急性中毒的血液凈化治療

1、急性中毒的血液凈化治療,山東省立醫(yī)院急救中心中毒與職業(yè)病科王海石,急性中毒（acute poisoning）,是指較大量的外源性化學(xué)物在較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)入人體，產(chǎn)生以效應(yīng)部位損害為主的全身性疾病。引起中毒的外源性化學(xué)物即是毒物（poison），清除體內(nèi)的毒物是治療中毒的重要措施。,血液凈化定義,把患者血液引出體外并通過一種血液凈化置裝，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。,血液凈化,自19

2、55年Schreiner首次報(bào)道用血液凈化治療一例中毒患者以來，許多種血液凈化療法先后被嘗試用來清除各種中毒患者體內(nèi)的毒物。血液凈化是目前唯一被證實(shí)的能有效的清除體內(nèi)毒物的方法，特別對(duì)分布體積小于1L/kg的毒物，（即毒物在血液中的含量高于存在于機(jī)體的含量）有非常理想的效果。 血液凈化療法的療效與該技術(shù)本身的作用原理，毒物的理化性質(zhì)和毒代動(dòng)力學(xué)相關(guān)。,血液凈化,除了血液置換和血漿置換外，其他的血液凈化措施，只有血

3、漿中游離的毒物才能被清除。因此，毒物與血漿蛋白的結(jié)合力必須較弱，其結(jié)合量至少小于60%。 血液凈化技術(shù)祛除毒物的能力應(yīng)該顯著大于毒物的自然或自發(fā)機(jī)體清除率，或毒物的血漿半衰期在血液凈化后至少降低一半以上。,維持內(nèi)環(huán)境平衡,維持及替代重臟器功能,清除毒物,血液凈化救治中毒的機(jī)理,,血液凈化,中毒常用的血液凈化療法,血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）連續(xù)性血液凈化（CBP

4、）血漿置換（PE）血液置換（BE）,血液凈化法在中毒治療中的適應(yīng)癥,血液凈化療法用于急性中毒必須達(dá)到以下目的：（1）在毒物動(dòng)力學(xué)上有效，既能顯著增加毒物的排出；（2）在臨床上有效，既能縮短中毒患者的病程和/或減輕病重程度；（3）相比于其他治療方法如對(duì)癥 和解毒拮抗劑治療，具有良好的 效價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)。,血液凈化法在中毒治療中的適應(yīng)癥,因此，血液凈化的主要適應(yīng)癥有：（1）吸收入血的毒物及其代謝產(chǎn)物被血液凈化清除者

5、。（2）有遲發(fā)性毒物作用的毒物吸收量大、有可能發(fā)生嚴(yán)重后果。（3）伴有急性或慢性腎功能減退的中毒患者。,血液凈化法在中毒治療中的適應(yīng)癥,（4）患者在中毒前有重要臟器功能欠佳者，如重度中 毒伴有異常生命體征（昏迷、低血壓、低體溫等或出現(xiàn)急性腎、心等器官衰竭者）；（5）中毒藥物、毒物達(dá)致死量；（6）藥物或毒物種類、劑量不明，中毒患者處于昏迷狀態(tài)者；（7）原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑，而致代謝、排泄困難者；（8

6、）中毒臨床癥狀重，一般內(nèi)科治療無效者；（9）為了防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生（如甲醇可中毒導(dǎo)致失明，應(yīng)及時(shí)行血液凈化治療）。,,分子量,,清除率,半衰期,分布容積,蛋白結(jié)合率,,,,,,溶解性,影響治療效果因素,與 血液 凈化清 除效果相 關(guān)因素分析,血液凈化法在中毒治療中的適應(yīng)癥,在下列情況下，使用血液凈化治療意義并不大： （1）作用迅速的毒物（如氰化

7、物）。 （2）毒物的代謝清除率超過血液凈化清除率時(shí)。 （3）毒物已造成不可逆的損害。 （4）毒性較低，不會(huì)造成嚴(yán)重?fù)p害的毒物。 （5）有特效解毒劑的毒物。,不同血液凈化方式的適用癥,由于血液凈化療法的原理和方法不同，因此不同的凈化方式有不同的適應(yīng)癥。一、血液透析（hemodialysis ,HD）血液透析基于擴(kuò)散原理，通過一層半透膜，將小分子量（500---1200D）和低蛋白結(jié)合率及高水溶性的

8、物質(zhì)去掉。血液透析可清除的毒物有：甲醇、乙醇、乙二醇、鋰鹽、阿托品、四氯化碳、苯酚、海洛因、水合氯醛、巴比妥鹽、乙酰水楊酸、溴化鹽等。,不同血液凈化方式的適用癥,二、血液濾過（hemofiltration , HF）血液濾過模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過器，在跨膜壓作用下于4—5h內(nèi)均勻?yàn)V出水和溶質(zhì)20—25L，并通過輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應(yīng)量的與血清成分相仿的置換液。

9、清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。臨床應(yīng)用：較少，曾有報(bào)道用于鐵、汞、錳、砷、鉛中毒等。,不同血液凈化方式的適用癥,三、血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過是在血液濾過的同時(shí)，將透析液也引入濾過器進(jìn)行彌散透析。血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的各自優(yōu)點(diǎn)，對(duì)大、中、小分子溶質(zhì)都有較好的清除作用并能使患者對(duì)超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認(rèn)為是最好的血液凈化方式，適用范圍

10、廣。也適應(yīng)透析和濾過的各種適用證。,血液透析濾過的對(duì)流與彌散,不同血液凈化方式的適用癥,四、血液灌流（Hemoperfusion，HP） 血液灌流技術(shù)是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑的吸附作用清除毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法或手段。它與其他血液凈化方式結(jié)合可形成不同的組合式血液凈化療法。常用的吸附劑是活性炭或樹脂。血液灌流對(duì)脂溶性高、蛋白結(jié)合率高、分子質(zhì)量較大的毒物的清除率遠(yuǎn)大于其他血液

11、凈化方式。適應(yīng)癥：可清除各種藥物、農(nóng)藥、金屬、植物毒素、生物毒素等。尤其對(duì)有機(jī)磷、毒鼠強(qiáng)、百草枯、毒蕈、魚膽、河豚、蛇毒等中毒應(yīng)用多，且效果良好。,,吸附劑的種類及評(píng)價(jià),血液灌流（Hemoperfusion，HP）,,健帆灌流器,不同血液凈化方式的適用癥,五、連續(xù)性血液凈化（Continuous Blood Purification , CBP） 是指所有連續(xù)緩慢清除溶質(zhì)、水分、致病介質(zhì)和毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)

12、環(huán)境、對(duì)臟器功能起保護(hù)和支持作用的各種體外血液凈化技術(shù)。其中最常用的方法是CVVH。由于CBP具有血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除率高，可清除炎癥介質(zhì)，改善組織氧代謝，提供充分的營養(yǎng)支持并能保持水電平衡，加快急性腎功能衰竭的恢復(fù)和改善心功能狀態(tài)等特性，故在急性中毒危重癥的治療方面應(yīng)用廣泛。適用證：用于各種中毒病人合并肺水腫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、急性腎功能衰竭、肝功能衰竭、心功能不全、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、橫紋肌溶解綜合癥及SIRS、Sepsi

13、s、ARDS、MODS等。,連續(xù)性血液凈化治療（CBP）,,不同血液凈化方式的適用癥,六、血漿置換（Plasma exchange ， PE） 血漿置換是將患者血液引入血漿分離器，把血漿分離出并棄去，借以清除血液循環(huán)中血漿蛋白結(jié)合的藥物、毒物，然后加入正常血漿或含蛋白的置換液，隨分離后的血液有形成分一起輸回體內(nèi)的過程。PE可以清除毒物容積分布（VD）較小的（Vd〈1L/KG）的各種毒物。唯有血漿置換因血漿供應(yīng)緊張

14、不能經(jīng)常實(shí)施。,血漿置換（Plasma exchange ， PE）,,不同血液凈化方式的適用癥,七、血液置換（Blood exchange） 是將染毒量較高的血液以采血的方式棄去，再輸入等量的新鮮血液，需分量分次進(jìn)行。一般用于：不能進(jìn)高壓氧艙的危重的一氧化碳中毒病人，嚴(yán)重溶血的病人、甲基血紅蛋白血癥、砷化氫中毒的病人。,我院收治百草枯中毒病人的尿中百草枯自然排泄速率,100ug,ug/ml,,1月15日11