血液凈化治療重癥急性胰腺炎的研究進展

1、血液凈化治療重癥急性胰腺炎的研究進展,CBP治療SAP的原理,CBP治療SAP的原理,MODS是重癥急性胰腺炎最常見的死亡原因SIRS是MODS的發(fā)病基礎 細胞因子是引起SIRS的主要因素,SAP,TNF-α IL-1IL-8IL-6sIL-2R IL-2IL-10,SIRS,MODS,,,,CBP治療SAP的原理,急性胰腺炎中的“二次打擊學說 ”,中性粒細胞聚集于胰腺、肺等組織,毒性物質： 氧自由基 促凝

2、血因子炎癥遞質 中性粒細胞彈力酶,組織損傷,MODS,,,,腸道感染激活巨噬細胞,高細胞因子血癥,,,CBP治療SAP的原理,CBP可以通過一定孔徑的濾膜選擇性地清除血漿中小于濾膜孔徑的分子。血濾器的截留分子質量為50kU，多種主要的炎性細胞因子分子質量均小于50kU。,CBP治療SAP的原理,促炎細胞因子 分子質量 TNF-α 17.5kU IL-6

3、 26kU IL-1β 17.5kU sIL-2R 35～45kU IL-8 8kU抗炎細胞因子 分子質量 IL-2 15kU IL-10 20kU,CBP治療S

4、AP的原理,上述細胞因子大多可被血濾予以清除。因此，可利用血濾的這一特有作用清除急性胰腺炎時過多釋放的細胞因子，以達到預防和治療急性胰腺炎的目的。,CBP應用于SAP的動物實驗研究,CBP應用于SAP的動物實驗研究,許多實驗動物模型表明，細胞因子的過量釋放會導致實驗動物臟器損傷和死亡，阻斷其可改善結局。,CBP應用于SAP的動物實驗研究,TNF-α是最重要的炎癥和免疫調節(jié)因子。有動物實驗證實SAP 模型組，胰腺及血清即可檢測到TNF-

5、α，其濃度隨時間上升，升高程度與胰腺損傷及炎癥程度直接相關，而CBP治療組動物細胞因子水平明顯低于模型組，且血流動力學有明顯改善。TNF-α作為級聯(lián)效應重要的始發(fā)因子，可誘導IL-1、IL-6 及其自身的產生。,CBP應用于SAP的動物實驗研究,IL-6 被看做是SAP 患者合并肺衰竭的重要指標。Li et al研究發(fā)現(xiàn)，使用連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH

6、）治療能夠顯著降低急性壞死性胰腺炎（ANP）動物血漿中IL-6、IL-10 等炎性介質的濃度（P ＜ 0. 01）。,CBP應用于SAP的動物實驗研究,國內楊智勇等研究顯示，TNF-α 和 IL-1β在經(jīng)過治療后的SAP家豬肝、胰、肺等組織中轉錄表達水平下降，提示治療能減少炎癥細胞因子的產生。,CBP治療SAP的臨床研究,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,1994年，德國的Gebhart等采用CVVH治療了11例急性胰腺炎，認為該法是治療

7、急性胰腺炎無菌壞死伴有MODS的良好方法。1994年，澳大利亞的Miller等對7例SAP合并多系統(tǒng)和器官衰竭(multisystem and organ failure，MSOF)的患者在發(fā)病24 h內行血液濾過治療，結果5例存活，生存率為71.4％，初步證實了血液濾過對SAP具有確切療效。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,毛恩強等的研究發(fā)現(xiàn)，短時血濾使促炎因子(TNF-α，IL-1，IL-8，IL-6，sIL-2R)顯著下降，而抗

8、炎因子(IL-2，IL-10)則升高。其結果說明短時血濾時可能有IL-10的釋放增加，雖然血濾時有部分被清除，但血中抗炎因子仍然相對較高，從而對促炎因子有抑制作用，有利于阻抑細胞因子的級鏈反應。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,通過以上研究，認為短時血液濾過比持續(xù)血液濾過對恢復促、抗炎的平衡效果更佳，故提倡以短時血濾應用于急性胰腺炎的治療更為合適。 陶京等采用間斷短時血濾治療SAP的前瞻性研究也有類似的結果，而且發(fā)現(xiàn)間斷短時血濾的療

9、效要優(yōu)于單次短時血濾。,1、CBP治療SAP的發(fā)展現(xiàn)狀,近年來的研究顯示，該技術可清除機體血中大量的中分子毒素，包括炎性介質、心肌抑制因子等，并且改善危重患者的免疫功能狀態(tài)，從而對SIRS或MODS等疾病的病理生理產生有益的影響，進一步擴大了其臨床應用范圍。,2、CBP治療時機的選擇,大多數(shù)學者認為，治療時間越早，療效越好，一般應在確診48h 內進行。,3、高容量CBP治療模式,CBP 治療時需使用大量置換液，高容量CBP治療，目的是為

10、了能最大限度地清除毒素和炎癥因子。 目前文獻報道的最高通量為 85 ml/（kg·h），持續(xù)時間不超過8 h。,4、不同SAP人群CBP的療效觀察,研究顯示，妊娠婦女SAP及時加用CBP的2例病例，禁食時間、住院時間、血尿淀粉酶恢復正常時間均明顯縮短，母兒均獲得良好預后。老年SAP患者CBP治療后血肌酐、血淀粉酶和CRP均較治療前明顯降低，療效明顯，能有效防治并發(fā)癥，降低死亡率。藥物聯(lián)合早期短時靜-靜脈血液濾過（shor

11、t-term veno-venous hemofiltration，SVVH）治療小兒SAP效果滿意，多項評估指標差異均有統(tǒng)計學意義。,5、CBP停用指征,通常在患者度過危險期后，臨床癥狀改善，體溫正常、血壓平穩(wěn)的情況下就可以結束CBP治療。,前景和存在的問題,共識,針對不同誘因引發(fā)的SAP，CBP均有療效，表現(xiàn)在患者癥狀減輕，相關臨床指標下降等。適應證：目前，國內外較一致的觀點認為，只要SAP診斷成立，又無嚴重低血壓、重度出血傾向等

12、禁忌證，應爭取在48～72 h 內施行CVVH 治療，可顯著改善病情，糾正受累臟器的功能障礙，提高搶救成功率，減少并發(fā)癥。,存在的問題,治療機制尚未完全闡明。CBP治療時機的選擇，治療時間長短及治療何時停止等尚未形成共識。高容量的CBP治療在臨床中還未得到廣泛應用，需大規(guī)模臨床試驗研究。,小結,總之，目前臨床上已將血液濾過作為SAP綜合治療的手段之一，主要是血濾確實有助于改善SAP患者的體溫、心率、呼吸頻率、APACHE Ⅱ評分和動