血液凈化療法中的細(xì)菌致熱原反應(yīng)

1、應(yīng)相關(guān)的系列問(wèn)也引起了人們的濃厚興趣。1致熱原反應(yīng)的定義透析前體溫正常的病人在透析過(guò)程中體溫超過(guò)37.8，無(wú)論伴或不伴有發(fā)冷寒戰(zhàn)肌痛惡心嘔吐低血壓等癥狀，均稱(chēng)為致熱原,性反應(yīng)。發(fā)生致熱原反應(yīng)的病人不應(yīng)出現(xiàn)菌血癥。該反應(yīng)出現(xiàn)于接觸致熱原后90分鐘內(nèi)和內(nèi)毒素進(jìn)人體內(nèi)達(dá)88體重時(shí)。經(jīng)常出現(xiàn)的致熱原反應(yīng)，不僅影響透析病人對(duì)透析的順應(yīng)性和透析,效果，還和透析病人發(fā)生低蛋白血癥惡液質(zhì)等并發(fā)癥密切相關(guān)，從而增加病人的住院率和病死率。2引起致熱原反應(yīng)的

2、細(xì)菌毒素革蘭陰性細(xì)菌和革蘭陽(yáng)性細(xì)菌釋放的內(nèi)外毒素都可引起致熱原,反應(yīng)，毒素的分子量在200100000之間，基本上可分為兩類(lèi)。類(lèi)為革蘭陰性細(xì)菌胞壁的成分，包括脂質(zhì)多糖體5脂質(zhì)人糖化多肽和多肽膜組分0，地5有外膜蛋白1等2.另類(lèi)為活,體菌分泌的細(xì)胞外毒素，包括蛋白質(zhì)及其降解產(chǎn)物。其中以脂質(zhì)人產(chǎn)生的致熱原性最強(qiáng)。完整析膜都能阻擋這些大分子物質(zhì)的通過(guò)。但多肽膜組分的分子量為4001000，脂質(zhì)的分子量,為20004000，這些具有強(qiáng)致熱原作用

3、的細(xì)菌毒素都是低分子物質(zhì)，即使象銅仿膜這樣低流量胞壁成分外，還有研究證實(shí)透析液中常細(xì)菌假單胞菌可分泌致熱原性肽類(lèi)物質(zhì)，其分子量,在2005000之間。因此這樣組大小不同的細(xì)菌毒素可通過(guò)不同的機(jī)制，經(jīng)過(guò)透析膜進(jìn)入透析患者體內(nèi)。3致熱原物質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制及影響因素同其它物質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)樣，細(xì)菌毒素透,過(guò)透析膜也通過(guò)兩種形式擴(kuò)散和對(duì)流。前者主要是小分子物質(zhì)，后者主要是中分子物質(zhì)。透析液細(xì)菌含量透析膜的種類(lèi)透析器的復(fù)用以及使用不同的消毒液都會(huì)對(duì)細(xì)

4、菌毒素的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)產(chǎn)生影,響。3.1透析液細(xì)菌含量透析液細(xì)菌含量超過(guò)指定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致透析液細(xì)菌毒素含量增加，可通過(guò)擴(kuò)散作用和對(duì)流作用增加細(xì)菌毒素的通透，這是導(dǎo)致病人產(chǎn)生致熱原反應(yīng)的主要原因。因此,，美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)委員會(huì)對(duì)透析用水的標(biāo)準(zhǔn)做了嚴(yán)格規(guī)定，并在世界范圍內(nèi)被廣泛采用。即透析用水大腸桿菌含量2000印透析液大腸桿菌含量20000，內(nèi)毒素含量?jī)烧呔?，1！,。有些透析中心為了進(jìn)步減少透析液細(xì)菌及毒素的含量，將碳酸氫鹽透析液通過(guò)高流量透析

5、器濾過(guò)細(xì)菌和毒素后再使用，可使致熱原反應(yīng)的發(fā)生率從，7下降到，33.很多血液凈化單位透,析用水和透析液不能達(dá)到上述要求。等人對(duì)美國(guó)中西部各州51個(gè)透析單位的透析用水和透析液檢，結(jié)果明，內(nèi)毒素濃度平均達(dá)541.肘如等人還對(duì)透析機(jī)內(nèi)各種管路上粘附的膠樣物質(zhì)進(jìn),行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)透析機(jī)內(nèi)進(jìn)純水管路碳酸氫鈉進(jìn)液管路及透析液流通管路內(nèi)的膠樣物質(zhì)均有細(xì)菌生長(zhǎng)，計(jì)數(shù)為3，6，2，內(nèi)毒素計(jì)量為1口，2；但同時(shí)對(duì)透析液進(jìn)行檢測(cè)的結(jié)果顯，無(wú)論,是細(xì)菌培養(yǎng)還是內(nèi)

6、毒素檢測(cè)均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。說(shuō)明即使透析液檢測(cè)達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)，這些膠樣物質(zhì)也可成為透析液污染源，必要時(shí)需中和和清除這些膠樣物質(zhì)5.3.2使用高流量透析器及高效,透析器在有反超濾作用存在的情況下，可通過(guò)對(duì)流作用增加毒素，透析液內(nèi)分子量在2以下的物質(zhì)均可通過(guò)對(duì)流原理反流入血液側(cè)6.等人對(duì)比了有反超存在與無(wú)反超存在前組患者血中6水,平明顯于后組3.3.3透析器復(fù)用美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心公布的調(diào)，結(jié)果顯透析器次性使用致熱原反應(yīng)的發(fā)生率為7，透析器反復(fù)使

7、用致熱原反應(yīng)的發(fā)生率為20.主要原因如下3.3,.1感染細(xì)菌或毒素殘留消毒劑濃度達(dá)不到指定要求。03，1等人對(duì)透析單位的透析用水調(diào)，結(jié)果明50以上的水樣有龜分支桿菌生長(zhǎng)。福爾馬林濃度達(dá)到4時(shí)才能有效的將其殺滅。美國(guó),某透析單位年內(nèi)有27例病人發(fā)生龜分支桿菌敗血癥，14例死，與福爾馬林濃度不足有明顯關(guān)連2.3.3.2復(fù)用水質(zhì)達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)很多單位采用反滲裝置處理過(guò)的水清洗復(fù)用透析器,，致熱原反應(yīng)大大減少。3.3.3復(fù)用過(guò)程采用人工或自動(dòng)方

8、法也會(huì)影響到致熱原的反應(yīng)的發(fā)生率。人工方法處理透析器細(xì)菌可通過(guò)操作人員帶菌器沒(méi)有被消毒液完全充滿(mǎn)等原因等也對(duì)此,有定影響。采用自動(dòng)復(fù)用機(jī)后進(jìn)行類(lèi)似操作，使復(fù)用的過(guò)程透析器的檢測(cè)透析器的標(biāo)記標(biāo)準(zhǔn)化，有助于確保復(fù)用透析器的質(zhì)量，可明顯減少致熱原反應(yīng)發(fā)生率。3.3.4使用不同的消毒劑,也會(huì)對(duì)透析膜的通透性產(chǎn)生影響。例如以次氯酸鈉為清潔劑，福爾馬林為消毒劑的透析器復(fù)用方法在國(guó)內(nèi)最為常，美國(guó)也有40以上的單位使用該種消毒方法。有研究明以聚砜膜為原

9、材料制,作的流量透析器應(yīng)用這種方法消毒以備復(fù)用，細(xì)菌毒素的逆轉(zhuǎn)運(yùn)作用增強(qiáng)13.應(yīng)用熱消毒方法對(duì)透析器進(jìn)行消毒，不增強(qiáng)細(xì)菌毒素的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)作用，對(duì)尿毒癥毒素的清除率也減低，值得提,倡14.4致熱原物質(zhì)的檢測(cè)4.1阿未巴溶解發(fā)光法以法是檢測(cè)5和脂質(zhì)的敏感方法，在沒(méi)有蛋白存在的溶液里，可檢測(cè)出1以下的內(nèi)毒素含量，但法不能檢測(cè)出其它致熱原，如細(xì)菌外毒,素和多肽膜組分。原理為應(yīng)用帶有陽(yáng)電荷的多粘菌素8，使之完全吸附污染透析液中的脂質(zhì)人，但血液側(cè)成分

10、仍可刺激外周血單核細(xì)胞8產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，使病人發(fā)生致熱原反應(yīng)5.另外,，應(yīng)用法檢測(cè)內(nèi)毒素，血中帶電荷的蛋白成分可能影響檢測(cè)結(jié)果，出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。4.2細(xì)胞因子檢測(cè)方法細(xì)菌引起的致熱原反應(yīng)主要是通過(guò)，產(chǎn)生的細(xì)胞因子如1618胃所介導(dǎo)，因此,檢測(cè)這些細(xì)胞因子不僅可以全面代細(xì)菌產(chǎn)生的各種致熱原物質(zhì)，而且也最具備生物學(xué)意義161.同時(shí)細(xì)胞因子檢測(cè)方法較阿巴溶解發(fā)光法更加敏感，即使是在前種方法難以檢出致熱原的情,況下，也可檢測(cè)致熱原刺激，研產(chǎn)生

11、的大量細(xì)胞因子，所以是目前最常用的方法。通常的測(cè)定程序?yàn)榕囵B(yǎng)透析液常污染細(xì)菌，離心滅菌后將上清液作為致熱原混入透析液內(nèi)，與血液側(cè)成分通,過(guò)透析器充分循環(huán)交換后，采集血液側(cè)樣本，與，0共同孵育24小時(shí)，檢測(cè)細(xì)胞因子含量。些因素會(huì)影響到該方法的敏感性。首先是細(xì)胞因子的選擇，白介素白介素受體腫瘤壞死因子等都,可作為致熱原物質(zhì)的間接檢測(cè)指標(biāo)，6和8是目前認(rèn)為較準(zhǔn)確的指標(biāo)。因?yàn)?6是主要的炎性細(xì)胞因子，對(duì)剌激肝細(xì)胞合成急性相反應(yīng)蛋白有重要作用，還

12、可刺激8細(xì)胞分泌免疫球蛋白，刺,激1細(xì)胞的增生。還有報(bào)道認(rèn)為人體血液與透析膜和透析液接觸后，即可產(chǎn)生01和胃，但卻不引起16增高17.細(xì)胞因子的選擇還與細(xì)菌種類(lèi)有關(guān)，例如1受體拮抗因子是檢測(cè)與綠膿肝,菌相關(guān)性致熱原物質(zhì)的敏感指標(biāo)1819.其次是血液側(cè)成分的選擇，生理鹽水血漿全血均有被選擇用來(lái)做試驗(yàn)的報(bào)道，但鹽水中不含有脂質(zhì)多糖體結(jié)合蛋白18，這種蛋白的分芋量為60,000，由肝臟合成，可特異性的與肥結(jié)合，LPSLBP復(fù)合物與PBMC上的

13、CD14受體結(jié)合，刺激PBMC增加細(xì)胞因子的產(chǎn)生，因此用鹽水可能低估了實(shí)際細(xì)胞因子的產(chǎn)生數(shù)量。,血漿中不含細(xì)菌增透蛋白8這種蛋白的分子量為55，000，由中性粒細(xì)胞產(chǎn)生，與肥結(jié)合后可中和03的作用，減少細(xì)胞子的產(chǎn)生，且81與內(nèi)毒素的結(jié)合力是，的10倍以上，基本上,儲(chǔ)存在粒細(xì)胞內(nèi)，因此用血漿可能估了實(shí)際細(xì)胞因子的產(chǎn)生數(shù)量2，1.全血最符合人體的實(shí)際情況，是血液側(cè)樣本最理想的選擇。4.3中性粒細(xì)胞活性測(cè)定細(xì)菌毒素不僅刺激PBMC產(chǎn),生細(xì)胞因