急性胰腺炎的診治指南

1、急性胰腺炎診治指南更新解讀,河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科郝禮森,急性胰腺炎的診治指南,急性胰腺炎( acute pancreatitis，AP)，是指多種病因引起胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病，大多數(shù)患者病程呈自限性，20% ～ 30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5% ～ 10%AP的發(fā)病率逐年升高，病死率居高不下，其規(guī)范診療在國際國內(nèi)上引起高度關(guān)注，如國際AP專題研討會于1992年,

2、 在美國亞特蘭大制定了AP 分級和分類系統(tǒng)，世界胃腸病大會2002年于泰國曼谷頒布AP處理指南, 2012年AP專題研討會修訂了亞特蘭大AP分級和分類系統(tǒng)我國急性胰腺炎的診治已取得顯著進(jìn)展，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國際上AP診治的共識意見，進(jìn)行了深入研討，制定了多個(gè)相關(guān)診治指南，對規(guī)范我國AP臨床診治作出了貢獻(xiàn),國外急性胰腺炎指南,2012急性胰腺炎亞特蘭大分類分級系統(tǒng)修訂的國際共識,急性胰腺炎亞特蘭大分類分級系統(tǒng)更新要點(diǎn),2002世界

3、胃腸病大會曼谷急性胰腺炎診治指南,中國急性胰腺炎指南,2003中國急性胰腺炎診治指南（草案）,2013中國急性胰腺炎診治指南,2013中國急性胰腺炎診治指南結(jié)構(gòu),2013中國急性胰腺炎診治指南更新點(diǎn),術(shù)語和定義急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因調(diào)查急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎處理原則,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,急性胰腺炎的臨床分類輕度AP( MAP) : 具備AP 臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功

4、能衰竭以及局部或全身并發(fā)癥，通常在1 ～ 2 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低中度AP( MSAP): 具備AP 臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性器官功能衰竭( 48 h 內(nèi)可自行恢復(fù)) ，或伴有局部或全身并發(fā)癥而無持續(xù)性器官功能衰竭( 48 h 內(nèi)不能自行恢復(fù)) 。對于有重癥傾向的AP 患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評估重度AP( SAP) : 具備AP 臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)性器官功能衰竭( 持續(xù)48 h 以上、不能自行恢復(fù)的呼吸

5、、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)臟器)。SAP 病死率較高，為36% ～50%，如后期合并感染則病死率極高,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,暴發(fā)性胰腺炎: SAP 患者發(fā)病后72 h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者: 腎功能衰竭( 血清肌酐> 176. 8 mol/ L ) 、呼吸衰竭（PaO2 ≤60 mm Hg） 、休克( 收縮壓 80 ≤ mm Hg, 持續(xù)15 min) 、凝血功能障礙(凝血

6、酶原時(shí)間 45 s) 、敗血癥(體溫>38. 5 、白細(xì)胞> 16. 0×109/ L、剩余堿≤ 4 mmol/ L, 持續(xù)48 h, 血/ 抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性) 、全身炎癥反應(yīng)綜合征( 體溫> 38. 5、白細(xì)胞> 12. 0×109/ L、剩余堿≤ 2. 5 mmol/ L, 持持續(xù)48 h, 血/ 抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性),術(shù)語和定義,急性胰腺炎的影像學(xué)分類間質(zhì)水腫性胰腺炎: 大多數(shù)AP患

7、者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液壞死性胰腺炎: 5% ～ 10%的AP 患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺和胰周壞死程度，起病1 周后的增強(qiáng)CT 更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強(qiáng)區(qū)域,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,2003版指南 ： 1.急性液體積聚 2. 胰腺壞死 3.假性囊腫 4.胰腺膿腫,2013版指

8、南：1.急性胰周液體積聚2.急性壞死物積聚3.胰腺假性囊腫4.包裹性壞死5.胰腺膿腫,二、胰周術(shù)語(其他術(shù)語）的重新定義,2003版胰周術(shù)語（其他術(shù)語）,急性液體積聚: 發(fā)生于病程早期, 胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚, 并缺乏完整包膜胰腺壞死: 增強(qiáng)CT 檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織假性囊腫: 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚, 內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP 起病4周以后胰腺膿腫:

9、 胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚, 外周為纖維囊壁,術(shù)語和定義,術(shù)語和定義,2013版胰周術(shù)語（其他術(shù)語）,急性胰周液體積聚( acute peripancreatic fluidcollection, APFC):發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)急性壞死物積聚( acute necrotic collection，ANC): 發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞

10、死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死胰腺假性囊腫: 有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4 周后包裹性壞死( walled-off necrosis，WON): 是一種成熟的、包含胰腺和( 或) 胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后胰腺膿腫: 胰腺內(nèi)或胰周膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強(qiáng)CT 提示氣泡征，細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性,術(shù)語和定義,術(shù)語和

11、定義,,術(shù)語和定義急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因調(diào)查急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎處理原則,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎病因,急性胰腺炎病因,,術(shù)語和定義急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因調(diào)查急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎處理原則,急性胰腺炎病因調(diào)查,,術(shù)語和定義急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因調(diào)查急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎處理原則,AP 臨床表現(xiàn)：腹痛是AP 的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性

12、，少數(shù)無腹痛，可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于SIＲS、壞死胰腺組織繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸多見于膽源性胰腺炎臨床體征方面，輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner 征、Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,AP的并發(fā)癥,急性胰周液體積聚,急性胰腺炎

13、診斷流程,局部并發(fā)癥,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,全身并發(fā)癥,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,1.血清酶學(xué)檢查: 強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情嚴(yán)重程度不呈相關(guān)性患者是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷血清

14、淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、高淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高時(shí)，血清脂肪酶活性測定與淀粉酶測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重程度不呈正相關(guān),急性胰腺炎診斷的輔助檢查,急性胰腺炎診斷流程,2.血清標(biāo)志物:推薦使用CＲP，發(fā)病72 h 后CＲP ＞ 150

15、 mg /L 提示胰腺組織壞死動態(tài)測定血清白細(xì)胞介素( IL) -6 水平增高提示預(yù)后不良血清淀粉樣蛋白升高對AP 診斷也有一定價(jià)值,急性胰腺炎診斷流程,3. 影像學(xué)診斷: 在發(fā)病初期24 ～ 48 h 行超聲檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受AP 時(shí)胃腸道積氣的影響，對AP 不能作出準(zhǔn)確判斷推薦CT 掃描作為診斷AP 的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法，且發(fā)病1 周左右的增強(qiáng)CT診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積

16、聚和壞死的范圍在SAP 的病程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)密切隨訪CT 檢查，建議按病情需要，平均每周1 次按照改良CT 嚴(yán)重度指數(shù)( modified CT severity index，MCTSI) ，胰腺炎性反應(yīng)分級,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎診斷流程,(1).AP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3 項(xiàng)特征中的2 項(xiàng)，即可診斷為AP,急性胰腺炎的診斷體系,①與AP 符合的腹痛( 急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼 痛，常

17、向背部放射) ②血清淀粉酶和( 或) 脂肪酶活性至少＞3倍正常上限 ③增強(qiáng)CT/MＲI 或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變,急性胰腺炎診斷流程,(2). AP的分級診斷：,急性胰腺炎診斷流程,( 3). 建議：臨床上完整的AP 診斷應(yīng)包括疾病診、病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如AP( 膽源性、重度、AＲDS) 臨床上應(yīng)注意一部分AP 患者從MAP 轉(zhuǎn)化為SAP 的可能。因此，必須對病情作動態(tài)觀察除Ｒanson 評分、APACHEⅡ

18、評分外，其余有價(jià)值的判別指標(biāo)包括BMI＞28 kg /m2、胸膜滲出尤其是雙側(cè)胸腔積液、72 h 后CＲP ＞150 mg/L 并持續(xù)增高等，均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重程度評估指標(biāo),急性胰腺炎診斷流程,急性胰腺炎的診斷流程圖,,術(shù)語和定義急性胰腺炎的病因急性胰腺炎病因調(diào)查急性胰腺炎診斷流程急性胰腺炎處理原則,急性胰腺炎處理原則,急性胰腺炎處理原則,急性胰腺炎處理原則,發(fā)病初期的處理,主要目的是糾正水電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部和全

19、身并發(fā)癥觀察血尿常規(guī)、凝血、糞便隱血、肝腎功能、血糖、血電解質(zhì)、心電及血壓監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治?，查胸部X線片，中心靜脈壓測定動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變，記錄24 h 尿量和出入量根據(jù)APACHEⅡ評分、Ranson 評分、BISAP 評分、CT Balthazar 分級等指標(biāo)判斷AP嚴(yán)重程度和預(yù)后,SAP 病情危重時(shí)，入住重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測生命體征，調(diào)整輸液速度和液體成分常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措

20、施在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件,急性胰腺炎處理原則,①早期液體復(fù)蘇一經(jīng)診斷應(yīng)立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量輸液種類包括膠體物質(zhì)、生理鹽水和平衡液，擴(kuò)容時(shí)應(yīng)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和

21、維生素,急性胰腺炎處理原則,臟器功能的維護(hù),急性胰腺炎處理原則,SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上動態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果,當(dāng)進(jìn)展至AＲDS 時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù),②針對急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療,③針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析持續(xù)性腎臟替代療法(continuous

22、renal replacement therapy, CRRT) 的指征:①伴急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5 mL/kg·h; ②早期伴2 個(gè)或2 個(gè)以上器官功能障礙; ③SIRS伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯; ④伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂; ⑤伴PE可聯(lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH) 和持續(xù)性血漿濾過吸附(continuous pla

23、sma filtrationadsorption, CPFA) 兩種模式,,急性胰腺炎處理原則,急性胰腺炎處理原則,④其他臟器功能的支持出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予保肝藥物彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素上消化道出血時(shí)可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑對于SAP 患者還應(yīng)特別注意維護(hù)腸道功能，因腸黏膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征和排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨

24、酰胺制劑保護(hù)腸黏膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許的情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道功能衰竭具有重要意義,急性胰腺炎處理原則,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用,生長抑素及其類似物( 奧曲肽) 可通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎也有積極作用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生蛋白酶抑制劑( 烏司他丁、加貝酯) 能夠廣泛抑制與AP 進(jìn)展

25、有關(guān)的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP 并發(fā)癥，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用,MAP 患者只需短期禁食，不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)MSAP 或SAP 患者常先給予腸外營養(yǎng)，待患者胃腸動力能夠耐受，及早(發(fā)病48 h 內(nèi))實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管，輸注要素營養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。進(jìn)行

26、腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、血清總膽紅素和白蛋白水平、血常規(guī)以及腎功能等，以評價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量,急性胰腺炎處理原則,營養(yǎng)支持,急性胰腺炎處理原則,已證實(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不能顯著降低病死率，目前對于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗菌藥物對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP 和SAP 應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌、厭氧菌等腸道

27、常駐菌抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障的藥物推薦方案: ①碳青霉烯類; ②青霉素+ β-內(nèi)酰胺酶抑制劑; ③第三代頭孢菌素+ 抗厭氧菌; ④喹諾酮+ 抗厭氧菌。療程為7 ～ 14 d，特殊情況下可延長應(yīng)用時(shí)間要注意真菌感染，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥，同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng),抗菌藥物應(yīng)用,急性胰腺炎處

28、理原則,在有條件的單位，對于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的膽源性AP患者，如果符合重癥指標(biāo)，和( 或) 有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷為MAP，但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)( EST) 膽源性SAP 發(fā)病的48 ～ 72 h 內(nèi)為行EＲCP 的最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP 住院期間均可行EＲCP 治療在膽源性AP 恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP,膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療,急性胰腺炎處理原則,

29、大多數(shù)急性胰周液體積聚 和急性壞死物積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征無菌的假性囊腫和包裹性壞死大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑＞ 6cm 且有壓迫現(xiàn)象，或持續(xù)觀察見直徑增大，或出現(xiàn)感染癥狀時(shí)可予微創(chuàng)引流治療胰周膿腫和( 或) 感染首選穿刺引流，引流效果差則進(jìn)一步行外科手術(shù)，外科手術(shù)為相對適應(yīng)證，建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù),局部局部并發(fā)癥的處理,急性胰腺炎處理原則,發(fā)生

30、SIＲS 時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。CＲＲT 能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時(shí)調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，推薦早期用于AP 并發(fā)的SIＲS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢菌血癥或膿毒癥者應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，要由廣譜抗菌藥物過渡至窄譜抗菌藥物，要足量、足療程使用SAP合并ACS 者應(yīng)采取積極的救治措施，除合理的液體治療、抗炎藥物使用之外，還可使用血液濾過、微創(chuàng)減壓以及開腹減壓術(shù)等,全身并發(fā)癥的處理,急性胰腺炎處理原則,中醫(yī)

31、中藥,急性胰腺炎處理原則,外科手術(shù),急性胰腺炎處理原則,疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療，在嚴(yán)密觀察病情下可注射杜冷丁， 不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、 654-2 等，因前者會收縮Oddi 括約肌，后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹免疫增強(qiáng)制劑和血管活性物質(zhì)如前列腺素E1 制劑、血小板活化因子拮抗劑等，可考慮在SAP 中選擇性應(yīng)用益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP 患者是否應(yīng)該使用益生菌治療