 Kt/V時間平均尿素濃度（TACurea）溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）超濾總量L/d單位體重的超濾率ml/h/kg通過血液凈化治療的時間與頻次反映治療劑量，是在常規(guī)間斷血液透析基礎上做的劑量調(diào)整。,區(qū)別對待不同疾病的劑量

20、問題􀁺,對于復雜的，特別是非腎性疾病，因致病因素和治療目的不同，劑量確定的依據(jù)也應不同。在這些疾病中，小分子可溶性毒素可能僅是一個方面，甚至不是主要方面，許多其它的指標應作為建立劑量評估的參數(shù)。這也是近年來提出區(qū)分“腎臟劑量”與“非腎臟疾病劑量”或膿毒血癥劑量的原因。在全身炎癥反應綜合征/感染性休克/敗血癥，此類疾病和綜合征中，一些小分子以外的物質(zhì)，比如炎癥介質(zhì)水平，是疾病產(chǎn)生的根源和血液凈化治療的目的。所以評價方

21、法也應不同。,更多物質(zhì)納入劑量衡量,包括中分子甚至部分大分子物質(zhì)。中分子質(zhì)量范圍500D<MW<60KD，包括小分子肽類，和一些分子量稍大的物質(zhì)，涵蓋了多種類型的毒素。在慢性腎衰尿毒癥中，已發(fā)現(xiàn)中分子與眾多并發(fā)癥相關，成為尿毒癥毒素之一。在急性腎衰中，中分子毒素更為重要。特別是在重癥急性腎衰，如膿毒敗血癥、多器官功能障礙伴急性腎衰中，各種炎癥介質(zhì)主要是中分子物質(zhì)。中分子物質(zhì)代表：β2-MG。分子質(zhì)量11 800D，它的下

22、降率反映透析器對中、大分子物質(zhì)的清除效率，高通量透析膜β2-MG 下降率達30％～60％，而低通量透析膜幾乎不能清除β2-MG。,毒素種類 英文名稱 分子量β2-微球蛋白 β2-MG 11800甲狀旁腺素

23、 PTH 9500終末糖基化產(chǎn)物 AGE 2000~10000瘦素 Leptin 16000終末氧化蛋白產(chǎn)物 AOPP 80000~600000

24、粒細胞抑制蛋白 GIP 9000~28000 趨化抑制蛋白 CIP 8500中性粒細胞脫顆粒抑制蛋白 DIP 24000免疫球蛋白輕鏈 κλ 25000半胱氨酸蛋白酶抑

25、制劑C CystatinC 13359 腫瘤壞死因子α TNF-α 17000白介素1β IL-1β 17000白介素6

26、 IL-6 21000~28000白介素8 IL-8 8000~10000 白介素10 IL-10 18000白介素1受體

27、 IL-1Ra 14000補體C3片段a C3a 2500血小板活化因子 PAF 5500心肌抑制因子 MDF 500~1000,HVHF,定義：持續(xù)進行CVVH，

28、每天輸入置換液>50L，則稱為HVHF。Bommel等認為，置換液量50 L／d可以降低血漿細胞因子水平,HVHF,適應癥 急性重癥胰腺炎 嚴重的膿毒血癥 MODS患者,Prisma,Prisma flex,Multifiltrate,Accura,HDF的原理,對流的方式 ** 彌散的方式 ** 吸附的方式,HDF,,調(diào)查結果顯示，血液透析濾過（HDF）是使用最多的模式其次為前稀釋型血液濾過（HF，pre-d

29、ilution）再次依次為后稀釋型血液濾過（HF，post-dilution）、單純超濾（PU）、前后稀釋型血液濾過（HF，pre+post-dilution）、血液透析（HD）。以對流機制為基本治療模式的治療中心占87.5%。,HDF,尿素動力學衡量方法,最為經(jīng)典的方法。它是以可溶性小分子毒素——尿素為代表物質(zhì)的尿素動力學衡量方法（包括尿素清除指數(shù)Kt/V、尿素下降率URR等等）。美國腎臟病基金會透析充分性臨床指導綱要（NKF-K

30、/DOQI）推薦：Kt/V>1.2，尿素下降率（URR）＞65%，最好在70%以上。,對流中劑量相關的計算,對流超濾率Quf= L×A×ΔP = Kuf×ΔPL為膜的單位面積超濾系數(shù)，mL/(h·m2·mmHg)，一般以20 mL/(h·m2·mmHg)以上為高通量膜。A為膜面積（m2），ΔP為跨膜壓。Kuf為膜超濾系數(shù)，單位mL/(h·mmHg)。

31、􀁺ΔP = TMP = [(PA+ PV)/2 + Pj]-PD。PA、PV、PD分別是濾器動脈端、靜脈端、濾液側(cè)壓力，Pj為膠體壓。超濾率過大時，公式不能用，因為有“濃度極化”——中大分子物質(zhì)在近膜側(cè)濃集，影響超濾。,對流中劑量相關的計算,如果以[UF]、[A]、[V]、[B]分別代表超濾液、濾器前、濾器后以及濾器內(nèi)血液的溶質(zhì)濃度，[B] = ( [A] + [V] ) / 2篩系數(shù)S = [UF]/[B] =

32、2 [UF]/( [A] + [V] ) 對流清除溶質(zhì)總量J = Quf×[UF] = Quf×S×[B]如果近似認為[B] = ([A]+[V]/2)≈[A]，則清除溶質(zhì)量J = Quf×S×[B]≈Quf×S×[A]對流清除率Cf = J / [A] = Quf×S小分子溶質(zhì)的S =1，所以對尿素等小分子，清除率Cf = Quf,對流時影響劑

33、量實施的因素,對于post-dilution，Quf增大到一定程度導致血液濃縮、TMP增大、S減小，凝血風險增加，因而UF不可能無限增大，此時清除率Cf不可能再大。對于pre-dilution，可以避免血液過度濃縮，因而可以達到較大的超濾Quf，但因在濾器前稀釋了血液，使[A]減小，清除效率也受影響。?前稀釋時清除率Cf= Quf×S×[Qb/( Qb+Qi)]。Qb為血泵速，Qi為置換液輸入速度。,HDF法抗凝方

34、,個體化肝素劑量首次1000-2000 IU，持續(xù)維持量 500-1000IU。前稀釋時肝素用量可相應的減少。如果置換液量較大，超濾率增加，血液粘稠度增加，肝素用量可相應增加，主要考慮維持劑量增加。,適應癥,腎衰竭心衰竭頑固性高血壓低血壓和嚴重水、鈉潴留其他 對于糖尿病腎病慢性腎衰竭人群高血壓和視網(wǎng)膜病變的控制優(yōu)于HD、PD。末梢神經(jīng)病變、頑固性瘙癢、高磷血癥、高甘油三酯血癥,并發(fā)癥及護理,技術并發(fā)癥： 液體平衡誤差 、

35、置換液成分誤差、污染等。耗損綜合癥： 氨基酸的丟失和一些有用的小分子物質(zhì)。發(fā)熱反應與敗血癥：置換液的配置或online 補液系統(tǒng)的污染等。首次使用綜合征：濾器和管路充分的預沖相關。低血壓 ：心血管功能不穩(wěn)定的患者宜緩慢的長時間的HDF 。,注意事項,Online HDF前機器一定要進行熱化學消毒。嚴格無菌操作程序，按照操作指南，程序來完成。反滲水必須定期進行細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素和水質(zhì)的檢測。 注意置換液濾過器的有效期，嚴格按照

36、廠家規(guī)定的壽限使用，以保證在線置換液的品質(zhì)與安全 。,結 語,血液透析濾過（HDF）綜合了血液透析（HD）和血液濾過（HF）的優(yōu)點，即通過彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過對流高效清除中分子物質(zhì)。HDF能有效清除中分子物質(zhì)，減少透析并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期，降低死亡率。HDF與普通HD相比，有更穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，能有效清除中小分子尿毒癥毒素，患者有較好的耐受性，透析中低血壓、頭痛和惡心嘔吐等不耐受情況明顯減少,