血液透析合并腦血管意外

1、發(fā)病率,維持性血液透析治療的人群中約50%的死亡患者是由心血管事件所致，腦血管事件導致的死亡僅次于心血管事件和感染，居死亡原因的第3位。2004年美國每1 000例行維持性血液透析治療的人群中因腦血管事件死亡的人數約為13例。,2006年美國腎臟病資料登錄系統(tǒng)(USRDS),發(fā)病率,美國進行終末期腎臟病治療的人群中約18.4% 的患者有腦血管意外史(包括腦卒中、一過性腦缺血發(fā)作及頸動脈內膜剝離術后)，腦血管意外可使死亡風險升21%。

2、與普通人群相比，行維持性血液透析治療的人群的缺血性及出血性 腦卒中的風險均增加4～10倍。,Seliger等,USRDS數據庫和美國醫(yī)院出院調查的數據,高危因素,高血壓：尤其脈壓差大、收縮壓高凝血功能差：透析過程抗凝、血小板低及功能下降血脂代謝紊亂：低密度脂蛋白升高血管硬化及鈣化腦血管畸形腦梗死后出血動脈瘤腦腫瘤出血淀粉樣變血液透析不充分：水鈉儲留及大中分子毒素蓄積干體重設置不合理貧血高齡吸毒原發(fā)?。憾嗄夷I、

3、糖尿病透析方式：高滲透析,維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究,梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.15(13) :2029～2034.,共24例,37.5%,33.3%,12.5%,12.5%,4.2%,陜西省中醫(yī)醫(yī)院血透室HD并發(fā)腦出血患者,因腦出血死亡占所有死亡患者的45.5%～54.5%！,我院維持性血液透析患者的半年死亡率13%！,陜西省中醫(yī)醫(yī)院血透室HD并發(fā)腦出血患者,81

4、.8%,9%,9%,董德奎血壓情況,,,董德奎血色素及血小板變化,董德奎肌酐、尿素氮、CO2CP變化,維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的死亡率,梁輝,付可,胡美倫.維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志.15(13) :2029～2034.,維持性血液透析患者腦血管意外的危險因素及轉歸,研究對象：1997～2006年于復旦大學附屬中山醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析3個月以上，根據臨床癥狀和腦部CT或磁共振成像檢查確

5、診為腦血管意外而住院治療的患者共25例(腦血管意外組)，其中腦梗死12例(腦梗死亞組)，腦出血13例(腦實質出血1O例，蛛網膜下隙出血3例，腦出血亞組)。研究方法分別記錄兩組患者的一般情況，包括年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、開始透析的年齡、有無高血壓史及透析前、后的血壓控制情況及實驗室檢查情況。,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn),多數在透析中或透析間歇期（透析后24小時）發(fā)病，以突然出現(xiàn)頭暈頭痛、反應力下降、惡心、嘔吐，伴肢體運動、

6、感覺和語言障礙為主要表現(xiàn)。嚴重者血壓升高，伴頭痛、嘔吐、煩躁不安、雙側瞳孔不等大。,頭顱CT,,頭顱CT,診斷,臨床提示診斷：嘔吐、早期意識水平下降和血壓突然升高，伴或不伴有突發(fā)性局灶性神經功能缺損常提示腦出血。腦CT檢查：是診斷腦出血的首要檢查和確診手段(I級證據，A級推薦) 。多田氏公式：出血量(m1) =0．5×最大面積長軸(cm) ×面積短軸(cm) ×層面數。對于病因不明準備手術的腦出血患

7、者，特別是臨床病情相對穩(wěn)定，血壓正常的年輕患者，需做腦血管造影檢查。老年高血壓患者，出血多位于基底核、丘腦、小腦、腦干，腦CT未提示動脈瘤、血管畸形等結構性損傷者不需血管造影。大部分深部腦出血的老年患者病死率較高，不適宜血管造影檢查(V級證據，C級推薦)。,中國腦出血診療指南2004,處理,正在血透的患者，立即停止血透，采用魚精蛋白進行對抗。保持呼吸道通暢降血壓降顱壓、脫水止血降低頭部溫度控制感染預防抽搐發(fā)作維持水電解

8、質及酸堿平衡預防和治療應激性潰瘍短時、高頻無肝素透析無肝素CRRT腹膜透析,決定患者預后的危險因素,出血的部位和出血量，如腦干出血、深部腦出血和大量出血預后不好；意識障礙程度；出血后的繼發(fā)性腦改變(如出血引起的腦室擴大、繼發(fā)性腦積水)；基礎健康狀態(tài)，如心、腎、肝、肺等重要器官功能、有無糖尿?。挥袩o褥瘡、肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥及繼發(fā)性顱內感染；有無活動性腦出血；腦水腫的程度和影響范圍；有無水電解質紊亂。,預防,積極

9、控制高血壓；個體化抗凝： 血小板低：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝 有出血傾向：低分子肝素抗凝或枸櫞酸抗凝調節(jié)血脂代謝：合理應用他汀類藥物調節(jié)鈣磷代謝：預防轉移性鈣化充分透析：KT/V=1.2，加強中大分子的清除積極糾正貧血：合理應用鐵劑及EPO按時檢查：三月一大查（血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、CRP、PTH、血脂、鐵三項）、一月一小查（血常規(guī)、電解質、腎功能、CRP），每半年查心胸比、心臟B超。