如何選擇血液凈化方式

1、如何選擇血液凈化方式,血液凈化定義,把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。,血液凈化原理,溶質(zhì)清除原理：彌散 對流 吸附水清除原理：超濾 滲透,不同的凈化模式清除原理,HD——彌散HF ——對流HDF ——彌散、對流CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需

2、要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?各種血液凈化技術(shù)的清除范圍,,不同血液透析技術(shù)特點,普通血液透析——清除小分子物質(zhì) （分子量0-500d）高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物質(zhì) （分子量0-5000d）血漿置換、免疫吸附——清除大分子物質(zhì) （分子量＞10000

3、d ）,血液透析,適應(yīng)癥,終末期腎病:一般指征： eGFR<10ml/min/1.73m2 糖尿病腎?。?eGFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD： 嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。,適應(yīng)癥,急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿失衡其他：嚴(yán)重高熱、低體溫,急性腎功能衰竭透析指征,1、少尿或無

4、尿2天2、肺水腫、腦水腫3、尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙4、血肌酐≥442 umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清鉀≥6.5mmol/L 、CO2CP≤13mmol/L；5、高分解代謝型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、鉀上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L,禁忌癥,無絕對禁忌下列情況應(yīng)慎用： 顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克

5、 嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰 活動性出血 精神障礙不能配合血液透析治療,透析開始時機(jī),透析開始時機(jī),Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3186–3192,蘇格蘭和加拿大7299例血透患者的回顧性分析 透始eGFR越高，生存率越低,透析處方確定及調(diào)整(一),誘導(dǎo)透析期透前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒指標(biāo) 透前應(yīng)有凝血功能指標(biāo) 治療處方

6、時間　　　　首次?2-3h，后逐次增加時間血流量 　　常150-200ml/min，視情況調(diào)整透析器　　　選擇相對小面積透析器 透析液流速 常500ml/min，必要時調(diào)整透析液成分 常規(guī)設(shè)定值，除非需要調(diào)整透析液溫度　常36.5oC,誘導(dǎo)透析期超濾總量 不超過2L/次 速度每次不超過10-15ml/h/kg （或0.35ml·Kg-1·min-1）透析頻率開始第一周3-5 次

7、/周，后過渡到2-3次/周,透析處方確定及調(diào)整（一）,維持透析期抗凝劑應(yīng)用超濾量及超濾速度設(shè)定 干體重 每2周評估一次 設(shè)定超濾量 根據(jù)干體重、透析間期體重增長確定設(shè)定超濾速度根據(jù)超濾量及時間確定要求<10-15ml/h/kg (或0.35ml·Kg-1·min-1),透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期治療時間每周2次　　　5.0～5.5h/次每周3次　　　4.0～4.5h/

8、次 每周總時間　 10小時以上,透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期時間調(diào)整 延長時間：理論超濾速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)；spKt/V<1.2，或URR<65％；雖超濾速度低于10-15ml/h/kg ,但反復(fù)發(fā)生透析低血壓；減少每周透析頻率 縮短時間：透析失衡綜合癥 Kt/V尿素清除指數(shù)URR

9、 尿素下降率,透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期 透析治療頻率一般每周3次每周2次透析：Kru>2ml/min/1.73m2；尿量>200ml/d以上；透析間期體重增長<3%~5%；心功能較好不作為常規(guī)方案Kru：殘余腎尿素清除率,透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期血流速度 開始150ml/min(15min左右) 逐漸升高到200-400ml/min 最低200-250ml

10、/min 存在嚴(yán)重心律失常者，可酌情減慢速度,透析處方確定及調(diào)整（二）,維持透析期透析液流速：一般500ml/min；高通量透析可提高至800ml/min 溶質(zhì)濃度 鈉濃度　常為135-140mmol/L 鉀濃度　為0-4.0mmol/L，常設(shè)定2.0mmol/L 鈣濃度　1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L 溫度 35.5-36.5oC，常設(shè)定為36.5oC,透析處方確定及調(diào)整（二）,血液濾過,定

11、義及概述,血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。,適應(yīng)癥,適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者,禁忌癥,無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時應(yīng)慎用藥物難以糾正

12、的嚴(yán)重休克或低血壓嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴(yán)重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療,治療方式和處方,1、前稀釋置換法：優(yōu)點是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。缺點是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40L～50L?；颊咝枳鰺o肝素血濾時，建議選擇本方式。,治療方式和處方,2、后稀釋置換法置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀

13、釋法置換量為20L～30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。3、混合稀釋法清除效率較高，濾器不易堵塞，對于紅細(xì)胞壓積高者較實用 。置換量可參考前稀釋法。,血液透析濾過,血液透析濾過（HDF）,血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。,適應(yīng)癥及禁忌癥,血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾

14、過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析,單純超濾,定義和概述,單純超濾是通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。,適應(yīng)癥,藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫；難治性心力衰竭；急、慢性肺水腫。,禁忌癥,無絕對禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。嚴(yán)重低血壓；致命性心律失常；存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險的患者。,緩慢連續(xù)性超濾（

15、SCUF),SCUF是利用對流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。,,SCUF的特點是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情需要延長，對血流動力學(xué)影響較小，患者更容易耐受。,設(shè)備選擇,可依據(jù)各醫(yī)院實際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)?/p>

16、態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。,治療方式和處方,選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。,治療方式和處方,單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。通常超濾率設(shè)定為1～2L/h，但可依據(jù)實際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過3L。SCUF的超濾率一般設(shè)定為2～5ml/min，可根據(jù)臨床實際情況適時

17、調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。,血液灌流,定義及概述,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。,適應(yīng)癥,急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其

18、它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。,禁忌癥,對體外血路或灌流器等材料過敏者。,治療時間與次數(shù),灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時內(nèi)達(dá)到飽和。,治療時間與次數(shù),如果臨床需要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時。可根據(jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時間后再次進(jìn)行血液灌流治療。,治療時間與次數(shù),對于部分脂溶性較高的藥物或

19、毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時間后再次進(jìn)行灌流治療。,注 意 事 項,有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療： 毒物中毒劑量過大或已達(dá)致死劑量（濃度）者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者； 病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者； 伴有肝腎功能障礙者； 年老或藥物有延遲毒性者。,血漿置換,定義與概述,是一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄

20、去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。,單重血漿置換,單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,單重血漿置換示意圖,雙重血漿置換,雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。,雙重血漿置

21、換示意圖,血漿置換的適應(yīng)癥,,血漿置換的適應(yīng)癥,,血漿置換的禁忌癥,無絕對禁忌癥相對禁忌癥有：對血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過敏史藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或加重重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者,治療處方,血漿置換頻度：個體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔 1-2天，5-7次為1個療程。血漿置換劑量：單次置換劑量以患者血漿容量的1-1.5倍為宜?？鼓桨福焊?/p>

22、素或低分子肝素用量通常是血液透析的1.5-2倍。,置換液的種類,晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3-1/2，大約為500-1000ml。血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%,血漿吸附,血漿吸附,血漿吸附(Plasma adsorption，PA)是近十幾年來在血漿置換（Plasma Exchange，PE）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的血液凈化方法。,定義,血漿吸附是血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液

23、的有形成分（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。,血漿吸附模式圖,血漿吸附的分類,分子篩吸附：即利用分子篩原理通過吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽離子型吸附劑等,血漿吸附的分類,免疫吸附：即利用高度特異性的抗原－抗體反應(yīng)或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料（載體）上，

24、用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體）的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥：與血漿置換相似禁忌癥：對血漿分離器、吸附器的膜或管道有過敏史，嚴(yán)重活動性出血或DIC，藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死，顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很好配合治療者。,免疫吸附治療的優(yōu)點,患者自身的血漿被回輸、無需替代液可防止傳染性疾病吸附具備選擇性或特異性不影響同時進(jìn)行的藥物治療,連續(xù)性腎臟替

25、代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）,定義及概述,一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)的，所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。,適應(yīng)癥,腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水

26、腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等,適應(yīng)癥,非腎性疾病 MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱,禁忌癥,無絕對禁忌癥，但存在以下情況時應(yīng)慎用： 無法建

27、立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血,CRRT的優(yōu)點,維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低代謝廢物的清除量明顯增加水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù),治療時機(jī),單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達(dá)12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<

28、0.5ml/(kg.h)，時間達(dá)12小時,治療時機(jī),膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,治療模式選擇,SCUF和CVVH：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD（連續(xù)高通量透析）：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥C

29、PFA（血漿濾過吸附）：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì),全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）,SIRS是機(jī)體的炎癥細(xì)胞被某種損害因子過度激活后產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，最終導(dǎo)致機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控。損害因子→ SIRS→MODS病因有感染（50%），胰腺炎，創(chuàng)傷，休克。近年來研究SIRS的發(fā)病機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)SIRS，通過調(diào)控炎癥反應(yīng)阻斷其發(fā)展，可能是防治MODS的關(guān)鍵。CRRT可以通過體外循環(huán)清除炎癥介質(zhì)（TNF、IL-1、IL-6、IL-8

30、、PAF），改善敗血癥和SIRS的預(yù)后。,SIRS的診斷(具備兩項以上者),1. 體溫高于 38?C 或低于 36?C2. 心率 > 90 次/分3. 呼吸 > 20 次/分 或 PaCO2 12 ? 109/L或 10%,多器官功能障礙綜合征,1991年 ACCP/SCCM提出SIRS概念，以MODS 取代 MOF1992 Martin等 MODS 死亡率 71%1994 Sausia等 MO

31、DS 死亡率 60%,成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）,ARDS是由于創(chuàng)傷，休克，膿毒血癥等引起呼吸困難，頑固性低氧血癥為特點的急性呼吸衰竭25%SIRS患者發(fā)生ARDS。損傷→ SIRS→ARDS→MODSARDS病死率50%以上，并發(fā)膿毒血癥者70%ARDS治療強(qiáng)調(diào)盡早用呼吸機(jī)，ICU病房監(jiān)護(hù)，積極尋求有效藥物及新療法現(xiàn)已證實CRRT可以明顯改善ARDS患者預(yù)后。CRRT 作用①清除炎癥介質(zhì)②清除肺間質(zhì)水腫③低溫,高通量血

32、液透析,高通量透析器,高通量透析器主要是通過增加透析膜孔徑，通過超濾增加溶質(zhì)清除，其中超濾系數(shù)是決定因素，高通量透析器要求Kuf>20ml/h.mmHg。,高通量血液透析（HFHD）,用高通量血液濾器在容量控制的血液透機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶質(zhì)，若同時提高血液和透析液流速，透析效果會進(jìn)一步提高。,實施高通量透析的設(shè)備要求,高通量血液透析器: 透析器膜面積 1.5-1.8m

33、2 KUF>20ml/h.mmHg β2-MG清除率>20ml/min,High-Flux HD 優(yōu)點,因加強(qiáng)了β2-微球蛋白的清除而延遲透析相關(guān)淀粉樣變性的發(fā)生改善MHD患者的鈣、磷代謝紊亂及腎性骨病改善脂質(zhì)代謝改善營養(yǎng)狀況減少感染發(fā)生的危險減少心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥降低并發(fā)癥發(fā)生率和住院率保護(hù)殘余腎功能,HFD的缺點,1.反超濾2.致熱原進(jìn)入血液3.

34、營養(yǎng)物質(zhì)丟失4.對藥物動力學(xué)的影響,血液透析機(jī)結(jié)構(gòu),血液透析流程圖,血透機(jī)的基本要求,監(jiān)控體外的血液循環(huán)提供穩(wěn)定的化學(xué)成分，PH值，溫度，流量，壓力和生物品質(zhì)的透析液。監(jiān)測治療過程中的脫水量,血液透析機(jī)-體外循環(huán)系統(tǒng),是指血液在體外流動的管路。將血液由病人體內(nèi)輸送至透析器的管路，稱為動脈血路管；將血液由透析器返回病人體內(nèi)的管路稱靜脈血路管。該系統(tǒng)包括血泵、肝素泵、血流量表（通常透析時的血流量為每分鐘150－300毫升）、動脈壓表

35、、靜脈壓表、和空氣探測器等。,透析液配置供給系統(tǒng),包括透析液稀釋裝置（如比例泵）、透析液流量表、加溫裝置和漏血監(jiān)測器等。,透析液的稀釋,當(dāng)濃縮透析液和透析用水引入透析機(jī)后，經(jīng)比例泵精確地按比例混合（一般透析機(jī)設(shè)計濃縮液與水之比為1：34），加溫后送往透析器。流速大約為500毫升/分鐘。,超濾控制系統(tǒng),超濾液的產(chǎn)生最終總是通過跨膜壓來實現(xiàn)的，跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種基本方式，一是通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量；