icu中血液凈化的應(yīng)用指南

1、ICUICU中血液凈化的應(yīng)用指南（中血液凈化的應(yīng)用指南（20102010）——中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(

2、renalreplacementtherapyRRT)進(jìn)行討論并提出建議。血液凈化概念和常見(jiàn)種類上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年，RRT已用于全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等，RRT也能顯示良好療效。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的

3、基本技術(shù)?；诖?，國(guó)內(nèi)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南。制定本指南的意義制定本指南的意義：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí)間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來(lái)自Medline、EvidenceBasedMedicineReviews(EBMR)、LippincottWilliams&Wilkins(LWW)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。主題詞采用以下幾個(gè)：①hemofiltration②d

4、ialysis③renalreplacementtherapy④continuousrenalreplacementtherapy⑤criticalillness；⑥acuterenalfailureDelphi循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)建議分級(jí)A至少有2項(xiàng)Ⅰ級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)Ⅰ級(jí)結(jié)果支持C僅有Ⅱ級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)Ⅲ級(jí)研究結(jié)果支持E僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)分級(jí)Ⅰ大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ

5、小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高Ⅲ非隨機(jī)，同期對(duì)照研究Ⅳ非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)Ⅴ系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見(jiàn)第一部分血液凈化的相關(guān)概念第一部分血液凈化的相關(guān)概念一相關(guān)概念發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高[10][I級(jí)]，穿刺方便、技術(shù)要求低[11]；可為ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。因此ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管[12][V級(jí)]。頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點(diǎn)

6、，建議首選股靜脈導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酯和硅酮。直徑10～14F、長(zhǎng)度25～35cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量[13]。如采用雙腔導(dǎo)管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行，有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[814]。導(dǎo)管材料選擇和穿刺正確管理留置導(dǎo)管，遵循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間和降低并發(fā)癥具有重要意義。應(yīng)特別注意以下問(wèn)題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，

7、再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管，禁止再次插入體內(nèi)；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液[15]。RRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜，約需1.2～1.4mL，并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗[16]。導(dǎo)管護(hù)理：防止脫落、禁止采血、封管方法推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1重癥患者重癥患者RRTRRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。治療建立血管通路，首選股靜脈置管。[B[B級(jí)]二、置換液及

8、透析液的成分以及配制㈠置換液配制原則置換液的配制應(yīng)遵循以下原則：①無(wú)致熱原；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方[17]。㈡置換液配方選擇3種配方的特點(diǎn)，推薦碳酸氫鈉配方HCO3可自由通過(guò)濾器而丟失，故需補(bǔ)充?？芍苯踊蜷g接提供HCO3的常用配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸

9、鹽配方。⒈碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO3，但HCO3易分解，故需臨時(shí)配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶[18][Ⅱ級(jí)證據(jù)]，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmolL)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)[19][Ⅰ級(jí)證據(jù)]。⒉乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程丟失的H