急性胰腺炎診治指南(討論稿)-浙江大學

1、急性胰腺炎,浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科 蔡建庭,概述,多種病因引起的胰酶激活以胰腺局部炎癥反應為主要特征伴或不伴有其它器官功能改變大多數(shù)患者的病程呈自限性20％-30％患者臨床經(jīng)過兇險總體死亡率為5％-10％,一、術語和定義,(一)臨床用術語急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎 (二)其它術語,急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP),臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)血清

2、淀粉酶活性≥3倍正常上限值影像學提示胰腺有／無形態(tài)改變排除其它疾病者可有／無其它器官功能障礙少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高,輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP),具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應良好。Ranson評分<3APACHE-Ⅱ評分<8CT分級為A、B、C,重癥急性胰腺炎(severe acute pan

3、creatitis，SAP),具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)器官衰竭(Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E),建議,(1)早發(fā)性重癥急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis，ESAP)。其定義：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清Cr>2.0 mg／dL)、呼吸衰竭(PaO2≤6

4、0 mmHg)、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15 min)、凝血功能障礙(PT45秒)、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16X109／L、BE≤4mmol/L，持續(xù)48h，血細菌培養(yǎng)陽性)、全身炎癥反應綜合征(SIRS)(T>38.5℃、 WBC>12X109／L 、BE≤2.5mmol／L，持續(xù)48h，血／抽取物細菌培養(yǎng)陰性)；,(2)臨床上不使用急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎急性出血壞死性

5、胰腺炎急性出血性胰腺炎急性胰腺蜂窩炎等名稱,(3)診斷應包括 病因診斷、 分級診斷、 并發(fā)癥診斷， 例如：急性胰腺炎(膽源性、重癥、ARDS)， 急性胰腺炎(膽源性，輕癥)； (4)急性胰腺炎臨床分級診斷：臨床：可應用Ranson‘s標準或CT分級；科研：須同時滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級,Ranson分級標準,注：0-2項陽性者為輕癥

6、，病死率為1% 3-5項陽性者為中度，病死率為14%-38%， 6-11項陽性以上者為重癥，病死率達100%,急性生理學和慢性健康評估系統(tǒng)Acute Physiology And Chronic Health Evaluation 1981年， Knaus根據(jù)34種潛在的生理學和實驗室數(shù)據(jù)，按其異常程度進行評分。在此基數(shù) 上，添加發(fā)病前病人原有的健康狀況估計。創(chuàng)立了APACHE評估系統(tǒng)

7、，其缺點：變數(shù)太多計算繁瑣使用不便,APACHE評估系統(tǒng),APACHE II評分系統(tǒng),Knaus于1986年對該系統(tǒng)進行了簡化，僅選用12項常規(guī)進行的生理學和實驗室數(shù)據(jù)，稱為APACHE II系統(tǒng)其記分是下列三個組成部分的總和：,(一)急性生理學總分,*表中FiO2系吸入氧部分，AaDO4系肺泡動脈氧壓差 1mmHg=0.33kPa,續(xù),*如有急性腎功能衰竭，加倍計分,(二)年齡因素評分,75歲

8、 6分,(三)慢性健康狀況評分,凡有下列嚴重器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術或緊急手術后病人者記5分，采用限期手術者記2分。肝：活檢證實肝硬變，伴門靜脈高壓，以往有上消化道出血．肝功能衰竭，腦病或昏迷史。心血管：休息在輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全。呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、梗阻性或血管性疾病，嚴重限制活動，不能上扶梯或做家務，或有慢性缺氧、高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥、嚴重肺高壓(>40mmHg)，在需呼吸

9、機支持，腎：接受長期透析免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴瘤或愛滋病等抗感染功能低下者。,(二)其它術語,急性液體積聚(acute fluid collection)：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。胰腺壞死(pancreatic necrosis)：增強CT檢查提示無生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。假性囊腫(pseudocyst

10、)：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于急性胰腺炎起病4周以后。胰腺膿腫(pancreatic abscess)：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。,病因,(一)常見病因 膽石癥(包括膽道微結石)、酒精、高脂血癥。 (二)其他病因 壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、

11、感染性(柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)α-抗胰蛋白酶缺乏癥等。 (三)特發(fā)性 經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者,三、急性胰腺炎病因調(diào)查,詳細詢問病史：包括家族史，既往病史，酒精攝入史，藥物服用史等。計算體重指數(shù)(BMI)?；緳z查：血清淀粉酶測定，肝功能試驗，血脂測定、血糖測定，血鈣測定；腹部B超。深入檢查：病毒測定，自身免疫標志物測定，腫瘤標記物測定(CEA

12、、CAl9-9)測定；CT掃描(必要時行增強CT)，ERCP／MRCP，EUS，壺腹乳頭括約肌測壓(必要時)，胰腺外分泌功能檢測等。,四、急性胰腺炎診斷流程,(一)臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛是急性胰腺炎的主要癥狀，但少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、胰腺膿腫或繼發(fā)真菌感染。黃疽者多見于膽源性胰腺炎。還可伴有并發(fā)癥的相應癥狀。體征：輕壓痛（輕癥者）腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征/Cullen征。

13、腫塊（腹部因液體積聚或假性囊腫）并發(fā)癥的體征。,(二)輔助檢查1、血清酶學檢查 血清淀粉酶：尿淀粉酶：血清脂肪酶：血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關性。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。,2．血清標志物C反應蛋白(CRP)：發(fā)病后72hCRP>150mg提示胰腺組織壞死可能。血清白介素6(IL-6)：增高提

14、示預后不良。,3．影像學診斷B超檢查：在發(fā)病初期24-48h，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學變化，同時有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準確判斷。CT掃描：診斷急性胰腺炎的標準影像學方法。必要時行增強CT(CE-CT)。,附：CT影像上胰腺炎癥的嚴重程度分級 A級：影像學為正常胰腺。 B級：胰腺實質(zhì)改變。包括胰腺局部或 彌漫性腫大，胰腺內(nèi)小

15、范圍的積液。 C級：胰腺實質(zhì)及周圍的炎癥改變。 除B級外，胰腺周圍軟組織有炎癥改變。 D級：胰腺外的炎癥改變。 以胰腺周圍改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)。 E級：廣泛的胰腺外積液或膿腫。胰腺內(nèi)積液 壞死，胰腺周圍積液和脂肪壞死，胰腺膿腫。,建議：(1)必須強調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。(2)臨床上不再應用“中度”或“重癥傾向”；(3)必須對病情作動態(tài)觀察。臨

16、床上應注意一部分從“輕癥”轉化為“重癥”可能。(4) 其他有價值的嚴重度評估指標：BMI≥28ks／m2胸膜滲出，尤其是雙側胸腔積液72h后CRP>150mg／L并持續(xù)增高,,(三)急性胰腺炎診斷流程(圖1),動態(tài)測定增高,,,,急性胰腺炎初步建立,,,,血生化,,,病因診斷,,評分系統(tǒng)評估、CE-CT,,,嚴重度評估,,,MAP,,SAP,五、急性胰腺炎處理原則,(一)發(fā)病初期的處理和監(jiān)護目的：糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持

17、治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容：血尿糞常規(guī)、肝腎功能、心電監(jiān)護；血氣分析；中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹，麻痹性腸梗阻者應進行胃腸減壓。在患者腹痛減輕／消失、腹脹減輕／消失、腸道動力恢復／或部分恢復時可以考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。,(二)補液 補液量包括基礎需要量和流

18、入組織間隙的液體量。應注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素。(三)鎮(zhèn)痛 疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴密觀察下，可注射杜冷丁。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑如阿托品，654-2等，因前者收縮奧狄氏括約肌，后者則誘發(fā)或加重腸麻痹。,(四)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應用 (1)生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，主張在重癥急性胰腺炎治療中應用。奧曲肽用法：首

19、次劑量推注0.1mg，繼以25-50μg/h維持。生長抑素用法：首次劑量250μg，繼以250μg/h維持；停藥指證：臨床癥狀改善、腹痛消失和/或血清淀粉酶活性降至正常。 (2) H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，預防應激性潰瘍的發(fā)生，因此，主張在重癥急性胰腺炎時使用。 (3)蛋白酶抑制劑早期、足量應用，可選用加貝酯等制劑。,(五)血管活性物質(zhì)的應用

20、 微循環(huán)障礙在急性胰腺炎發(fā)病中起重要作用，推薦應用改善胰腺和其它器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑制劑、丹參制劑等。,(六)抗生素應用 輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。 膽源性輕癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎應常規(guī)使用抗生素。 致病菌:革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。 抗生素：推薦甲硝唑

21、聯(lián)合喹諾酮為一線用藥，療效不佳時改用伊木匹能或根據(jù)藥敏結果，療程為7-14 d，特殊情況下可延長應用。根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應用抗真菌藥。,(七)營養(yǎng)支持 輕癥：只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 重癥：常先施行腸外營養(yǎng)，一般7-10d，待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。將鼻飼管放置Trei

22、tz韌帶以下開始腸內(nèi)營養(yǎng)，能量密度為4.187J／m1，如能耐受則逐步加量。應注意補充谷氨酰胺制劑。SAP患者需要的熱量為8 000～10 000kJ／d，50％～60％來自糖，15％—20％來自蛋白，20％～30％來自脂類，對于高脂血癥患者，應減少脂肪類物質(zhì)的補充。,(八)預防和治療腸道衰竭 SAP患者應密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化。及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細菌

23、菌群谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。應用中藥如皮硝外敷。盡可能盡早恢復飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。,2024/3/16,(九)中醫(yī)中藥,單味中藥方劑,2024/3/16,單味中藥,大黃（臨床常用）丹參甘遂銀杏葉氧化苦參堿川芎嗪其他: 如石楠藤、刺五加等,2024/3/16,大黃,蓼科多年生草本植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的根及莖 性寒 , 味苦 , 歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)具有瀉下攻積、清

24、熱瀉火、活血祛瘀等作用。,2024/3/16,作用機制,①抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽酶、淀粉酶及脂肪酶的活性和釋放； ② 抑制細胞炎癥因子的分泌, 阻止炎性介質(zhì)的擴增及其生物效應的發(fā)揮; ③誘導胰腺腺泡細胞凋亡 , 減輕胰腺炎癥; ④ 保護胃腸粘膜屏障, 抑制腸道內(nèi)細菌過度繁殖, 防止細菌移位 , 減少腸道內(nèi)毒素吸收; ⑤促進腸蠕動 , 消除腸麻痹 , 減輕腸道淤積 ,有助于膽汁、胰液的引流通暢和膽道炎癥的控制; ⑥松弛

25、Oddis括約肌 , 促進膽結石排出。,2024/3/16,15~20g, 50ml 水煮沸后滅火，加入大黃浸泡數(shù)分鐘，過濾冷卻后即可給藥（注意不可用藥物加水煮沸以失去療效）,2024/3/16,中藥方劑,大承氣湯加減、 大柴胡湯 、 清胰湯、柴芍承氣湯、復元活血湯等大承氣湯經(jīng)過不同的加減， 結合其它中藥或西藥在臨床中應用最廣,2024/3/16,腹腔灌洗,稀釋了腹腔中的胰液、毒素和病原體，減少自我消化，防止敗血癥和腹腔感染多用于

26、SAP的治療可聯(lián)合大黃胃腸道灌注，或大承氣湯保留灌腸及胃管內(nèi)注入，芒硝外敷,2024/3/16,膽源性胰腺炎,首先要明確有無膽道梗阻，凡伴有明顯膽道梗阻者， 應急診行十二指腸鏡下 Oddi括約肌切開取石及鼻膽管引流( ERCP+EST+ENBD) ，解除膽道梗阻 或行開腹手術，包括膽囊切除， 膽總管探查， 進一步明確膽總管下端 有無阻塞， 根據(jù)需要可加作小網(wǎng)膜胰腺區(qū)引流。,2024/3/16,ERCP適應癥,急診ERCP和 括

27、約肌切開是可行的而且有益，其適應癥如下1、任何重癥急性膽源性胰腺炎盡管還沒有特別證據(jù)表明是有效的，常規(guī)行括約肌切開術仍被許多醫(yī)療機構所采用 2、任何輕型急性膽源性胰腺炎的癥狀輕治療后無緩解病因如結石可能存在，需行ERCP，根據(jù)情況選擇括約肌切開,(十一)并發(fā)癥的處理ARDS：機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應用，如甲基強的松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術。急性腎功能衰竭：主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學參數(shù)，必要時透析。低

28、血壓：密切的血流動力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥物。彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)：應使用肝素。胰腺假性：部分會自行吸收，若假性囊腫直徑>6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)，可行穿刺引流或外科手術引流。胰腺膿腫：外科手術干預的絕對指證。上消化道出血：應用制酸劑，如H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑。,2024/3/16,外科手術適應癥,需要和其他外科疾病鑒別重癥內(nèi)科治療無效胰腺并發(fā)膿腫(絕對適應癥)、囊腫(>6cm,

29、有壓迫)、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死膽源性需手術解決,2024/3/16,注意事項,長期禁食后VitB1 缺乏，（Wernicke 腦病） 眼肌麻痹、軀干性疾病（步態(tài)和站立不穩(wěn)）和遺忘性精神癥狀，注意和胰性腦病區(qū)別谷胺酰氨：腸黏膜細胞增殖的必需氨基酸,,急性胰腺炎,,評估嚴重度病因診斷,,SAP,,動態(tài)增強CT,,胰腺組織壞死,,疾病惡化,,MAP,,膽源性,,ERCP+EST膽囊切除術,,,支持治療,,無壞死,,治療改善,,C

30、T/B超引導穿刺,,無感染,,,,,感染,,外科手術,圖2：急性胰腺炎臨床處理流程圖,2024/3/16,,Thank you！,(十二)手術治療 壞死胰腺組織繼發(fā)感染者在嚴密觀察下考慮外科手術介入。對于重癥病例，主張在重癥監(jiān)護和強化保守治療的基礎上，患者的病情仍未穩(wěn)定或進一步惡化，是進行手術治療、或腹腔沖洗的指征。,(十)急性胰腺炎(膽源型ABP)的內(nèi)鏡治療 懷疑或已經(jīng)證實的ABP，如果符合重癥指標，和

31、／或有膽管炎、黃疽、膽總管擴張，或最初判斷是單純型胰腺炎、但在保守治療中病情惡化的，應ERCP下行鼻膽管引流或EST。,2024/3/16,丹參,為唇形科多年生草本植物丹參的根及根莖性微寒 , 味苦 , 歸心、心包、肝經(jīng) 具有活血化瘀、養(yǎng)血安神等功效,2024/3/16,作用機制,①改善微循環(huán) , 抑制血小板聚集② 清除氧自由基 , 調(diào)節(jié)內(nèi)皮素水平③阻止鈣內(nèi)流防止鈣超載,2024/3/16,甘遂,大戟科多年生草本植物甘遂的塊

32、根 性寒 , 味苦、辛 , 歸大腸、肺、腎經(jīng) 具有瀉水逐飲、消腫散結的功效,2024/3/16,作用機制,①調(diào)節(jié)體內(nèi)血栓素 A2 ( TXA2 )和前列環(huán)素 (PGI2 ) 水平的平衡 , 改善微循環(huán) ②促進腹腔內(nèi)的內(nèi)毒素自腸道排出 , 保護腸粘膜免疫屏障 , 阻礙腸道細菌、內(nèi)毒素移位 , 減少內(nèi)毒素吸收入血 , 從而減少胃腸道衰竭的發(fā)生率,2024/3/16,銀杏葉,銀杏科植物銀杏的葉，其主要活性成分萜類化合物銀杏內(nèi)酯B

33、 是天然強活性的血小板活化因子 ( PAF) 拮抗劑性平 , 味苦、澀 , 歸肝、膽經(jīng) 具有平喘化痰、活血止痛的功效。,2024/3/16,作用機制,① 阻斷 PAF受體的信號轉導 , 降低血液中 PAF 含量 , 從而改善胰腺微循環(huán)② 降低血中的內(nèi)毒素含量③通過調(diào)節(jié) NF-kB 的水平而發(fā)揮治療胰腺炎的作用,2024/3/16,氧化苦參堿,為豆科植物苦參、苦豆子或廣豆的根 性寒 , 味苦 , 歸心、肝、腎、大腸、膀

34、胱經(jīng) 具有清熱燥濕、祛風殺蟲、利尿的功效,2024/3/16,作用機制,降低血清及組織中的 IL21、IL26、TNF2 α等炎癥細胞因子的水平 , 從而達到減輕胰腺炎癥的目的,2024/3/16,川芎嗪,為傘形科植物川芎的根莖 , 其性溫 味辛 , 歸肝、膽、心包經(jīng) 具有活血行氣、祛風止痛的功效,2024/3/16,作用機制,① 調(diào)節(jié)體內(nèi) TXA2 和 PGl2 水平的平衡 , 降低血小板聚集性 , 降低血粘度 , 從而改