重癥急性胰腺炎診治

1、重癥急性胰腺炎診治方案,第一節(jié) 臨床分類,一、急性胰腺炎通常呈急性起病，表現(xiàn)為上腹疼痛，伴有不同程度的腹膜炎體征。常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、血白細(xì)胞計數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。二、輕型急性胰腺炎僅引起級輕微的臟器功能紊亂，臨床恢復(fù)順利，沒有明顯腹膜炎體征及嚴(yán)重代謝功能紊亂等重癥急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)。對及時的液體治療反應(yīng)良好，臨床體征和實驗室檢查迅速恢復(fù)正常。,三、重癥急性胰腺炎急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出

2、現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或兩者兼有。腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹、腸鳴音減弱或消失。可以有腹部包塊，偶見腰肋部皮下斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征）?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于1.87mmol/L(7.5mg/d)。增強CT為診斷胰腺壞死的最有效方法，B超及腹腔穿否則對診斷有一定幫助。重癥急性胰腺炎的APACHE Ⅱ評分

3、在8分或8分以上。Balthazar CT分級系統(tǒng)在Ⅱ級或Ⅱ級以上。,第二節(jié) 嚴(yán)重度分級,按有無臟器功能障礙分為Ⅰ級或Ⅱ級，無臟器功能障礙者為Ⅰ級，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級。,第三節(jié) 病程分期,全病理可以分為3期，但是不是所有病人都有3期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有3期。,一、急性反應(yīng)期自發(fā)病至兩周左右，常可有休克、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。二、全身感染期2周~2個月左右，以全身細(xì)菌感染，深部真菌感染（后期

4、）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。三、殘余感染期時間為2~3個月或更長，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。,第四節(jié) 局部并發(fā)癥,一、急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。通常靠影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。,二、胰腺壞死指胰腺實質(zhì)的彌漫或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。

5、胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌胰腺壞死。增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。在靜脈注射增強劑后，壞死區(qū)的增強密度不超過50Hu（正常增強為50~150Hu).三、急性胰腺假性囊腫在急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。急性胰腺炎病人的假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)現(xiàn)，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清晰。,四、胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。感染

6、征象是其最常見的臨床表現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成的。,第五節(jié) 治療,重癥急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治療方法亦不完全相同。一、對膽源性胰腺炎的治療原則首先要鑒別有無膽道梗阻病變，凡伴有膽道梗阻者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期手術(shù)，目的為解除膽道梗阻。手術(shù)方法可選作經(jīng)纖維十二

7、指腸鏡下行Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流，或作開腹手術(shù)，包括膽囊切除，膽總管探查，明確膽總管下端無阻塞，根據(jù)需要可加作小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流。凡無膽道梗阻者先作非手術(shù)治療，待病情緩解后，于出院前為病人作膽石癥手術(shù)，大多數(shù)作膽囊切除術(shù)，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)，懷疑有膽總管內(nèi)結(jié)石者，應(yīng)探查膽總管，以免出院后復(fù)發(fā)。膽源性胰腺以胰腺病變?yōu)橹鞯闹委熢瓌t同非膽源性重癥急性胰腺炎。,二、非膽源性重癥急性胰腺炎治療原則根據(jù)病程的不同期

8、別，采取不同的治療措施（一）急性全身反應(yīng)期。1、先試行非手術(shù)治療本期的治療重點是糾正血流動力學(xué)改變、營養(yǎng)支持、防治休克、肺水腫、ARDS、胸病及急性腎功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。,非手術(shù)治療包括：①抗休克治療，維持水電解質(zhì)平衡。②胰腺休息療法，內(nèi)容有：禁食、胃腸減壓、H2受體阻滯劑（如西咪替西靜脈滴注）、使用生長抑素（如奧曲肽）。③預(yù)防性抗生素應(yīng)用：主要針對腸源性革蘭陰性桿菌易位，應(yīng)采用能通過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類（環(huán)丙沙星

9、等）、頭孢他啶、亞胺培南、甲硝唑等。④鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理。⑤中藥生大黃15g，胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注，2/d。中藥皮硝全腹外敷，500g,2/d。⑥真菌預(yù)防，采用氟康唑200mg/d。⑦治療中出現(xiàn)感染者應(yīng)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。,2、對疾病發(fā)展迅猛，非手術(shù)治療無效者，應(yīng)及時引流在非手術(shù)治療中，病情發(fā)展極快，腹脹及腹膜刺激癥狀嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)，在24h左右很快引發(fā)多器官功能不全者，應(yīng)及時進(jìn)行腹腔引流。引流方法可以采用剖腹引流，也可以作

10、腹腔灌洗引流或通過腹腔鏡作引流術(shù)。,3、及時判斷是否有感染發(fā)生，決定是否要改變治療方法在非手術(shù)治療過程中，若懷疑有感染可疑時，同要作CT及FNA（CT導(dǎo)引下細(xì)針穿刺術(shù)），判別胰腺壞死及胰外侵犯是否已有感染。對臨床上體溫≥38℃，WBC ≥20×109/L和腹膜刺激征范圍≥2個象限者，或CT上出現(xiàn)氣泡征。或細(xì)針穿刺抽吸物涂片找到細(xì)菌者，均可判為壞死感染。凡證實有感染者，若病人正在作正規(guī)的非手術(shù)治療，且已超過24h，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)手

11、術(shù)治療；若病人過去的非手術(shù)治療不夠合理和全面時，則應(yīng)加強治療24h，病情繼續(xù)惡化者應(yīng)作手術(shù)治療。手術(shù)方法為胰腺感染壞死組織清除術(shù)及小網(wǎng)膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，應(yīng)作相應(yīng)腹膜后壞死組織清除及經(jīng)腰側(cè)作腹膜后壞死組織清除及經(jīng)腰側(cè)作腹膜后腔引流。有膽道感染者，加作膽總管引流。若壞死感染范圍廣泛且感染嚴(yán)重者，需作胃造瘺及空腸營養(yǎng)性造瘺。,（二）全身感染期的治療（1）有針對性選擇敏感的、能透過血胰屏障的抗生素如喹諾酮類、頭孢他啶或亞胺

12、培南等。（2）結(jié)合臨床征象作CT監(jiān)測，明確感染灶所在部位，對感染病灶，進(jìn)行積極地外科手術(shù)處理。（3）警惕深部真菌感染，根據(jù)菌種選用氟康唑或兩性霉素B。（4）注意有無導(dǎo)管感染。（5）加強全身支持治療。,（三）腹膜后殘余感染期的治療（1）通過加壓造影明確腹膜后感染殘腔的部位、范圍及吡鄰關(guān)系，注意有無胰瘺、膽瘺，及消化道瘺存在。（2）強化全身支持療法，改善營養(yǎng)狀況。（3）及時作殘腔擴創(chuàng)引流。,三、局部并發(fā)癥的治療原則（一）急性

13、液體積聚多會自行吸收，不必手術(shù)，不必穿刺，使用中藥皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝裝在棉布袋內(nèi)作腹部大面積外敷，每日更換兩次。（二）胰腺及胰周組織壞死只有壞死感染，經(jīng)加強治療觀察24h，反應(yīng)不佳，一般情況繼續(xù)惡化時才作手術(shù)，手術(shù)為壞死組織清除術(shù)加局部灌洗引流；對無癥狀的無菌壞死，嚴(yán)密觀察，不要急于穿刺或手術(shù)。,（三）急性假性囊腫囊腫＜6cm，無癥狀，不作處理，隨訪觀察；若出現(xiàn)癥狀，發(fā)生感染或體積增大則作外引流手術(shù)，或經(jīng)皮穿刺引流