急性胰腺炎診治指南x(chóng)in

1、重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展,,急性胰腺炎定義,急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈局限性，20%-30%的患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5%-10%。,,高脂血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，當(dāng)甘油三酯大于等于11.3mmol/L時(shí)，臨床極易發(fā)生胰腺炎,,我國(guó)AP常見(jiàn)病因,急性胰腺炎,SAP,MSAP,SAP,傳統(tǒng),最新,MAP,MAP,急性

2、胰腺炎臨床分類(lèi)變化,,,病因診斷,1、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史：家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物服用史2、基本檢查：包括體格檢查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血鈣測(cè)定，腹部超聲3、進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）、增強(qiáng)CT、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓、胰腺外分泌功能測(cè)定等。 增加了血清標(biāo)志物檢測(cè)，推薦使用CRP,,,急性胰腺炎診斷流程更新,AP的全身并發(fā)

3、癥,器官功能衰竭：AP嚴(yán)重程度取決于器官功能衰竭出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH )或腹腔間隔室綜合征(ACS) 胰性腦病（PE）全身伴發(fā)癥：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。,,AP局部并發(fā)癥,胰腺胰周液體積聚：急性胰周液體積聚(APFC) 急性壞死物積聚(ANC)胰腺假性囊腫包裹性壞死(WON)胰腺膿腫,其他

4、胸腔積液胃流出道梗阻、消化道瘺假性囊腫出血脾和門(mén)靜脈血栓結(jié)腸壞死,,僅局部并發(fā)癥本身并不能決定急性胰腺炎嚴(yán)重程度,,急性壞死物集聚,假性囊腫完全包裹內(nèi)含液體,重癥急性胰腺炎(SAP) 定義,具有急性胰腺炎的臨床及生化改變特征并出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）持續(xù)的（>48小時(shí)）器官功能衰竭者 改良Marshall表≥2分,,重癥急性胰腺炎現(xiàn)狀,我國(guó)發(fā)病率10/10萬(wàn)，80%為膽源性、酒精性和高血脂器官功能不全及

5、衰竭發(fā)生率47%（28-69%）SAP死亡率20%平均治療費(fèi)用15萬(wàn),,臨床工作中需要解決幾個(gè)問(wèn)題,1、急性胰腺炎病情評(píng)估2 、如何防治多器官功能衰竭（MOSF）3、急性胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)治療 4、后期并發(fā)癥預(yù)防及處理5、治療是外科手術(shù)還是內(nèi)科保守,,初始評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層,1、應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，以用于液體復(fù)蘇措施的需要。2、應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行分為高、低風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別的評(píng)估，用于選擇治療方法，如是否進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。3、器官衰竭的病

6、人患者應(yīng)盡可能送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室或中級(jí)護(hù)理病房治療。,,發(fā)病初期的處理,禁食,臥床休息；動(dòng)態(tài)觀察生命體征、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)、腹部體征及腸鳴音改變、尿量；腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者可予鼻胃管持續(xù)胃腸減壓；腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)可先進(jìn)無(wú)脂流質(zhì)（不以血清淀粉酶活性高低為依據(jù)）；,,臟器功能維護(hù)（一）：早期液體復(fù)蘇,控制性液體復(fù)蘇策略嚴(yán)格控制晶：膠比，實(shí)時(shí)調(diào)整兩個(gè)階段：第一階段：快速擴(kuò)容（晶：膠比 2:1，6小時(shí)內(nèi)完成）第二階段

7、：調(diào)整體內(nèi)液體分布（晶：膠比3:1，小劑量速尿）,,臟器功能維護(hù)（二）：急性肺損傷,,,ARDS的處理,,臟器功能維護(hù)（三）：急性腎損傷,,急性腎損傷或衰竭的治療,抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑應(yīng)用,生長(zhǎng)抑素及奧曲肽H2-R拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑蛋白酶抑制劑：烏司他丁、加貝酯,,生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物的應(yīng)用問(wèn)題,生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物在國(guó)內(nèi)應(yīng)用遠(yuǎn)較西方較普遍SAP該不該用生長(zhǎng)抑素？SAP發(fā)病機(jī)制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點(diǎn)，單純應(yīng)

8、用生長(zhǎng)抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚無(wú)理想、特異的治療措施　在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長(zhǎng)抑素,,,生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎療效,方法：80例SAP用生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對(duì)照觀察。結(jié)論：生長(zhǎng)抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。,Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145,生長(zhǎng)抑素減少SAP的并發(fā)癥,,Jost JO.Chi

9、r Praxis 1985;35:P633-40,結(jié)論：生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。,,生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物總結(jié),規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物可通過(guò)多種機(jī)制控制SAP生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物可減輕SAP的臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率,,SAP營(yíng)養(yǎng)支持：腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較,腸 外 營(yíng) 養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不全面 不經(jīng)過(guò)肝臟代

10、謝 靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無(wú)關(guān),腸 內(nèi) 營(yíng) 養(yǎng)經(jīng)消化道管飼較全面的營(yíng)養(yǎng)素 促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘腸屏障功能 胃腸道并發(fā)癥較多,,SAP的營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見(jiàn),一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）患者胃腸動(dòng)力能接受則盡早（48小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多經(jīng)鼻空腸管予要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可先用短肽，過(guò)渡到正蛋白制劑注意補(bǔ)充谷氨酰胺,,抗生素在急性胰腺炎中的應(yīng)用,預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能降低病死率 非膽

11、源性胰腺炎不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素對(duì)膽源性MAP或合并感染MSAP、SAP應(yīng)給予抗生素推薦方案：碳青霉烯類(lèi)、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、三代頭孢+抗厭氧菌藥、喹諾酮類(lèi)+抗厭氧菌藥注意降階梯療法療程7-14天,,膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,急診ERCP指征考慮為SAP并懷疑或發(fā)現(xiàn)為膽源性膽管炎、黃疸膽總管擴(kuò)張膽石性SAP無(wú)論有無(wú)發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石都需要行EST有膽管炎的患者需要EST或膽管支架引流,,局部及全身并發(fā)癥的處理（一),局部

12、及全身并發(fā)癥的處理（二),大多急性胰周液體積聚及急性壞死物積聚 可自行消失，無(wú)需干預(yù)無(wú)菌的包裹性壞死及胰腺假性囊腫可自行 吸收，部分需穿刺引流胰腺膿腫首選穿刺引流，效果差則行外科手術(shù),,SAP是手術(shù)還是保守治療？,過(guò)去觀點(diǎn)認(rèn)為：SAP應(yīng)盡早手術(shù) 60年代 三造瘺 胃、空腸、膽管造瘺 70一80年代 切開(kāi)胰腺包膜減壓、引流現(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為：病因不同、病期不同、 選擇治療方

13、法不同;盡量避免不必要的手術(shù)。,,國(guó)際胰腺病聯(lián)合會(huì)建議：,除非有特定指征，在發(fā)病后14天內(nèi)對(duì)SAP不推薦施行早期手術(shù) 。 SAP早期手術(shù)治療的死亡率是50~56%。后期中期中轉(zhuǎn)手術(shù)死亡 率為11.3~5.6%。早期SAP應(yīng)以積極、有效、綜合的非手 術(shù)治療。,,胰腺炎的外科手術(shù)治療,早期除嚴(yán)重ACS外均不建議手術(shù)手術(shù)目的：是清除失去生機(jī)的胰腺及胰周組織，排除所有膿性物質(zhì)。充分引流：多根粗管沖洗引流胰體、胰床，沖洗液每日達(dá)1