血液凈化與急性中毒陳敏

1、陳 敏莆田學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科,血液凈化與急性中毒,重癥醫(yī)學-亞?？平ㄔO 重癥血液凈化,重癥醫(yī)學的亞專科是重癥醫(yī)學發(fā)展的歷史必然，其本質(zhì)上是多器官功能衰竭在局部系統(tǒng)或器官的體現(xiàn)，這與站在器官角度來看整體，具有顯著的不同。重癥醫(yī)學的發(fā)展，正在全面推動重癥醫(yī)學亞專科的進步，將使重癥醫(yī)學的專業(yè)化發(fā)展進入一個嶄新的歷史發(fā)展階段。重癥呼吸、重癥感染、重癥心臟、重癥腎臟、重癥胃腸、重癥神

2、經(jīng)等一系列亞?？频慕ㄔO和發(fā)展，將構建成為重癥醫(yī)學專業(yè)化發(fā)展的未來。,內(nèi)容概要,急性中毒流行病學中毒治療的基本原則影響血液凈化清除毒物的因素血液凈化清除毒物的方法選擇小結(jié),急性中毒流行病學,美國：98年約有200萬個中毒咨詢電話，480 647例到醫(yī)院治療，755例死亡法國：覆蓋全國17個中毒中心每年要接到17萬個有關中毒咨詢電話芬蘭：1978年~1984年每10萬居民每年因藥物中毒而住院治療的人數(shù)從56.5人上升

3、到63.4人,急性中毒流行病學,Data from the 2000 Toxic Exposure Surveillance System of the American Association of Poison Control Centers,中毒途徑,2001年7月1日~2002年6月30日，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院急診科 616例急性中毒患者，男女比為1:1.4;年齡:20~29歲年齡組(32.6％)，30~39歲(24.3％

4、)；主要毒物是藥物:鎮(zhèn)靜催眠類(21.7％)、 一氧化碳(17.9％)、農(nóng)藥中毒(17.1％)、酒精中毒(10.1％)；自殺占急性中毒的47.1％，口服中毒是最常見的中毒途徑，占77.1％；中毒病人的職業(yè)排在前三位的是農(nóng)民(19.6％)、待業(yè)人員(18.2％)和學生(14.0％)。,急性中毒流行病學,中華急診醫(yī)學雜志，2004，13(6):400-402,毒物的毒性作用,直接引起細胞破壞，導致器官功能障礙阻斷正常生理反射，抑

5、制機體正常功能破壞機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，出現(xiàn)嚴重酸堿電解質(zhì)紊亂,中毒治療的基本原則,脫離中毒環(huán)境 減少毒物的進一步吸收 清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用---特異性解毒劑,常見藥物/毒物的特異性解毒劑,中毒治療的基本原則,脫離中毒環(huán)境 減少毒物的進一步吸收 清洗皮膚、催吐、洗胃、灌腸、使用活性炭拮抗毒物的毒性作用促進毒物的排泄

6、 水化，強制性利尿加強對重要臟器的保護及對癥支持 氣道保護、循環(huán)支持 、糾正水電酸堿紊亂,血液凈化,,血液凈化針對急性中毒需要達到的治療目的,毒物動力學上有效，能顯著增加毒物的排出；臨床上有效，能縮短中毒患者的病程和／或減輕病重程度；相比于其它治療方法如對癥和特異性解毒劑治療，具有良好的效價比和較小的風險。,中華急診醫(yī)學雜志， 2002，11:281-282,血液凈化治療中毒的適應證,毒物血藥

7、濃度達到或超過致死量;兩種以上藥物中毒;未知種類、數(shù)量、成分及體內(nèi)分布情況的藥物或毒物中毒并出現(xiàn)嚴重臨床癥狀;雖經(jīng)支持療法但病情進行性惡化或出現(xiàn)意識障礙、呼吸抑制、低血壓、低體溫;機體對毒物清除功能障礙如肝、腎功能不全;血液凈化清除率高于自身清除;毒物對內(nèi)環(huán)境有嚴重影響或有明顯延遲效應(甲醇、乙二醇、百草枯中毒早期),Adv Ren Replace Ther, 2002, 9(1):26-30中國實用兒科雜志, 2005,

8、 20(4):198-200,內(nèi)容概要,急性中毒流行病學中毒治療的基本原則影響血液凈化清除毒物的因素血液凈化清除毒物的方法選擇小結(jié),影響血液凈化清除毒物的因素---與毒物相關,分子質(zhì)量 毒物分子量大小決定是否能通過透析器膜、濾過器膜、血漿分離器膜；分布容積(Vd) 毒物劑量除以穩(wěn)定狀態(tài)下毒物濃度，代表毒物在血管內(nèi)外分布的比例。分布容積小于1L/Kg，表明其在血液中的含量高于在組

9、織中的含量。 與組織結(jié)合率高的物質(zhì)其分布容積大，主要分布在血管外，如地高辛、胃復安、三環(huán)類藥；與血液中蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，分布容積小，主要分布在血管內(nèi)，如苯妥英鈉。,影響血液凈化清除毒物的因素---與毒物相關,蛋白結(jié)合率 蛋白結(jié)合率小于60%，表明毒物與血漿蛋白的結(jié)合力較弱溶解性 脂溶性或水溶性半衰期及清除率 t1/2=0.693

10、15;分布容積/清除率 一般超過5個半衰期，體內(nèi)毒物殘留僅剩3％,常見物質(zhì)體內(nèi)分布容積和蛋白結(jié)合率,中國血液凈化，2006, 5(2):87-90,影響血液凈化清除毒物的因素---與血液凈化相關,血液流速 毒物在血液凈化的清除率(Clearance or Dialysance ) C=QB(A-V)/A C：清除率，Clearance QB ：血液流速Blood Flow R

11、ate A：血液凈化之前血中毒物的濃度 Concentration of Drug at the Inlet V：血液凈化之后血中毒物的濃度 Concentration of Drug at the Outlet,影響血液凈化清除毒物的因素---與血液凈化相關,透析膜的物理特性，如孔及面積的大小,低通量膜,高通量膜,孔徑小,孔徑大,影響血液凈

12、化清除毒物的因素---與血液凈化相關,透析液及血液中的濃度差異及透析時間超濾量(脫水)的大小吸附劑的材質(zhì)及數(shù)量 樹脂可逆性吸附，對脂溶性物質(zhì)清除較好；活性炭不可逆性吸附置換的新鮮血漿數(shù)量,血液凈化清除毒物的方法選擇,血液透析(hemodialysis， HD) 主要通過彌散來清除毒物 適用于清除低分子量(<500D)、分布容積小(<1 L/kg)、彌散性強、水溶性、蛋

13、白結(jié)合率低(<70~80%)的小分子，如甲醇、乙二醇和鋰鹽，以及乙酰水楊酸、酒精等; 同時還可糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)血癥。,Chest, 2003; 123:577–592,甲醇中毒,甲醇的分子量為32D， 分布容積0.7L/kg ，不與血漿蛋白結(jié)合甲醇的血液透析清除率為95~280 ml/min ，腎清除率只有1~3.1 ml/min 在血透中血漿半衰期為2.2~3.8小時，自然半衰期或在

14、乙醇治療下的半衰期則要8~20 小時血液透析能糾正中毒引起的代謝性酸中毒并有效地清除其有毒代謝產(chǎn)物甲酸血液透析在以下情況時必須立即實施： 出現(xiàn)視力模糊或昏迷 有代謝性酸中毒 pH 30 mmol/L 甲醇血濃度> 0.5 g/ L 甲酸血濃度>200 mg/L(20mg/dl),血液透析的絕對適應癥,,血液凈化清

15、除毒物的方法選擇,血液灌流(hemoperfusion，HP) 運用吸附劑(活性炭或樹脂)的吸附作用吸附分子量113～40 000D的物質(zhì);對多種化合物有強大的親和力，受蛋白結(jié)合率影響小； 主要適用于中分子物質(zhì)、小分子環(huán)狀結(jié)構、與脂溶性或血漿蛋白結(jié)合的大分子物質(zhì)如巴比妥、氨茶堿、地西泮、氯氮平、三唑侖、苯妥英鈉、卡馬西平、毒鼠強、有機磷中毒 百草枯等； 較血液

16、透析能更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)。,氨茶堿的分子量180D，分布體積0.5L/kg，很容易被活性炭吸附。其血液灌流清除率為90～225ml/min，而血液透析清除率只有33～88ml/min，自發(fā)清除率則為37～73 ml/min。苯巴比妥分子量為232D，分布體積0.8L/kg，蛋白結(jié)合力30%～50%。血液灌流可使苯巴比妥的血漿半衰期從48～140 h降低到10 h，血液灌流清除率10倍高于其自身清除率。,血液灌流,,血液凈化清

17、除毒物的方法選擇,血液灌流的弊端 (1)無法治療腎衰竭、電解質(zhì)酸堿失衡。 (2)會有血小板下降30％，但是在24~48h可恢復正常。 (3)灌流器的吸附清除毒素效果隨時間延長會逐漸消失。 (4)因發(fā)生補體反應會引起短暫的白細胞減少。 (5)暫時性低鈣。,血液凈化清除毒物的方法選擇,血液凈化清除毒物的方法選擇,血液濾過(Hemofiltration，HF)

18、 模擬腎小球清除溶質(zhì)原理，主要通過對流方式緩慢、可持續(xù)清除毒物，長時間維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定； 適合分子量小于40 000~50 000 D的物質(zhì)，尤其對中分子物質(zhì)的清除。血液濾過率大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)和血流量等。 適用于休克或血壓不穩(wěn)定的中毒患者。,血液凈化清除毒物的方法選擇,血漿置換(Plasma exchange，PE) 通過血漿分離

19、器將患者血漿分離并棄去，同時補充等量外源性血漿或人體白蛋白的方法。 適用于與血漿蛋白結(jié)合率高(大于80%)、采用HP和HD難以清除的大分子毒物。如抗體、免疫復合物、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物、鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒等。 血液置換有時可用于嚴重的血管內(nèi)溶血和高鐵血紅蛋白血癥。,Carbamazepine poisoning: treatment with plasma exchange.

20、 Experimental Toxicology,2001, 20:175-177,血液凈化清除毒物的方法選擇,腹膜透析(peritoneal dialysis, PD) 血液中的毒物經(jīng)腹膜彌散至腹腔透析液中而被清除； 能清除可透析性或以非結(jié)合形式存在于血液循環(huán)的中小分子藥物和毒物，清除率僅有HD的10%~25%。

21、 適用于基層醫(yī)院無HD和HP技術條件，或有HD或HP禁忌者。,血液凈化清除毒物的方法選擇,分子吸附再循環(huán)系統(tǒng) (Molecular adsorbrnt reciyculating system，MARS) MARS 是由白蛋白再循環(huán)系統(tǒng)、活性炭、樹脂和透析等方法組成，能清除脂溶性、水溶性及與白蛋白結(jié)合的大、中、小分子量的毒素，同時對水電解質(zhì)和酸堿

22、失衡有較好調(diào)節(jié)作用； 用于肝衰蝎伴有明顯水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂或腎功能衰竭伴有肝性腦病的患者，如毒蘑菇中毒。,中華肝臟病雜志，2003, 11,(6): 507,不同毒物特性的血液凈化方式的選擇,MARS： Molecular adsorbent recycling system，分子吸附再循環(huán)系統(tǒng),中國血液凈化，2006, 5(2):87-90,血液凈化的時機,藥物或毒物中毒3h內(nèi)行血液凈化治療最佳，此時血中藥

23、物或毒物濃度達高峰，12h后再進行凈化治療效果較差凈化時間一般應至患者蘇醒為止，或根據(jù)血中藥物或毒物濃度降低或消失而停止治療,注：“二次分布”是指毒物吸收入血液后很快再分布到組織中，強調(diào)早期治療，即在毒物還未從血液再分布到組織之前就開始血液凈化,血漿中毒物濃度變化的決定因素,毒物的自身清除血液凈化清除毒物從機體的深部組織或細胞內(nèi)向細胞外間隙或血液的移動,注：“二次中毒”是指血液中的毒物被連續(xù)性血液凈化清除后組織中的毒物會

24、不斷轉(zhuǎn)移到血液中，引起血液中毒物濃度反跳與病情反復,HP聯(lián)合HD治療優(yōu)于單一治療,中國危重病急救醫(yī)學，2006，18(10):631,1995～2005年間，有機磷中毒89例，滅鼠藥中毒 24例， 安眠藥中毒13例，其它10例,,重癥患者應連續(xù)性血液凈化治療,30例嚴重急性藥物或毒物中毒HP組每日僅行HP治療3～5h HP+CVVH組：每日先行HP治療3～5h，