急性胰腺炎教學(xué)

1、急性胰腺炎,河南中醫(yī)一附院　彭貴軍,概　　論,一、定義,急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认俜置诘南福ǖ矸勖浮⒅久?、蛋白酶）在胰腺?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。　主要臨床表現(xiàn)： 1）急性上腹痛，惡心、嘔吐和發(fā)熱。 2）血尿淀粉酶升高。 3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。是常見(jiàn)病，多發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年。,二、分型,（1）病理分型：急性水腫性胰腺炎；

2、 急性出血壞死性胰腺炎。（2）臨床分型：輕癥急性胰腺炎； 重癥急性胰腺炎。,輕癥胰腺炎,發(fā)病率的84%-95%，預(yù)后良好， 屬于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。,重癥胰腺炎,占急性胰腺炎的5%-16%。病情嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高，以往死亡率在20%-30%左右，死亡率約在10%-20%，病程長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月。,病　　因,1.膽

3、石癥和膽道疾病,1.Oddi括約肌2.膽管胰管共同通路3.膽管下端結(jié)石嵌頓4.膽囊結(jié)石,1,2,3,4,,,,,1）梗阻,,,2）Oddi括約肌功能不全,3）膽道炎癥,2.大量飲酒和暴飲暴食,3.胰管阻塞,4.手術(shù)與創(chuàng)傷,5.內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒癥,6. 感染、7、藥物、8、其他十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、血管性疾病及遺傳因素,特發(fā)性胰腺炎,胰腺保護(hù)機(jī)制,酶 少量

4、胰腺分泌 酶原 大部分均以無(wú)活性的形式存在酶原存在于腺上皮細(xì)胞的以磷脂酶包圍的酶原顆粒中胰腺質(zhì)實(shí)、胰液、血液中均存在一些抑制劑以拮抗過(guò)早活化的蛋白分解酶胰泡上皮的酶原顆粒呈弱酸性，防止酶原激活胰實(shí)質(zhì)與胰管、胰管與十二指腸存在壓力梯度。胰管中的分泌壓大于膽道中膽汁分泌壓Oddi括約肌，胰管括約肌均可防止返流,,膽汁返流、酒精中毒 胰腺微循環(huán)障礙等,激活,胰酶原,各種有活性的胰酶,胰腺充血

5、、水腫、壞死,激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán),細(xì)胞因子、 炎性介質(zhì)的釋放,感染性因素,全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥,白介素-1，6腫瘤壞死因子血小板活化因子,,病　　理,水 腫,出血壞死,胰腺及其周圍脂肪壞死,腸系膜上的皂化斑,,3.胰腺壞死與感染的關(guān)系,1.胰腺發(fā)生壞死并不一定有感染，但壞死灶無(wú)疑是形成感染的良好基礎(chǔ)。 2.出血壞死性胰腺炎容易出現(xiàn)腸道細(xì)菌移位，是并發(fā)感染的重要菌源。 3.感染

6、性壞死和胰腺膿腫是二種不同的概念，后者多發(fā)生在發(fā)病4周以后，為晚期并發(fā)癥。,臨床表現(xiàn),體 征,輕癥急性胰腺炎：較輕，腹脹和腸鳴音減少；重癥急性胰腺炎：急性腹膜炎體征；腸麻痹；腹塊；腸梗阻；出血征；黃疸；低血鈣。,臍周皮膚Cullen征,左腰部Grey Turner征）,（Grey Turner征）,輔助檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查,3.血清脂肪酶測(cè)定 血清脂肪酶常在病后24～72h上升，升高超過(guò)1.5U，持續(xù)7～1

7、0d，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷價(jià)值，且特異性也較高。4.CRP:胰腺壞死時(shí)明顯升高5.生化檢查：高血糖；高膽紅素血癥；血清AST、LDH增高；低鈣血癥；高甘油三酯血癥。,1.腹部平片：“哨兵袢”和“結(jié)腸切割征” 腹水征 腸麻痹或麻痹性腸梗阻征,二、影像學(xué)檢查,2.B超：可以發(fā)現(xiàn)胰腺是否腫大，是否合并膽系疾患和腹水。胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素。,二、影像學(xué)檢查,2.C

8、T表現(xiàn),①胰腺體積增大，胰腺水腫，胰腺輪廓規(guī)則或由于胰周軟組織水腫而變模糊；②吉氏筋膜增厚，是胰腺炎的重要標(biāo)志，尤其在胰腺本身的改變不明顯時(shí)；③用增強(qiáng)對(duì)比的方法，可以發(fā)現(xiàn)胰實(shí)質(zhì)的壞死性病變及其范圍；④急性液體積聚和假囊腫。⑤膿腫，最牢靠的確診辦法是在CT引導(dǎo)下作細(xì)針穿刺，將穿刺液作培養(yǎng)和涂片。,胰腺水腫、胰周積液,胰腺假性囊腫,3.MRI表現(xiàn),①胰腺腫大，形態(tài)不規(guī)則；②T1加權(quán)像表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)；③胰腺邊

9、緣模糊不清。無(wú)創(chuàng)膽道造影,診斷和鑒別診斷,一、需要明確的幾個(gè)問(wèn)題1.判斷是水腫型還是出血壞死型2.急性胰腺炎或復(fù)發(fā)性胰腺炎3.病變累及胰腺部位、范圍4.是否累及鄰近器官5.有無(wú)并發(fā)癥,二、輕癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.急性起病、上腹疼、惡心、嘔吐、發(fā)熱2 .上腹部壓疼及局限性腹肌緊張3.血淀粉酶＞500U ( somogy ) 尿淀粉酶 ＞750~1000U4.有暴飲、暴食、酗酒與膽石癥史5.B超檢查符合急性

10、胰腺炎,三、重型胰腺炎的診斷 在輕型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列一項(xiàng)以上者應(yīng)考慮1.全腹壓疼與反跳痛2.血性腹水、腹水淀粉酶含量顯著增高3.胰外臟器并發(fā)癥,二、鑒別診斷,治　　療,一、水腫胰腺炎治療措施,臥床休息禁食、胃腸減壓補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，維生素)止痛抑制胃酸、胰液分泌監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，B超，CT,二、重癥胰腺炎治療措施,10.內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下oddi括約肌切開(kāi)術(shù)EST）

11、對(duì)膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。,11.手術(shù)治療,(1)目的：①清除胰腺內(nèi)、外已感染的壞死組織；②引流小網(wǎng)膜囊及腹膜后毒性物質(zhì)及滲出液；③處理合并的膽系疾病。,,,(2)適應(yīng)證：,(3)方法： 廣泛切開(kāi)、剝離胰腺被膜，清除易于清除的壞死組織，胰周置多根引流管進(jìn)行有效的胰床引流，合并膽道疾病者可施行膽囊切除，膽總管探查、T管引流或膽囊、膽總管雙引流術(shù)。以簡(jiǎn)化手術(shù)為主。,轉(zhuǎn)歸,臨床病例,男，30歲，酗酒

12、后突起上腹劇痛，伴惡心、嘔吐，腹脹。體查：皮膚鞏膜無(wú)黃染，上腹有中度壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱。血清淀粉酶1000ü(Somogyi法)，腹透見(jiàn)橫結(jié)腸痙攣，鄰近的結(jié)腸脹氣。該病人下列哪個(gè)疾病的可能性大？ A. 胃腸穿孔 B. 膽囊炎 C. 急性胰腺炎 D. 冠心病心肌梗塞 E. 腸梗阻,男，29歲，平素健康，今晨家人發(fā)現(xiàn)患者死于床上。急救醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)患者腰部有灰紫色斑，臍周皮膚青紫。該患者最可能的死因

13、為：A. 心肌梗塞B. 心律失常C. 腦溢血D. 急性壞死型胰腺炎E. 腹主動(dòng)脈瘤破裂,女，43歲，肥胖，1月前體檢B超發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)性結(jié)石，2天前餐后4小時(shí)突然上腹部陣發(fā)性疼痛， 1天前開(kāi)始轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，伴惡心嘔吐發(fā)熱，血淀粉酶800ü（Somogyi法）， CT顯示膽總管下段有一0.8×0.6cm結(jié)石，胰腺?gòu)浡龃?，其輪廓及與周圍邊界模糊不清。該病人最關(guān)鍵的處理是：A. 外科手術(shù)B. 腎上腺糖皮質(zhì)激