中國急性胰腺炎指南

1、中國急性胰腺炎指南,解剖結(jié)構(gòu),什么是急性胰腺炎？？？？,急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。,什么是急性胰腺炎？？？？,一、關(guān)于命名，與國際接軌,指南規(guī)定，AP診斷只分為：輕癥AP(MAP) 與重癥AP(SAP)二類，少數(shù)病情及其兇險的，可稱為暴發(fā)性胰腺炎。急性胰腺炎的診斷命名除了規(guī)范外，還應(yīng)寫上病因，如：急性胰腺炎，輕型

2、，膽源性等.,二、MAP診斷時的必需檢查,所有懷疑AP的病人，必須在48小時內(nèi)作出診斷。臨床上出現(xiàn)腹痛、血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3 倍、影像學(xué)提示胰腺有（或無）形態(tài)改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥,對液體補充治療反應(yīng)良好。Ranson 評分<3, 或APACHE2 Ⅱ評分<8,為MAP。血清淀粉酶升高原因較復(fù)雜，要注意鑒別診斷。尿淀粉酶活性變異較多，不應(yīng)作為診斷依據(jù)，其它酶學(xué)檢查（如脂肪酶）國內(nèi)并不普及，也不能提高

3、診斷陽性率。,Ranson 評分,APACHE Ⅱ評分,二、MAP診斷時的必需檢查,對首次發(fā)作的胰腺炎患者，應(yīng)進(jìn)行必要的病因?qū)W檢查：應(yīng)從簡單的查起，如肝功能、血脂、血糖及血鈣，腹部B 超等，疑有膽道病變而B超不能確診者，還應(yīng)檢查ERCP/ 核磁共振胰膽管造影等，少見的病因應(yīng)作特殊檢查，原因不明者列入特發(fā)性胰腺炎。,二、MAP診斷時的必需檢查,C 反應(yīng)蛋白（CRP）是公認(rèn)的預(yù)后指標(biāo)，操作簡單，如發(fā)病72 h 后CRP>150 mg/

4、L 提示胰腺組織有壞死應(yīng)列入胰腺炎常規(guī)檢查之一。,（三）從MAP中識別SAP,MAP經(jīng)過通常是自愈性疾病，但SAP卻比較兇險，即使最近醫(yī)學(xué)的進(jìn)步使SAP搶救成功率大幅度提高，但畢竟還有20%左右的死亡率。因而早期診斷與處理十分重要。對起病時癥狀較輕的病人在沒有痊愈前，仍應(yīng)密切觀察病情的變化。,（三）從MAP中識別SAP,診斷SAP最主要的依據(jù)是：　　1．具備AP 的臨床表現(xiàn)和生化改變　　2．具備下列癥狀之一者:　?、?胰腺局部

5、出現(xiàn)并發(fā)癥： CT檢查若分析胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚，廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺和脂肪壞死, 胰腺膿腫等均是SAP的表現(xiàn)。此時病人癥狀可并不嚴(yán)重，臨床上也尚未察覺有明顯臟器功能不全，若CT有上述改變，便要考慮SAP的可能，對CT檢查要進(jìn)行動態(tài)觀察，病情惡化時要及時復(fù)查?！　、诎l(fā)病后72 h 內(nèi)出現(xiàn)下列之一者:腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克 、凝血功能障礙 、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等， Ranson 評分（≥3 ）;A

6、PACHE2 Ⅱ評分（≥8）。,（四）盡可能尋找AP病因,AP的常見病因為膽石癥( 包括膽道微結(jié)石), 乙醇過量與高脂血癥。其它有乳頭及周圍病變，感染、自身免疫性等，只有驅(qū)除病因才能防止復(fù)發(fā)。經(jīng)調(diào)查，AP中有一半以上為膽源性所致，這與我國是膽石癥高發(fā)有關(guān)。有1/5的病人原因不明，其中有相當(dāng)一部分為微結(jié)石所致，但在影像學(xué)上無法證實，當(dāng)然其中也包括一些目前尚未搞清的原因。值得注意的是，國內(nèi)高脂血癥為第二位原因，而乙醇引起的胰腺炎僅占8％，

7、低于西方國家。,（五）合理使用抗生素,MAP是無菌性炎癥，使用抗生素有害無益，因而對于非膽源性MAP 不推薦常規(guī)使用抗生素。,（五）合理使用抗生素,對于膽源性MAP 或SAP 應(yīng)常規(guī)使用抗生素。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循:抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類藥物為一線用藥,療效不佳時改用其他廣譜抗生素，療程為7～14 d, 特殊情況下可適當(dāng)延長。,（五）合理使用抗生素,抗生素效果不明顯時，

8、應(yīng)積極盡找原因（如胰腺膿腫、霉菌感染等）臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時,應(yīng)考慮到真菌感染的可能。,（六）什么情況下要請外科干預(yù)？,胰腺外科學(xué)組在2001－2003年先后制定的重癥急性胰腺炎診治草案中認(rèn)為手術(shù)治療的指征是胰腺壞死，這一病理過程通常發(fā)生在疾病的第3－4周（暴發(fā)性胰腺炎除外），此時臨床上往往是高熱不退、白血球顯著升高（≥20×109/L），腹膜刺激癥狀超過2個象限；胰腺CT圖像出現(xiàn)氣泡癥或穿刺涂片細(xì)菌陽性；經(jīng)

9、正規(guī)治療后24小時未見改善應(yīng)考慮外科干預(yù)。,（七）抑酶劑對胰腺炎治療有的作用,一種贊成應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑：動物實驗證實:生長抑素及其類似物(奧曲肽) 可以減輕胰腺組織充血，水腫、壞死的程度，同時減少胰腺腺泡細(xì)胞淀粉酶向腹腔的分泌。因而主張在SAP 治療中應(yīng)用奧曲肽等制劑。二是抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑在臨床上有一定作用，但目前尚無循證依據(jù)的資料表明它對病情緩解高于對照組。,（八）改變舊概念，早期給腸內(nèi)營養(yǎng),對AP的治療歷來

10、的觀點是"饑餓"療法，通常要長期禁食直至淀粉酶正常為止。禁食的理由是食物能刺激胰酶的分泌，加重病情。但禁食的后果不但帶來營養(yǎng)問題，同時使腸黏膜萎縮，腸黏膜屏障功能減退，菌落易位導(dǎo)致感染加重。目前的觀點只要病情許可應(yīng)早期給于腸內(nèi)營養(yǎng)支持。通常： MAP 患者,只需短期禁食,通常不需腸道或腸外營養(yǎng)。SAP 患者常先施行腸外營養(yǎng),待病情趨向緩解, 則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。,（八）改變舊概念，早期給腸內(nèi)營養(yǎng),（九）膽源性胰腺炎進(jìn)

11、行內(nèi)鏡的干預(yù)的指征,在上世紀(jì)胰腺炎是ERCP的禁忌癥，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)( EST)則更是大忌。目前觀點有了更本轉(zhuǎn)變，對膽原性胰腺炎，有條件的單位，應(yīng)積極通過內(nèi)鏡干預(yù)，以提高救治成功率，并防止再發(fā)。　　1.對于懷疑或已經(jīng)證實的AP (膽源性),如果符合重癥指標(biāo),和(或) 有膽管炎、黃疸、膽總管擴(kuò)張,應(yīng)作EST,　　2.最初判斷是MAP 、但在治療中病情惡化者,應(yīng)行鼻膽管引流或EST.　　3.膽囊的處理：EST術(shù)后應(yīng)積極處理膽囊，以