連續(xù)性血液凈化cbp臨床應(yīng)用與護(hù)理

1、連續(xù)性血液凈化（CBP) 臨床應(yīng)用與護(hù)理,,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應(yīng)癥,,3,,CBP的優(yōu)勢(shì)與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內(nèi)容,,6,CBP的護(hù)理管理,血液凈化有關(guān)概念,血液凈化是把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置,除去其中某些致病物質(zhì),凈化血液,達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。,,,未來(lái),,,,,1977,,,,,1979

2、,,,,1995,,,,,2000,CBP的發(fā)展史,概 述,1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）技術(shù)將連續(xù)性血液濾過(guò)引入了血液透析領(lǐng)域。1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，并逐漸取代CAVH。 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應(yīng)用，衍生出一系列CRRT技術(shù)，提高ARF的療效。后擴(kuò)展至各種常見(jiàn)危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍

3、遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法。,概 述,CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值. 2000年將CRRT改為CBP（Continous Blood Purification) 連續(xù)性血液凈化，更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)重要的進(jìn)展之一。 它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱(chēng)，比間斷的血液透析更接

4、近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。,,,,強(qiáng)調(diào)內(nèi)容,CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài),,,,,,CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi),,,,,CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”,,,,,目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn),,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應(yīng)癥,,3,,CBP的優(yōu)勢(shì)與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主

5、要內(nèi)容,,6,CBP的護(hù)理管理,CBP 基 本 原 理,彌 散 作 用,,任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動(dòng)，這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,彌散作用的原理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血液,半透膜,透析液,,超 濾 和 對(duì) 流 作 用,,,在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的

7、一側(cè)移動(dòng)稱(chēng)為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流。,對(duì)流作用的原理 溶質(zhì)的清除,半透膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,超濾液,血液,,,吸 附 作 用 指溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面。與溶質(zhì)的親和力及膜的吸附面積有關(guān)血液灌流以吸附清除為主。,,,,,,,,,,,,14,血液濾器結(jié)構(gòu),15,血液濾器結(jié)構(gòu),16,CBP清除物質(zhì)范圍,17,CBP清除物質(zhì)范圍,18,CBP清除物質(zhì)范圍,19

8、,CBP清除物質(zhì)范圍,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應(yīng)癥,,3,,CBP的優(yōu)勢(shì)與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內(nèi)容,,6,CBP的護(hù)理管理,適 應(yīng) 癥,1. 腎 臟 疾 病,,急慢性腎衰少尿患者而又要大量補(bǔ)液時(shí)(全靜脈營(yíng)養(yǎng)、各種藥物治療）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）酸堿及電解質(zhì)紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、　低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）,,2.非 腎 臟 疾 病,

9、,SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒,CBP的適應(yīng)癥,1． 腎性適應(yīng)癥 — 急、慢性腎功能衰竭時(shí)的腎替代治療  （1） 重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)： 　　 ①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； ②液體負(fù)荷過(guò)重； ③處于高分解代謝狀態(tài)； ④腦水腫； ⑤需要大量輸液。 （2） 慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)

10、重并發(fā)癥時(shí)： 　　 ①尿毒癥腦??； ②尿毒癥心包炎； ③尿毒癥性神經(jīng)病變,,2． 非腎性適應(yīng)癥 — 由于CBP對(duì)炎性介質(zhì)及其它內(nèi)源性毒性溶質(zhì)的清除作用，它已被廣泛應(yīng)用于許多非腎衰疾病的治療。  （1） 全身炎癥反應(yīng)綜合癥或全身性感染：全身炎癥反應(yīng)綜合癥與全身性感染是CBP最常見(jiàn)的非腎性適應(yīng)癥，因?yàn)檠簽V過(guò)可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補(bǔ)體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎

11、癥反應(yīng)，同時(shí)保留對(duì)機(jī)體有益的局部炎癥反應(yīng)。,,（2） 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）： CBP除了可以清除炎性介質(zhì)，還可以通過(guò)超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；同時(shí)，CRRT治療時(shí)的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生。但由于CRRT進(jìn)行超濾時(shí)可能會(huì)減少心輸出量，所以治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 。,,（3） 充血性心力衰竭： 在充血性心力衰竭病人，由于有效循環(huán)血量減少，交感系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮

12、系統(tǒng)激活以及血管加壓素的釋放，腎小管對(duì)鈉重吸收增多，造成液體負(fù)荷過(guò)重與組織水腫，應(yīng)用緩慢持續(xù)超濾（SCUF）或持續(xù)血液濾過(guò)（CVVH）可有效地清除水、鈉負(fù)荷。,,（4） 肝功能衰竭與肝移植術(shù)后的替代治療： 在肝功能衰竭患者，持續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）與血漿置換（PEX）聯(lián)合應(yīng)用是非生物型人工肝的主要治療模式。,,（5） 嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡 ?、?嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫：CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而

13、無(wú)滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。 ② 重度血鈉異常（160mmol/L） ③ 高鉀血癥（>6.5mmol/L） ④ 重度酸中毒（PH<7.1）,,（6） 藥物過(guò)量： CRRT對(duì)藥物的清除效率與下列因素有關(guān), ① 藥物的血漿濃度；② 藥物的親水性；③ 藥物的蛋白結(jié)合率。 　 （7）高熱： 重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫

14、方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CRRT治療。,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應(yīng)癥,,3,,CBP的優(yōu)勢(shì)與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內(nèi)容,,6,CBP的護(hù)理管理,,,優(yōu)勢(shì),CBP的優(yōu)勢(shì),,,ICU中復(fù)雜性ARF患者常常有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，CBP能緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水份，大量研究證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)能保持穩(wěn)定，具有良好的耐受性。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者也不能耐受

15、IHD，更適合CBP治療。,,1 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,,,CBP可隨時(shí)清除過(guò)多的液體，精確調(diào)控容量負(fù)荷，保持液體平衡，不會(huì)加重ICU中復(fù)雜性ARF患者原有的危險(xiǎn)因素。,,2、精確液體平衡,,,CBP基本的理論是保持更加符合生理狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療過(guò)程中，CBP清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于IHD，如果CBP置換液量增至2L/h，則IHD必須7次/周，6-8h/次，才能達(dá)到相同的尿毒癥毒素清除率。,,3 溶質(zhì)清除率高,,,I

16、CU中復(fù)雜ARF患者需要由糖和脂肪提供熱量，CBP不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)能控制代謝產(chǎn)物、水及代謝性酸中毒，這些為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保證。,,4 充分營(yíng)養(yǎng)、藥物支持,,,近年來(lái)研究證實(shí)CBP可清除炎癥介質(zhì)。這給治療ICU中ARF合并MODS帶來(lái)了新的理念，其主要機(jī)制是對(duì)流與吸附清除炎癥介質(zhì)，同時(shí)能調(diào)整機(jī)體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)。,,5  清除炎癥介質(zhì),,,IHD過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓，導(dǎo)致腎臟灌注壓下降，促進(jìn)腎小

17、管上皮細(xì)胞壞死，或者阻礙原有壞死腎小管細(xì)胞修復(fù)，透析膜生物相容性差也影響腎功能恢復(fù)，而CBP提供血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及合成的高通量透析膜，從而更有利于腎功能恢復(fù)。,,6  腎功能恢復(fù),CBP 的 缺 點(diǎn),CBP治療會(huì)給機(jī)體的代謝帶來(lái)一些負(fù)面影響，應(yīng)用前要對(duì)這些問(wèn)題有足夠的認(rèn)識(shí)。 1． 熱量的丟失：2． 糖平衡：3． 氨基酸的丟失：4． 多肽與短鏈蛋白質(zhì)的丟失5． 電解質(zhì)紊亂6． 微量營(yíng)養(yǎng)素,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1

18、,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應(yīng)癥,,3,,CBP的優(yōu)勢(shì)與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內(nèi)容,,6,CBP的護(hù)理管理,,病例1： 患者，耿元強(qiáng)，男，39歲，外傷后無(wú)尿14天入院。 患者因交通事故致全身多處外傷，雙下肢擠壓傷，曾在外院治療11天，24小時(shí)尿量約50ml，入院診斷：急性腎功能衰竭、擠壓綜合征、多處軟組織傷、胸腔積液入院后行持續(xù)床旁血濾（CVVH）共8次，每小時(shí)置換液量4000m

19、l,尿量由50ml逐漸增多至1400ml,各項(xiàng)檢查指標(biāo)趨于正常，好轉(zhuǎn)出院。,病例2： 患者，陳桂玲，女，31歲，產(chǎn)后無(wú)尿5天入院。 查體：全身重度水腫，雙肺可聞及散在干濕啰音，檢驗(yàn)：血紅蛋白73g/L，白細(xì)胞15.58*109/L,尿素21.0mmol/L,肌酐451umol/L,入院診斷：急性腎功能衰竭、遲發(fā)型羊水栓塞、DIC、子宮切除術(shù)后 入院后立即行床旁血濾治療（CVVH），共治療5次，尿量增加，感染得到控

20、制，各項(xiàng)檢查指標(biāo)趨于正常，好轉(zhuǎn)出院。,,,CBP的概念及發(fā)展史,,1,,CBP的基本原理,,2,,CBP的適應(yīng)癥,,3,,CBP的優(yōu)勢(shì)與不足,,4,,臨床療效（病例),,5,主要內(nèi)容,,6,CBP的護(hù)理管理,CBP的護(hù)理管理模式,三種模式透析護(hù)士承擔(dān)全部CBP的護(hù)理工作透析護(hù)士和ICU護(hù)士共同承擔(dān)CBP的護(hù)理工作ICU護(hù)士承擔(dān)全部CBP的護(hù)理工作,ＣBP的質(zhì)量管理,,,,,,專(zhuān)科護(hù)士,物,液體,病人,CBP的質(zhì)量管理,CBP專(zhuān)業(yè)梯

21、隊(duì)的形成與培訓(xùn),初級(jí)CBP患者管理者,,,,,熟練操作護(hù)士,CBP專(zhuān)科護(hù)士,護(hù)士,置換液,無(wú)商品化固定置換液，說(shuō)明置換液成分需因人而異置換液電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分堿基常用乳酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽根據(jù)病情可以調(diào)節(jié)電解質(zhì)及堿基成分,液體,置換液配方,NS3000ml Na 143mmol/L5%GS 1000ml Cl 116mmol/L10%葡萄糖酸鈣4

22、0ml Ca 2.07mmol/L25%硫酸鎂 3.2ml Mg　 1.56 mmol/L5%NaHCO3　250ml　 HCO3- 39.4mmol/l　視情加入KCL GS　 5.9g/L,液體配置中的注意點(diǎn),嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行,嚴(yán)格查對(duì)嚴(yán)格無(wú)菌操作嚴(yán)格識(shí)別各種液體,標(biāo)簽清晰,液體管理的并發(fā)癥,a 液體平衡問(wèn)題導(dǎo)致低容量或容量負(fù)荷過(guò)多

23、b 液體配制或使用錯(cuò)誤導(dǎo)致電解質(zhì)、酸堿失衡c 由于配制或使用過(guò)程中液體污染導(dǎo)致細(xì)菌感染d 使用未經(jīng)加熱的置換液或透析液可能導(dǎo)致患者體溫過(guò)低或出現(xiàn)寒戰(zhàn),生命體征的監(jiān)護(hù),注意CVP、BP、HR等評(píng)估體內(nèi)液體容量及分布情況注意體外循環(huán)開(kāi)始與結(jié)束時(shí)的生命體征變化并記錄隨著濾出液的增加，關(guān)注循環(huán)改善情況及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的劑量注意末梢循環(huán)、皮膚溫度及體溫的變化,病人的管理,確保血流通暢,置入合適的血管通路避免患者體位多變，如屈膝、

24、屈髖 扭頸、牽拉管子造成導(dǎo)管折疊、貼壁甚至脫落躁動(dòng)病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜,病人的管理,出血的預(yù)防和監(jiān)測(cè),體外循環(huán)中抗凝劑的應(yīng)用使出血危險(xiǎn)明顯增加。因此，加強(qiáng)患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法,病人的管理,血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè),血生化、 血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，對(duì)于病情穩(wěn)定的病人在開(kāi)始4h內(nèi)必須檢測(cè)

25、一次，如無(wú)異常可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，病情不穩(wěn)定的縮短時(shí)間，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整置換液。由于置換液的輸入，超濾液的不斷濾出，所以在留取標(biāo)本時(shí)應(yīng)關(guān)閉置換液、超濾液泵3-5分鐘在按要求從采樣口采集，避免打開(kāi)管路留取標(biāo)本。,病人的管理,預(yù)防感染----嚴(yán)格無(wú)菌操作,血液的體外循環(huán)本身可成為細(xì)菌的感染源，管路、濾器的連接、測(cè)壓管與壓力傳感器的連接以及取樣口是細(xì)菌侵入的部位，置換液的更換，留置雙腔導(dǎo)管等感染源的存在。嚴(yán)格的無(wú)菌操作是預(yù)防感染的重要措施。,病人的