重癥血液凈化模式與劑量

1、重癥血液凈化：Q&ACritical Continuous Blood Purification,重癥醫(yī)學(xué)科2017年11月,background,background,1970’s ……1980’s …2000’s,腎臟替代,腎臟支持,非腎臟疾病,background,content,1 Modality： 原理,,,,,,,,0,40,80,120,10,102,103,104,105,urea,creatinine,V

2、it. B12,ß2-M,albumine,Clearance（ml/min）,MW （dalton）,,,,diffusion convection adsorption,Kidney,IL-1,TNF,IL-6,IL-8,小分子（MW＜500）中分子（MW500～5000）大分子（MW＞5000）,Ledebo, ARRT 1999,1Moda

3、lity： Ultrafiltration,1Modality：SCUF,Removal of water is done by UF No Substitution liquid is used Used mainly for CHF + Fluid Overload,Qf=5～15ml/hQb=100～250ml/h,1Modality： Diffusion,CVVHD,The principle ( clearances

4、 ) is Diffusion Eliminate mainly Small Molecules Net Fluid Removal is desired Used of Sterile Dialysate Solution,1Modality：CVVHD,Qd=15～60ml/hQb=100～250ml/h,1Modality：Convection,The principle ( clearances ) is Convec

5、tion Eliminate Small , Mid + Large molecules Net Fluid removal if desired In pre &/or post-Dilution Fluids are returning before &/or after the Filter inside the venous line,1Modality：CVVHF ～ HVHF,Qf=15～60ml/h

6、Qb=100～250ml/h,The principle ( clearances ) is Convection + Diffusion Eliminate Small + Mid molecules Net Fluid removal if desired Use of Sterile Dialysate + Replacement Solutions,CVVHDF,1Modality：CVVHDF,Qf=10～30ml

7、/hQd=15～30ml/hQb=50～200ml/h,1Modality： CRRT 模式的轉(zhuǎn)換,SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF,,,,,,,,,+置換液,+血泵,+

8、血泵,+血泵,-置換液+透析液,-置換液+透析液,+置換液,+置換液,超濾率↑,溶質(zhì)清除↑超濾率↑,1Modality： 吸附/置換,1Modality： TPE/HP,陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].第1版， 北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.,1Modality： CRRT/HP,曹鈺,柴艷芬,陳玉國(guó),等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017,26（1）：24-36,1Modality： CRRT/

9、HP,曹鈺,柴艷芬,陳玉國(guó),等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017,26（1）：24-36,,1Modality：Spesis/MODS,體外血液凈化能改變SIRS嗎？在Sepsis-AKI患者中，是否應(yīng)該使用比常規(guī)劑量（20 ～25ml/kg.h)更高的超濾劑量？ 在Sepsis/MOF發(fā)生AKI時(shí)，CRRT治療是否優(yōu)于IRRT？AKI+腦水腫（CVVH）AKI+高代謝狀態(tài)（CHFD）AKI+充血

10、性心力衰竭（SCUF）超濾是否可作為腎臟之外MOST手段？心臟（FO及利尿劑抵抗的ADHF:CVVH；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：SLED）ARDS（CVVH）肝衰竭（HP/TPE/CFPA/MARS）,Deutschman CS, Neligan PJ. Evidence-based practice of critical care [M].2017,content,2Timing ：CRRT——AKI,Deutschman CS,

11、Neligan PJ. Evidence-based practice of critical care [M].2017,2Timing ：CRRT——AKI,Lewington A, Kanagasundaram S. http://www.renal.org/guidelines/modules/acute-kidney-injury,2Timing：CRRT——AKI,曹鈺,柴艷芬,陳玉國(guó),等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J]

12、.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017,26（1）：24-36,2Timing：MOST——中毒,中毒劑量大、癥狀重，洗胃和內(nèi)科常規(guī)處理，立即CRRT或HP；部分輕中度中毒，≥1個(gè)器官受損，AKI！盡早CBPAOPP-AKI/MODS，早期CVVH+HP百草枯中毒：2～4h內(nèi)首次HP（ ≥1個(gè)灌流器）毒鼠強(qiáng)中毒：CRRT，或連續(xù)多次HP+HD，時(shí)間8～12h毒蕈中毒癥：狀重、血液毒素水平高，及早CRRT或HP+CRRT序貫治療蜂毒中毒：

13、HP＋CVVH序貫治療，MODS！,曹鈺,柴艷芬,陳玉國(guó),等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017,26（1）：24-36,2Timing：MOST——Sepsis,CRRT治療Sepsis時(shí)機(jī)：早期干預(yù)，診斷Sepsis shock 12～48h內(nèi)開(kāi)始CRRTCVVH/CVVHDF首選或者雜合CRRT，如CVVH/CVVHDF、脈沖式高容量血液濾過(guò)(PHVHF)、持續(xù)性緩慢低效透析(SLED)、高截留量血

14、液濾過(guò)(HCOHF)、高吸附血液濾過(guò)(HAHF)、HP、PE、配對(duì)血漿分離吸附(CPFA)等。,曹鈺,柴艷芬,陳玉國(guó),等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017,26（1）：24-36,2Timing：MOST——SAP,HTGP若血清TG>11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低鈣血癥、乳酸酸中毒體征或炎癥/器官功能障礙惡化體征，且其無(wú)血漿分離置換禁忌證，建議采取緊急TPE.枸櫞酸是生存

15、的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。1個(gè)治療周期后復(fù)查血清TG＜5.7mmol/L，則停止TPE。,曹鈺,柴艷芬,陳玉國(guó),等.血液凈化急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2017,26（1）：24-36,content,3Dosing：濾過(guò)——置換液量,超濾率是指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾作用清除的血漿中的溶劑量，單位是ml/kg/h。目前多以超濾率來(lái)表示CRRT的治療劑量。計(jì)算公式如下：UFR=BFRin–BFRout=Lp×A×

16、ΔP=Kuf×ΔP。Kuf為濾器的超濾系數(shù)，Kuf=Lp×A，單位為ml/h/mmHg，即1mmHg的跨膜壓下，每小時(shí)通過(guò)膜超濾的液體的毫升數(shù)。Lp:膜的超濾系數(shù)（ml/h/mmHg/m2），與膜的材料結(jié)構(gòu)有關(guān)；A為膜面積，單位m2；ΔP為跨膜壓，即TMP。,3Dosing：濾過(guò)——置換液量,治療劑量是指CRRT過(guò)程中凈化血液的總量，但實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法計(jì)量。關(guān)于治療劑量目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)目前多數(shù)學(xué)者將超濾率3

17、5ml/kg/h以上定義為HVHF。 較為權(quán)威的Ronco教授提出CRRT劑量應(yīng)分為：①“替代腎臟治療的劑量”20～35 ml/kg/h，用于糾正氮質(zhì)血癥及水、電解質(zhì)、酸堿失衡；②“治療膿毒癥的劑量”>35（42.8為高通量）ml/kg/h，用于清除膿毒癥和多器官功能障礙綜合征中炎癥介質(zhì)。,3Dosing：濾過(guò)——后稀釋UFR,UFR=（RFR-液體平衡）/體重例1：CVVH，BWt 75kg

18、，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全后稀釋，平衡-100ml/h，則UFR=（RFR-液體平衡）/體重= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h，即相當(dāng)于給這個(gè)患者裝了一個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)率為31.25ml/min的腎臟。,3Dosing：濾過(guò)——前稀釋UFR,前稀釋UFR的計(jì)算比較煩瑣，需要計(jì)算稀釋比例，分三步： 

19、例2：CVVH，BWt 75kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，RFR 2000ml/h，完全前稀釋，平衡-100ml/h。 第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR=2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h。 第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR 150ml/min，HCT 30%，血漿流量Qp=150&#

20、215;（1-30%）= 105ml/min，前稀釋RFR=2000ml/h=33ml/min，稀釋比例A=Qp/（Qp+RFR）=105/（105+33）=76%。 第三步：計(jì)算校正后超濾率：28×76%=21.3ml/kg/h。 注：由上可知，同樣的置換液流量的情況下，后稀釋的超濾率要高于前稀釋。由于前稀釋流量與血漿流量相比所占比例并不大，所以同樣流量的前稀釋的濾過(guò)率僅略低于后稀釋，一般7

21、0%～80%左右。,3Dosing：濾過(guò)——前＋后UFR,例4：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，前稀釋1500ml/h，后稀釋1500ml/h，血流量150ml/min，平衡-100ml/h，求UFR？ 由于濾出液全部來(lái)自經(jīng)過(guò)稀釋的血漿，所以計(jì)算方法與全部前稀釋相同： 第一步：首先按照完全后稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR=（1500+1500+100）/60 ml/kg/h&

22、#160;=51.7ml/kg/h。 第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（1-30%）ml/min =105ml/min，前稀釋RFR=1500ml/h=25ml/min，稀釋比例A=105/（105+25）=80.77%。 第三步：計(jì)算校正后超濾率UFR=51.66×80.77% ml/kg/h =42ml/kg/h

23、。 注：從上計(jì)算可知，實(shí)際上UFR并不等于分別計(jì)算前稀釋和后稀釋的UFR之和，因?yàn)樗袨V出液都是血漿先經(jīng)過(guò)前稀釋而超濾出來(lái)的。,3Dosing： CVVH,例5：CVVH，BWt 60kg，HCT 30%，BFR 150ml/min，平衡-100ml/h，RFR 3000ml/h，如何保證超濾率40ml/kg/h？ 設(shè)前稀釋比例為pre%。 第一步：首先按照完全后

24、稀釋方式計(jì)算超濾率：UFR=3100ml/h=51.7ml/kg/h 第二步：計(jì)算稀釋比例：BFR=150ml/min，HCT=30%，Qp=150×（1-30%）=105ml/min，前稀釋RFR=3000×pre% ml/h=50×pre% ml/min，稀釋比例=Qp/（Qp+50×pre%）=105/（105+50×pre%）。 第三步