連續(xù)性血液凈化及其護(hù)理

1、連續(xù)性血液凈化及其護(hù)理Continuous Blood Purification And Nursing,,目錄,了解有關(guān)連續(xù)性血液凈化的一些基本理論知識(shí)對(duì)于做連續(xù)性血液凈化的病人，我們?cè)谧o(hù)理上要注意哪些問(wèn)題,概述,1977年Kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（CAVH）技術(shù) 將連續(xù)性血液濾過(guò)引入了血液透析領(lǐng)域。1979年Bishoff提出連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)，并逐漸取代CAVH。 連續(xù)性腎臟替代治療（

2、CRRT）：具有超濾脫水功能，在急性腎衰的救治中得到推廣應(yīng)用，衍生出一系列CRRT技術(shù)，提高ARF的療效。后擴(kuò)展至各種常見(jiàn)危重病的急救，其治療適應(yīng)范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟病的領(lǐng)域，成為危重病救治中重要的治療方法，CRRT這一名詞似乎不能完全概括此項(xiàng)技術(shù)的實(shí)際價(jià)值.,概述,2000年將CRRT改為CBP（Continous Blood Purification)更強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”和“凈化”的重要。與機(jī)械通氣、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)等是臨床醫(yī)學(xué)

3、重要的進(jìn)展之一。 它是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱，比間斷的血液透析更接近腎臟的作用，從而更符合生理狀態(tài)。,目前而言，在認(rèn)識(shí)CBP時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下三點(diǎn),CBP的應(yīng)用指征顯然不局限于腎臟疾病，研究的思維也不應(yīng)被框在腎臟的生理功能范圍之內(nèi)CBP的作用機(jī)制不僅僅是清除，另一個(gè)重要環(huán)節(jié)是能調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)CBP的治療必須強(qiáng)調(diào)“連續(xù)性”,在ICU發(fā)展,CBP的優(yōu)勢(shì),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定　溶質(zhì)清除率高　提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持

4、及藥物治療　清除炎性介質(zhì),CBP的缺點(diǎn),長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗凝劑可增加出血和血小板減少的發(fā)生；若操作過(guò)程無(wú)菌觀念不強(qiáng)可增加感染機(jī)會(huì)；連接不緊易發(fā)生氣栓，也可發(fā)生穿刺部位出血，血栓形成或體外循環(huán)凝血。,連續(xù)性與間歇性血液凈化治療區(qū)別,IHD 需要水處理系統(tǒng),無(wú)法在床邊治療；IHD為間斷治療，病人血容量和溶質(zhì)濃度波動(dòng)較大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大,不利于危重病患者出現(xiàn) ARF的治療；IHD 使用的透析器膜相容性差I(lǐng)HD 不能有效

5、模擬腎臟功能，特別是重吸收功能，清除毒素以中小分子為主；,連續(xù)性與間歇性血液凈化治療區(qū)別,CBP是緩慢連續(xù)排除水分和溶質(zhì)，更符合人體生理狀態(tài)；能較好維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血容量波動(dòng)小，更好維持液體平衡；溶質(zhì)清除率高；有利于營(yíng)養(yǎng)支持；能清除細(xì)胞因子及炎癥因子；改善危重病癥及 ARF 患者的愈后。,CBP溶質(zhì)清除機(jī)制,彌散：任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動(dòng)，這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散。對(duì)流：在跨膜壓

6、作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流。吸附： 指溶質(zhì)吸附至濾器膜的表面。與溶質(zhì)和膜的親和力及膜的吸附面積有關(guān)。,CBP治療時(shí)各種溶質(zhì)的清除機(jī)制,各種血液凈化技術(shù)清除物質(zhì)的范圍,,中分子,大分子,小分子,血脂,蛋白 免疫球蛋白（IgG/M/A ） 免疫復(fù)合物 白蛋白,內(nèi)毒素 細(xì)胞因子

7、 炎癥介質(zhì)化學(xué)中毒膽紅素VitBunCr糖電解質(zhì)水分,,,,,,,血透,,,血濾,,,灌流,,,血漿置換,適應(yīng)癥,腎臟疾病,急慢性腎衰少尿患者而又要大量補(bǔ)液時(shí)(全靜脈營(yíng)養(yǎng)、各種藥物治療）慢性液體潴留（腎性水腫、腹水）酸堿及電解質(zhì)紊亂（代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、　低鈉血癥、高鈉血癥、高鉀血癥）,非腎臟疾病,SIRSMODSARDS擠壓綜合癥乳酸酸中毒SAP心肺旁路

8、慢性心衰肝性腦病藥物或毒物中毒,CBP的方式,CVVH 連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)CVVHD 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)SCUF 緩慢連續(xù)性超濾CHFD　　連續(xù)性高通量透析HVHF　　高容量血液濾過(guò)HP 血液灌流PE 血漿置換,治療前景,CBP作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，它是近20年來(lái)血液凈化領(lǐng)域最新成就之一；　其應(yīng)用范圍已從腎臟疾

9、病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應(yīng)用前景； 但是由于CBP機(jī)器復(fù)雜，價(jià)格昂貴，限制了它在臨床的推廣應(yīng)用。今后仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CBP對(duì)疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響。,CBP的護(hù)理,管道護(hù)理（一）： 靜脈導(dǎo)管護(hù)理,嚴(yán)格無(wú)菌操作下配合醫(yī)生置管， 治療結(jié)束后用肝素液封管，防止導(dǎo)管堵塞?！∶刻鞊Q藥，防止感染。 煩躁患者給予適

10、當(dāng)約束或使用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管意外脫出。,管道護(hù)理（二）：保持管路通暢,治療前抽取回血，只有抽、推通暢才上機(jī)防止管路受壓、扭曲、打折遵醫(yī)囑給予定時(shí)鹽水沖洗管道，并觀察濾器和靜脈有無(wú)凝血 給予患者合適的體位. 給予適當(dāng)?shù)难魉?150—250ml/min，過(guò)低容易引起凝血。,抗凝使用的護(hù)理,準(zhǔn)確給予肝素的用量（預(yù)沖、首劑量、維持量），從前　稀釋入路。　　監(jiān)測(cè)凝血象　體內(nèi)APTT保持在35－45秒較安全，濾器后　APTT延長(zhǎng)至1

11、00－140秒才能達(dá)到有效抗凝?！∮^察病人全身皮膚、口腔有無(wú)出血點(diǎn)，大便的顏色和呼　吸機(jī)病人的氣道分泌物的性質(zhì)。　沖洗時(shí)觀察濾器的顏色，正常治療時(shí)濾器顏色應(yīng)是均勻　淡紅色，若出現(xiàn)濾器顏色變青或黑色條紋則提示濾器有　凝血。,液體的管理,置換液的配置 嚴(yán)格校對(duì)醫(yī)囑，嚴(yán)格無(wú)菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用液體平衡管理　　CBP中需使用大量液體，液體的管理中隱藏著“極大的潛在危險(xiǎn)”．有報(bào)道：ICU行CBP治療的患者中21%的病人是因?yàn)槿萘砍?fù)荷，因此液

12、體平衡的管理是至關(guān)重要的。,液體平衡管理,一、機(jī)器設(shè)備　二、液體平衡目標(biāo)的制定 液體平衡目標(biāo)指單位時(shí)間內(nèi)要求實(shí)現(xiàn)的液體平衡計(jì)劃，通常為出超，但也有少數(shù)情況下要求出入平衡，即“0”平衡；還有部分容量不足患者可能要求入超（大面積燒傷患者） 因此說(shuō)，液體平衡目標(biāo)的確定是保證正確的液體管理實(shí)現(xiàn)的軟件。,液體平衡管理,三、液體平衡方法　第一步：準(zhǔn)確評(píng)估單位時(shí)間內(nèi)患者液體的出入量?！〉诙剑撼瑸V率設(shè)置：　要求凈出超量/h＋碳酸氫鈉

13、量/h+　　　　　　　　　　　沖水量/h+外周靜脈入量/h+口入量　　　　　　　　　　　/h-尿量/h-引流量/h　第三步：計(jì)算　CBP出超=機(jī)顯出超量-沖水量-碳酸氫鈉量　　　　　　　　實(shí)際出超=CBP出超+外周總出量-外周總?cè)肓?液體平衡的管理水平,一級(jí)水平：最基本的液體管理水平。預(yù)計(jì)８－２４小時(shí)間內(nèi)液體平衡的出超量，計(jì)算超濾率。適用治療計(jì)劃變化小，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者．　二級(jí)水平：較高級(jí)的液體管理水平。以完成每小時(shí)的液體

14、平衡，從而實(shí)現(xiàn)24小時(shí)的液體平衡。適用治療計(jì)劃變化大，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，不能耐受容量波動(dòng)的患者．　三級(jí)水平：理想的液體管理水平。擴(kuò)展了二級(jí)的概念，調(diào)節(jié)每小時(shí)液體凈平衡，達(dá)到要求的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈契壓(PAWP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。應(yīng)需有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，臨床應(yīng)用少，多采用一二級(jí)體液管理．,嚴(yán)格觀察生命體征等病情變化,體溫的監(jiān)測(cè) 病人覺(jué)得怕冷、寒戰(zhàn)、體溫下降，這與超濾時(shí)大量置換液交換致體溫下降，

15、另一方面血液引處體外，外界溫度低于機(jī)體溫度有關(guān)。給予保暖，提高室溫，使用輸液加溫器BM25儀器有加熱盤(pán)，可把溫度設(shè)置高于體溫，使體溫恢復(fù)正常。血壓的監(jiān)測(cè) 在CBP治療一開(kāi)始時(shí)即出現(xiàn)血壓下降，這主要是由于血液被引處體外，體內(nèi)血容量減少引起，給予從外周加快補(bǔ)液使血壓穩(wěn)定，另有例病人行CVVH或CVVHDF治療3—5小時(shí)后出現(xiàn)血壓下降，給予降低超濾率。鑒于這種情況，5—10分鐘觀察血壓情況，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及時(shí)準(zhǔn)確了解病人循環(huán)情況

16、。,心理護(hù)理,清醒病人病情危重，加上大量血液被引出體外，又住在無(wú)陪護(hù)的ICU病房，感到很緊張和恐懼，認(rèn)為自己的病是無(wú)法救治，因而失去信心，不配合治療護(hù)理。因此護(hù)理中對(duì)清醒患者進(jìn)行耐心的解釋，告之CBP治療的目的和需要配合的事項(xiàng)。同時(shí)舉同樣的疾病行此項(xiàng)治療治愈的例子，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和消除恐懼情緒。由于疼痛、隔離、各種機(jī)器的噪音、體外的血液等應(yīng)激源,加強(qiáng)基礎(chǔ)和生活護(hù)理,生活全部不能自理，加之ICU病房無(wú)陪護(hù)，病人的一切護(hù)理由護(hù)