急性胰腺炎acutepancreatitis

1、急性胰腺炎ACUTE PANCREATITIS,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科李初俊lichujun@21cn.com,ACUTE PANCREATITIS,2,急性胰腺炎是怎么一回事?,ACUTE PANCREATITIS,3,通過本章節(jié)學(xué)習(xí)，希望了解些什么？,ACUTE PANCREATITIS,4,病例,張某，男性，32歲。持續(xù)性上腹劇烈疼痛伴嘔吐5小時(shí)入院。發(fā)病前有暴飲暴食史。平素體健。呂某，男性，48歲。因持續(xù)上腹

2、部劇痛、嘔吐12小時(shí)，伴雙手抽搐、意識模糊2小時(shí)入院?；颊?個(gè)月前因膽囊結(jié)石作過腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。問題：可能診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？確認(rèn)需作哪些檢查？可能的病因？,ACUTE PANCREATITIS,5,胰膽管的解剖關(guān)系,ACUTE PANCREATITIS,6,胰腺的解剖關(guān)系,ACUTE PANCREATITIS,7,正常胰腺CT影像,ACUTE PANCREATITIS,8,正常分泌的兩種胰酶形式,具有生物

3、活性的胰消化酶無生物活性的酶（酶原或前體）,ACUTE PANCREATITIS,9,具有生物活性的胰消化酶,淀粉酶脂肪酶核糖核酸酶,ACUTE PANCREATITIS,10,酶原,以胰酶顆粒形式存于腺泡細(xì)胞內(nèi)，并以磷脂膜與胞漿隔絕主要有：胰蛋白酶原糜蛋白酶原前彈性蛋白酶前磷脂酶激肽釋放酶原,ACUTE PANCREATITIS,11,胰腺的生理性防御機(jī)制,腸激酶胰蛋白酶原———→胰蛋白酶→啟動各種酶原

4、 十二指腸 活化的級聯(lián) 　　　　　　　↓ 對食物進(jìn)行消化正常情況下酶原在進(jìn)入十二指腸前不被激活酶原顆粒與細(xì)胞質(zhì)隔離胰腺腺泡內(nèi)含有胰蛋白酶抑制物,ACUTE PANCREATITIS,12,急性胰腺

5、炎定義,指胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及其周圍組織自身消化、水腫、出血、壞死的化學(xué)性炎癥,ACUTE PANCREATITIS,13,臨床特點(diǎn),急性持續(xù)性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐血、尿淀粉酶顯著增高,ACUTE PANCREATITIS,14,病理分型---水腫型(間質(zhì)型),胰腺腫大、水腫、分葉模糊間質(zhì)水腫、充血與炎癥細(xì)胞浸潤,ACUTE PANCREATITIS,15,病理分型---出血壞死型,胰腺呈紅或灰褐色并有新鮮出血區(qū)，

6、分葉結(jié)構(gòu)消失胰腺組織凝固性壞死，細(xì)胞結(jié)構(gòu)消失可并發(fā)膿腫、假性囊腫、瘺管出現(xiàn)胰液外溢和血管損害,ACUTE PANCREATITIS,16,臨床分型,輕癥急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis, MAP)胰腺水腫臨床常見，呈自限性重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis, SAP)胰腺可出血壞死常繼發(fā)局部和/或全身并發(fā)癥病死率高,ACUTE PANCREATITIS,17

7、,病理分型與臨床分型的關(guān)系,水腫型-輕癥?出血壞死型-重癥?,ACUTE PANCREATITIS,18,病因,膽道疾病胰管阻塞酗酒和暴飲暴食手術(shù)與創(chuàng)傷,內(nèi)分泌與代謝障礙感染藥物其他,ACUTE PANCREATITIS,19,病因、誘因,膽道疾病---主要的病因基礎(chǔ)大量飲酒暴飲暴食---主要的病因與誘因,,ACUTE PANCREATITIS,20,發(fā)病基礎(chǔ),胰液分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂生理

8、性胰蛋白酶抑制物減少,ACUTE PANCREATITIS,21,機(jī)制Ⅰ：梗阻與反流,膽道疾病壺腹部出口處梗阻(狹窄/痙攣)→膽汁逆流Oddi括約肌松弛→十二指腸液(含腸激酶)反流炎癥時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂等通過膽胰間淋巴管交通支胰管阻塞胰管結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、胰管狹窄,ACUTE PANCREATITIS,22,機(jī)制Ⅱ：酗酒、暴飲暴食,胰液分泌過度旺盛胰液排泌受阻十二指腸乳頭水腫十二指腸壓力增

9、高Oddi括約肌痙攣胰管蛋白栓子,ACUTE PANCREATITIS,23,機(jī)制Ⅲ：內(nèi)分泌與代謝障礙,高鈣血癥胰管鈣化胰液分泌胰蛋白酶原激活家庭性高脂血癥內(nèi)脂質(zhì)沉著,ACUTE PANCREATITIS,24,發(fā)病機(jī)制Ⅳ,手術(shù)與創(chuàng)傷感染藥物噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類損傷胰腺組織，使胰液分泌或粘度增加其它,ACUTE PANCREATITIS,25,起主要作用的消化酶(I),磷脂酶A

10、分解細(xì)胞膜磷脂→溶血卵磷脂(有細(xì)胞毒作用)→胰腺細(xì)胞和紅細(xì)胞膜磷脂層破壞→壞死、溶血激肽酶使血中激肽酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐燃る暮途徏る摹軘U(kuò)張、通透性增加→微循環(huán)障礙、休克、劇烈的內(nèi)臟疼痛,ACUTE PANCREATITIS,26,起主要作用的消化酶(II),彈性蛋白酶水解、破壞血管壁的彈力纖維 →出血、血栓脂肪酶參與胰腺及周圍的脂肪壞死與液化作用,ACUTE PANCREATITIS,27,臨床表現(xiàn)

11、Ⅰ：癥狀,腹痛惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱休克水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂其他,ACUTE PANCREATITIS,28,臨床表現(xiàn)Ⅱ：體征,全身狀況腹部體征MAP：較少，可有上腹癥，癥征不等SAP：體征多且重（見后）,ACUTE PANCREATITIS,29,急性重癥胰腺炎體征,腹膜刺激征脅腹皮膚暗灰藍(lán)色斑(Grey-Turner征)臍周皮膚青紫(Gullen征)化學(xué)性腹膜炎與胸膜炎(胸導(dǎo)管)黃疸腹部包塊,ACUTE

12、 PANCREATITIS,30,局部并發(fā)癥,胰腺膿腫假性囊腫,ACUTE PANCREATITIS,31,全身并發(fā)癥,消化道出血敗血癥及真菌感染多臟器功能衰竭慢性胰腺炎糖尿病,ACUTE PANCREATITIS,32,血清淀粉酶,發(fā)病6~12h開始升高;48~72h下降;持續(xù)3~5d確診：超過正常值3倍；可疑：超過正常值2倍其他急腹癥也可升高與病情嚴(yán)重程度不成正比,ACUTE PANCREATITIS,3

13、3,尿淀粉酶,病后12~14h升高;下降慢，持續(xù)1~2周測定值受患者尿量的影響,ACUTE PANCREATITIS,34,血液常規(guī)檢查,白細(xì)胞常增多中性粒細(xì)胞核左移血液濃縮,ACUTE PANCREATITIS,35,血清脂肪酶,升高晚于血清淀粉酶（24~72h）可持續(xù)7~10d特異性優(yōu)于淀粉酶早期診斷意義不大,ACUTE PANCREATITIS,36,血液生化檢查,高血糖高膽紅素血癥低血鈣低蛋白血癥低氧

14、血癥,ACUTE PANCREATITIS,37,CRP,組織損傷和炎癥的標(biāo)志物非特異性胰腺壞死時(shí)明顯升高評估與監(jiān)測病情,ACUTE PANCREATITIS,38,特殊檢查及評價(jià),X線腹部平片B超CT,ACUTE PANCREATITIS,39,CT分級,A級：正常胰腺B級：胰腺實(shí)質(zhì)改變（局部或彌漫胰體增大）C級：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚E級：

15、廣泛的胰腺內(nèi)外積液，胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫 A- C級：MAP D- E級：SAP,ACUTE PANCREATITIS,40,輕癥急性胰腺炎的診斷,持續(xù)、劇烈的上腹痛惡心、嘔吐、發(fā)熱上腹壓痛但無肌緊張血和（或）尿淀粉酶顯著升高影像學(xué)依據(jù)排除其他急腹癥,ACUTE PANCREATITIS,41,重癥急性胰腺炎特點(diǎn),有上述急性胰腺炎表現(xiàn)伴有全身并發(fā)癥和/或局部并發(fā)癥,ACUTE PANC

16、REATITIS,42,重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（1992年亞特蘭大國際胰腺病會議）,除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部并發(fā)癥腹部壓痛明顯，反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失可有上腹腫塊可有腰部瘀斑或臍周瘀斑,ACUTE PANCREATITIS,43,急性胰腺炎的鑒別診斷,消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死,ACUTE PANCREATITIS,44,輕癥急性胰腺炎的治療,監(jiān)護(hù)并動態(tài)監(jiān)測相

17、關(guān)指標(biāo)減少胰液分泌禁食及胃腸減壓抑制胃酸分泌生長抑素的應(yīng)用問題補(bǔ)液，保持水電解質(zhì)平衡對癥處理：解痙、鎮(zhèn)痛抗生素：膽源性胰腺炎抑制胰酶活性：抑肽酶,ACUTE PANCREATITIS,45,重癥急性胰腺炎的治療,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)嚴(yán)格禁食及早補(bǔ)充血容量，防治休克及時(shí)、足量選用抗菌素抑制胰腺分泌與與胰酶合成其他特殊措施（見后）,ACUTE PANCREATITIS,46,內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù),Endoscopic

18、 Sphincterotomy, EST適用于膽源性胰腺炎,ACUTE PANCREATITIS,47,結(jié)石嵌頓,ACUTE PANCREATITIS,48,膽總管結(jié)石網(wǎng)藍(lán)取石術(shù),ACUTE PANCREATITIS,49,膽管引流術(shù),ACUTE PANCREATITIS,50,外科手術(shù)治療,診斷未明，與其他急腹癥難于鑒別時(shí)雖經(jīng)合理的支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化繼發(fā)胰腺感染或腹腔感染時(shí)合并膽道疾病,ACUTE PANC

19、REATITIS,51,腹膜透析與腹腔灌洗,適應(yīng)于急性腎衰或腹腔內(nèi)大量滲液作用清除腹腔內(nèi)物質(zhì)對用膜的刺激避免有害物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)而損害全身臟器防止早期并發(fā)癥，降低早期死亡率,ACUTE PANCREATITIS,52,急性胰腺炎的預(yù)后,取決于病理類型是否合并感染影響預(yù)后因素年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣、各種并發(fā)癥,ACUTE PANCREATITIS,53,急性胰腺炎的預(yù)防,積極治療膽道疾病戒酒避免暴

20、飲暴食,ACUTE PANCREATITIS,54,病例,張某，男性，32歲。持續(xù)性上腹劇烈疼痛伴嘔吐5小時(shí)入院。發(fā)病前有暴飲暴食史。平素體健。呂某，男性，48歲。因持續(xù)上腹部劇痛、嘔吐12小時(shí)，伴雙手抽搐、意識模糊2小時(shí)入院?；颊?個(gè)月前因膽囊結(jié)石作過腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。問題：可能診斷？需與哪些疾病鑒別？確認(rèn)需作哪些檢查？可能的病因？,ACUTE PANCREATITIS,55,小結(jié),胰酶引起的胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥