crrtsop連續(xù)性血液凈化療法

1、CRRT標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (SOP),梅長(zhǎng)林,CRRT標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）,一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療24h所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見(jiàn)

2、危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要,主要技術(shù),緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuous veno

3、venous hemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路

4、抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,適應(yīng)證,腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等,適應(yīng)證,非腎性疾病 MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥

5、胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱,禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用 無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,治療前患者評(píng)估,

6、由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科或ICU醫(yī)師選擇合適的治療對(duì)象確定治療方案——保證CRRT的有效性及安全性,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,治療時(shí)機(jī),單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿

7、量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí),治療時(shí)機(jī),膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,,治療模式,治療模式,

8、SCUF,CVVH,治療模式,CVVHD,CVVHDF,治療模式,治療模式選擇,SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì),透析劑量,推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位,ml/(kg·h),不同CVVH劑量對(duì)AKI患者預(yù)后的影響,Ronco C. Lancet, 2000,C

9、RRT治療劑量,CRRT治療劑量,治療劑量,CVVH后置換模式超濾率至少達(dá)到35～45 ml/(h·kg) 才能獲得理想的療效尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS等以清除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,血管通路,臨時(shí)導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管

10、首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作提倡在B超引導(dǎo)下置管, 可提高成功率和安全性帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管若預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,抗凝,治療前：評(píng)估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測(cè)，處理并發(fā)癥,抗凝方案：普通肝素,前稀釋首

11、劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少,抗凝方案：低分子肝素,首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30min IV追加劑量30～40IU/kg，每4～6h IV治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量,抗

12、凝方案：局部枸櫞酸抗凝,濾器前：4% 枸櫞酸鈉180ml/h 持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液（10% 氯化鈣80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L,也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣輸入速度,抗凝方案：阿加曲班,濾器前：1～2

13、μg/(kg·min) 持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據(jù)凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量,抗凝方案：無(wú)抗凝劑,治療前40mg/L肝素鹽水預(yù)沖保留灌注20minNS 500ml沖洗治療中每30～60min， NS 100～200ml 沖洗管路和濾器,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)

14、癥及處理,血濾器選擇,通常采用高通透性生物相容性透析器根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇推薦高通量膜需要進(jìn)行大量液體清除推薦低通量膜需要進(jìn)行以彌散為主的清除,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,置換液,電解質(zhì)：原則上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴

15、乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時(shí)，要配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液糖濃度通常為100～200 mg/dl無(wú)糖置換液可引起低血糖反應(yīng)，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反應(yīng)應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無(wú)菌置換液高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液,碳酸氫鹽置換液成分及濃度,前稀釋與后稀釋模式,CVVH和C

16、VVHDF模式前稀釋法置換液從濾器前動(dòng)脈管路輸入優(yōu)點(diǎn)：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋?zhuān)宄式档瓦m用于每日清除液體超過(guò)25L或基礎(chǔ)血粘度相對(duì)較高（Hct>35％）后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，清除效率高缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方

17、血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理,操作程序,以Gambro Prismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例,治療前準(zhǔn)備治療開(kāi)始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束,治療前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無(wú)菌紗布及棉簽等物品操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝、洗手檢查并連接電源，打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān),選擇治療方式,根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，選擇治療方式,安裝血濾器及管路,根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐

18、步安裝CRRT血濾器及管路,連接液體,安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開(kāi)各管路夾,預(yù)沖及自檢,進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢,設(shè)置流速,設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù),操作程序,治療前準(zhǔn)備治療開(kāi)始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束,治療開(kāi)始,患者留置導(dǎo)管靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素將管路與導(dǎo)管連接，打開(kāi)夾子進(jìn)行治療,治療狀態(tài),逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于監(jiān)測(cè)狀

19、態(tài),操作程序,治療前準(zhǔn)備治療開(kāi)始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束,治療中監(jiān)護(hù)(1),檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開(kāi)，回路各開(kāi)口關(guān)/開(kāi)到位機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開(kāi)始顯示治療量,治療中監(jiān)護(hù)(2),核對(duì)治療參數(shù)是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑專(zhuān)人床旁監(jiān)測(cè)，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致,治療中監(jiān)護(hù)(3),根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器,治療中監(jiān)護(hù)(

20、4),發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示操作如報(bào)警無(wú)法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動(dòng)回血，并速請(qǐng)維修人員到場(chǎng)處理,操作程序,治療前準(zhǔn)備治療開(kāi)始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束,治療結(jié)束,按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血回血完畢，人機(jī)分離卸下透析器、管路及各液體袋關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，保管待用,CRRT SOP,定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥